腦脊液漏護(hù)理規(guī)范

XXX大學(xué)XXX醫(yī)院腦脊液漏護(hù)理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-322脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：1/41.0原因：腦脊液漏是脊柱手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，通常發(fā)生的原因有：外傷所致硬膜撕裂或缺損；翻修手術(shù)或嚴(yán)重椎管狹窄時(shí)硬膜與周圍組織粘連；硬膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)后；以及術(shù)中操作不慎所致等。2.0表現(xiàn)2.1出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕腦脊液漏：①術(shù)后24h內(nèi)引流量≥300ml，且色為淡紅色液體，第二天顏色更淡，但量無明顯減少。②切口敷料的滲出液顏色淡紅或清亮。③術(shù)后患者訴頭痛、頭暈、嘔吐，且隨體位改變癥狀明顯。④切口周圍皮下組織腫脹，皮下穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體。2.2腦脊液漏與活動(dòng)性出血鑒別：將引流液滴于白色吸水紙或紗塊上，血跡外有淡黃色暈圈，猶如月暈一樣，則為腦脊液。3.0護(hù)理措施3.1觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)平衡3.1.1監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。傾聽患者主訴，觀察患者有無頭痛、頭昏、惡心伴嘔吐、煩躁等低顱壓表現(xiàn)，注意要與鎮(zhèn)痛藥物的副作用相鑒別。3.1.2觀察患者精神狀態(tài)、尿量、四肢肌力及電解質(zhì)的變化，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以維持體液平衡。3.2心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，向患者講解小量腦脊液漏不會(huì)影響切口愈合，也不會(huì)遺留后遺癥，并列舉成功病例，消除患者及家屬緊張恐懼心理，使其以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。3.3體位護(hù)理3.3.1正確的體位是治療腦脊液漏的有效方法。腦脊液漏患者采取頭低腳高位，將床尾抬高l5～20cm。目的是減少腦脊液外滲，保持腦脊液壓力相對(duì)穩(wěn)定，從而控制腦脊液量。3.3.2絕對(duì)臥床休息，不能坐起或下床，直至腦脊液漏痊愈。為避免頭部因重力作用移向床頭而受傷，在床頭立一軟枕。3.3.3可行軸線翻身，增加患者被動(dòng)臥位的耐受性，同時(shí)預(yù)防壓瘡。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院腦脊液漏護(hù)理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-322脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：2/43.4切口及引流管的觀察與護(hù)理3.4.1保持切口敷料清潔干燥，敷料如有污染或潮濕時(shí)立即通知醫(yī)生更換敷料，同時(shí)污染或潮濕的床單、被套也需更換。密切觀察切口周圍有無腫脹。3.4.2保持引流管固定、通暢，防止扭曲、折疊、脫落。告知患者及家屬，在翻身時(shí)要避免引流管牽拉造成脫落。一旦疑有腦脊液漏時(shí)，應(yīng)改為無負(fù)壓引流并報(bào)告醫(yī)生。密切觀察引流量、顏色、性狀，并記錄。3.4.3引流袋位置適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起椎管內(nèi)逆行感染。引流袋的位置不可過低，以免導(dǎo)致腦脊漏流出過快，以距手術(shù)切口20cm為宜。3.4.4引流袋每日更換，必須嚴(yán)格無菌操作。3.4.5對(duì)于頑固性腦脊液漏患者，醫(yī)生予行持續(xù)腰大池引流。3.4.5.1方法：患者平臥去枕，取側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，使腰椎后凸。在L3~4或L4~5間隙消毒后局麻、穿刺，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外麻醉管7~10cm。將導(dǎo)管出皮膚出包扎并妥善固定，接好一次性顱腦外引流裝置引流?；颊咂脚P，引流裝置懸掛一般與雙側(cè)外耳道連線持平，根據(jù)引流速度調(diào)節(jié)引流高度。3.4.5.2護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、引流液顏色的變化及有無頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸部強(qiáng)直等。a.如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心伴嘔吐，煩躁等癥狀，可能發(fā)生低顱壓，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予調(diào)整引流高度。b.如患者出現(xiàn)頭痛、血壓升高、意識(shí)加深、呼吸不規(guī)則，則考慮為顱內(nèi)壓增高癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生、并配合搶救。c.如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙加深、瞳孔散大、血壓升高、呼吸不規(guī)則呈潮式呼吸、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安等，應(yīng)考慮為低顱壓、顱內(nèi)再出血或腦疝，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。②妥善固定引流管，避免翻身時(shí)牽拉、扭曲，使引流管脫出，導(dǎo)致引流不暢。動(dòng)態(tài)觀察并詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦脊液為血性，警惕顱內(nèi)出血，引流液由清變濁，警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。③遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血沉、血電解質(zhì)、腦脊液生化及常規(guī)檢查。④做好心理護(hù)理，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院腦脊液漏護(hù)理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-322脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：3/43.4.5.3拔管：在引流量減少至連續(xù)2天每天＜50ml時(shí)，可拔除傷口引流管，并加壓包扎傷口。再關(guān)閉腰大池引流管觀察24h，如患者無頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱、頸部抵抗，無傷口腫脹及繼續(xù)滲漏，腦脊液生化及常規(guī)檢查正常時(shí)，可拔除腰大池引流管。3.5預(yù)防感染3.5.1保持切口敷料清潔干燥，若有滲出液、尿液等浸濕敷料，應(yīng)及時(shí)更換，嚴(yán)格無菌操作、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，防止切口感染。3.5.2保持床單的清潔干燥，保持病室內(nèi)空氣流通。3.5.3每日測(cè)量體溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫有無異常，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3.5.4搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，避免引流液回流，引起逆行感染。3.5.5限制陪護(hù)，避免探視人員過多聚集在病房?jī)?nèi)，防止引起交叉感染。3.5.6合并糖尿病患者，應(yīng)在圍手術(shù)期積極控制血糖并加強(qiáng)全身支持療法，促進(jìn)切口愈合。3.6合并顱內(nèi)感染的護(hù)理3.6.1顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)：①術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、惡心伴嘔吐、畏寒、高熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直（頸項(xiàng)強(qiáng)直指由于支配頸部肌群的神經(jīng)受到刺激后，引起的頸部肌肉發(fā)生痙攣性收縮和疼痛，頸部僵直，活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲頸部時(shí)有阻抗感，下頜不能貼近胸部）。②腦脊液外觀混濁、腦脊液糖及氯化物明顯降低、蛋白明顯升高、白細(xì)胞高于正常。③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。3.6.2護(hù)理：同本章3.0護(hù)理措施。3.7避免增加腹壓3.7.1指導(dǎo)患者避免感冒、用力咳嗽、打噴嚏、大聲談笑等增加腹內(nèi)壓。3.7.2保持大便通暢。予防便秘飲食指導(dǎo)。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)加快，必要時(shí)給予口服藥軟化大便或開塞露通便。3.7.3禁止做腰背肌、腹肌功能鍛煉，避免致腦脊液外漏或加重癥狀。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院腦脊液漏護(hù)理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-322脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：4/43.8飲食護(hù)理3.8.1術(shù)后指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食，如雞蛋、魚肉、綠葉蔬菜、水果等，每日少食多餐，避免飲食過飽造成腹脹，適當(dāng)增加含鹽量。3.8.2少食易產(chǎn)氣類食物：如大豆、牛奶、甜食等，以減輕腹內(nèi)壓。3.8.3少量多次飲水，每日飲水達(dá)2000ml以上。【參考文獻(xiàn)】孫一玉，楊傳俊等.腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究，2015,13（8）：77-79.張俊娟，楊曉平.脊柱后路手術(shù)硬脊膜損傷及腦脊液漏的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2015,1:22-23.蔡文智，羅翱翔等.骨科護(hù)理細(xì)節(jié)問答全書.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2013,5（1）.呂玉梅，左春慧.腰大池引流治療腦脊液漏及顱內(nèi)感染的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)