心臟直視手術(shù)中不同血漿代用品對肝腎功能的影響

心臟直視手術(shù)中不同血漿代用品對肝腎功能的影響【摘要】目的比較新一代中分子羥乙基淀粉與琥珀酰明膠用于體外循環(huán)心臟手術(shù)對肝腎功能的影響，探討兩者在心血管手術(shù)中容量治療的有效性和安全性。方法選擇50例行瓣膜置換術(shù)的患者，隨機分為兩組:分別為萬汶組和血定安組。W組在ECC前、ECC中及ICU的整個圍手術(shù)期間應(yīng)用萬汶作為ECC預(yù)充液和補充血容量的血漿代用品；X組為對照組，圍術(shù)期應(yīng)用血定安作為ECC預(yù)充和補充血容量的血漿代用品。觀察兩組患者臨床恢復(fù)情況及圍術(shù)期血漿膠體滲透壓、肝腎功能等各項指標的變化。結(jié)果兩組患者均痊愈出院，各項指標比較差別均無顯著性意義。結(jié)論萬汶、血定安均可安全用于心臟直視手術(shù)圍術(shù)期的容量治療。

【關(guān)鍵詞】心臟手術(shù)體外循環(huán)血漿代用品羥乙基淀粉琥珀酰明膠

Abstract:OBJECTIVETocomparetheclinicaleffecttoliverandrenalfunctionofusing6%hydroxyethylstarch130/and4%succinylatedgelatininheartsurgery,andtoinvestigatetheefficacyandsafetyofthesetwoartificialcolloidsfluids.METHODS50patientsprogrammedfortheelectivevalvereplacementwererandomizedtoreceive6%hydroxyethylstarch130/(groupW,n=25)and4%succinylatedgelatin(groupX,n=25).Thetwofluidswereusedinprimingheart-lungmachineandintra-andpostoperativeplasmavolumesubstitution.Colloidosmoticpressure(COP),levelsofliverandrenalfunctionweremeasuredperioperatively.RESULTSAllthepatientswererecoveryanddischarged.Therewerenosignificantdifferencesintheparametersbetweentwogroups.CONCLUSIONTherearenodifferenceintheeffecttoliverandrenalfunctionbetween6%hydroxyethylstarch130/and4%succinylatedgelatin,theyareallsafeandeffectiveinheartsurgery.

Keywords：Cardiacsurgery;Extracorporealcirculation;Volumereplacement;Hydroxyethylstarch;Gelatin;Function

為避免傳播血液感染性疾病，目前體外循環(huán)(extracorporealcirculation,ECC)下心臟直視手術(shù)圍術(shù)期血容量補充和預(yù)充一般均選用人工膠體，如羥乙基淀粉及琥珀酰明膠等血漿代用品。早期羥乙基淀粉類制劑分子量大，會導(dǎo)致腎小管堵塞，大量應(yīng)用對腎功能有一定損傷。羥乙基淀粉130/是新一代產(chǎn)品，已被大量應(yīng)用于臨床，但其對肝腎功能影響的報道較少。我們以血定安為對照，觀察兩者在心臟外科手術(shù)中對肝腎功能的影響。

1資料與方法

臨床資料50例風(fēng)濕性瓣膜病擇期行瓣膜置換手術(shù)的患者隨機分為兩組：萬汶組與血安定組，每組25例。兩組分別于ECC前靜脈滴注、ECC中預(yù)充6%羥乙基淀粉130/注射液(萬汶)和4%琥珀酰明膠注射液。兩組患者一般臨床資料見表1。

麻醉及ECC方法兩組患者均采用氣管插管,靜吸復(fù)合麻醉。使用Stockert或Jostra型人工心肺機,Medtronic膜式氧合器;常規(guī)建立ECC。ECC中的流量維持在2.4～2.8L/(min·m2),鼻咽溫維持在31℃左右。在阻斷心肌血流后采用高鉀冷血停搏液灌注心肌,每隔30min灌注一次。待心內(nèi)操作結(jié)束后，開始復(fù)溫,心臟順利復(fù)蘇，血流動力學(xué)穩(wěn)定后脫離ECC。

給藥方法麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓狀況、尿量和血漿膠體滲透壓(COP)補充血漿代用品。ECC預(yù)充血漿代用品1000ml、復(fù)方林格注射液300ml、甘露醇250ml、肝素1mg/kg、20％人血白蛋白10g。術(shù)后血紅蛋白＜85g/L補充濃縮紅細胞。停機后魚精蛋白拮抗首劑為1∶～。兩組病例應(yīng)用萬汶及血定安劑量具體數(shù)值見表2。

觀察指標和標本采集①麻醉誘導(dǎo)后、ECC20min、ECC結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束時、進入ICU6h和20h取靜脈血標本檢測血漿COP；②分別于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后5d取靜脈血檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素、尿酸水平；③檢測術(shù)前、轉(zhuǎn)機30min、術(shù)畢、ICU2h、ICU6h、ICU20h尿素氮水平。

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗。為統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性。

2結(jié)果

全部患者在術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生與兩種膠體有關(guān)的過敏反應(yīng)。兩組患者均痊愈出院。血漿代用品用量為2000～3000ml，萬汶和血定安用量無明顯差異，見表2。圍術(shù)期兩組血漿膠體滲透壓的變化無明顯差別，見表3。肝腎功能指標兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，見表4、5。

3討論

羥乙基淀粉與琥珀酰明膠是臨床常用的人工膠體液，在心臟外科手術(shù)中多用于ECC的預(yù)充及圍術(shù)期容量的管理。人工膠體避免了庫血、血漿、人血白蛋白等血制品傳播血液感染性疾病的風(fēng)險，使用安表2兩組血漿代用品用量比表1臨床資料表3圍術(shù)期血漿膠體滲透壓的變化表4肝腎功能的變化表5BUN的變化全方便，具有較好的擴容效果。但在臨床使用中也有一些不良反應(yīng)，如對機體凝血功能、肝腎功能的影響，過敏反應(yīng)等。其中對腎功能的影響是人們關(guān)注、爭論的熱點。

大量應(yīng)用羥乙基淀粉、明膠類人工膠體會造成不同程度的腎功能損害［1］。羥乙基淀粉本身并無直接的腎毒性,而是由于高分子量、高取代級引起的高膠體滲透壓性急性腎衰竭。組織學(xué)表現(xiàn)為可逆性的腎小管上皮細胞腫脹。其原因可能是對脫水的病人使用高滲膠體后產(chǎn)生了高粘滯性的原尿。高粘滯性原尿在腎小管內(nèi)流動緩慢、淤滯，最終堵塞腎小管［2］。

羥乙基淀粉130/是新一代中分子羥乙基淀粉，與羥乙基淀粉200/相比,它具有較低的分子量、低摩爾取代級、改進的C2/C6取代,這使其在體內(nèi)代謝更快，更容易從腎臟排泄,對腎功能的影響小于羥乙基淀粉200/［3］。Boldt［4］等將40例年齡70歲行ECC心臟手術(shù)的患者分為2組，從麻醉誘導(dǎo)后至術(shù)后第2天分別給予羥乙基淀粉130/或4%琥珀酰明膠,比較腎特異蛋白及肌酐清除率的基礎(chǔ)值及術(shù)后24h的值。結(jié)果顯示:輸注羥乙基淀粉130/后,腎功能及結(jié)構(gòu)細胞沒有變化;兩組術(shù)后腎特異蛋白都有升高,恢復(fù)基線的過程和水平?jīng)]有顯著性差異，這說明兩者對腎功能的影響無明顯差異。Jungheinrich［5］等于2002年進行了一項前瞻性隨機對照臨床研究，19例不同程度的穩(wěn)定非無尿性腎功能衰竭患者納入研究。給藥方法是30min內(nèi)輸注單次劑量萬汶500ml。研究結(jié)果顯示：萬汶的血漿峰濃度和消除半衰期不受腎功能損害程度的影響。研究結(jié)論認為，只要有尿產(chǎn)生，即使嚴重腎功能受損的患者，也可以安全使用萬汶而無血漿內(nèi)蓄積。

文獻中關(guān)于羥乙基淀粉130/對肝功能影響的報道不多。反復(fù)應(yīng)用羥乙基淀粉130/可能導(dǎo)致嚴重的門脈高壓、肝功能衰竭，這可能與羥乙基淀粉130/蓄積在肝Kupffer細胞和肝細胞的溶酶體內(nèi)有關(guān)［6］。

本研究將羥乙基淀粉130/與4%琥珀酰明膠用于心臟外科手術(shù)中，結(jié)果兩組圍術(shù)期血漿膠體滲透壓均維持較好，在正常范圍內(nèi)，但無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩者均起到滿意的擴容效果。兩組肝腎功能指標均有不同程度的升高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩者對肝腎功能的影響無明顯的差異。這也說明羥乙基淀粉130/與4%琥珀酰明膠均可以安全的用于ECC心臟手術(shù)。

【參考文獻】

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［4］BoldtJ,BrennerT,LehmannA,etal.Influenceoftwodifferentvolumereplacementregimensonrenalfunctioninelderlypatientsundergoingcardiacsurgery:comparisonofanewstarchpreparationwithgelatin［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):763-769.

［5］JungheinrichC,ScharpfR,WargenauM,etal.Thepharmacokineticsandtolerabilityofanintravenousinfusionofthenewhydroxyethylstarch130/(6%,500mL)inmild-