特殊人群用藥分析

關(guān)于特殊人群用藥分析第1頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三

特殊人群用藥一般指妊娠期、哺乳期婦女用藥、小兒用藥、老年人用藥、肝病患者用藥、腎功能不全患者用藥、胃病患者用藥等類(lèi)型。特殊人群因?yàn)樵谏?、病理上的特殊性，決定了在用藥時(shí)必須予以特殊的考慮。第2頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用第3頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類(lèi)不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))第4頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三3妊娠用藥嚴(yán)把關(guān)

孕期用藥影響胎兒主要有兩大途徑:一是孕婦用藥后藥物通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)，有時(shí)藥物對(duì)母體產(chǎn)生作用，也可影響胎兒。二是藥物作用于子宮，從而間接影響胎兒，如大劑量應(yīng)用縮宮素可致胎兒宮內(nèi)窒息死亡。第5頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三孕期合理用藥的原則(1)指征明確，所選藥物要確切有效；(2)可用可不用的藥物盡量不用，尤其是孕期前3個(gè)月；(3)搶救危重孕婦，即使對(duì)胎兒有影響也應(yīng)考慮使用；(4)如用療效相同的數(shù)種藥物,應(yīng)先選用對(duì)孕婦和胎兒影響小的，并且盡量不用新藥；第6頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三FDA妊娠期用藥分類(lèi)A類(lèi)：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；

B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類(lèi)研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類(lèi)：人類(lèi)中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。第7頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(lèi)(根據(jù)美國(guó)FDA分類(lèi))藥物分類(lèi)藥物分類(lèi)藥物分類(lèi)氨基糖苷類(lèi)D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCβ內(nèi)酰胺類(lèi)B大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B四環(huán)素類(lèi)D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類(lèi)C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類(lèi)C第8頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例1

病史：患者于1月前由于妊娠反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐，伴輕度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)呼吸困難，于外院婦產(chǎn)科予以止吐、安胎等治療（具體不詳），病情好轉(zhuǎn)。2010-1-24日晚，患者在使用煤氣熱水器的衛(wèi)生間洗澡后，自覺(jué)頭暈，渾身無(wú)力，欲呼救而無(wú)法發(fā)聲，之后失去意識(shí)，家屬20分鐘后發(fā)現(xiàn)患者呈昏迷狀態(tài)，跌坐在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予藥物治療后，病人出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴嗆咳、呼吸急促。隨后轉(zhuǎn)送至東莞石龍醫(yī)院。期間患者一直煩躁不安。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體雙肺呼吸音粗，左肺可聞及粗大濕啰音，血常規(guī)及胸片提示感染，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，入院后診斷：吸入性肺炎；予呼吸機(jī)輔助通氣、泰能抗感染、制酸護(hù)胃、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡等支持治療后病情好轉(zhuǎn)，2010-1-26患者在低濃度呼吸機(jī)輔助通氣下氧飽和度好，予停呼吸機(jī)轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，后患者出現(xiàn)發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診斷及治療。第9頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三查體

體溫36.5℃,脈搏80次/分,呼吸21次/分,血壓120/86mmHg，平車(chē)入院，神志、反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及粗大濕啰音；心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部膨隆，如孕3月大小，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。四肢肌力正常，病理反射未引出。第10頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢驗(yàn)

血常規(guī)：WBC6.77G/L，NEU%76.5%，HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L；血?dú)夥治觯篜H7.433，PCO23.96KPa，PO220.87KPa，SO299.6%，血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K3.53mmol/L，Na138.0mmol/L，Cl109.2mmol/L，CR38umol/L，AST16U/L，ALT12U/L；D-2聚體443ug/L，PT%71.3%。CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20ng/ml。第11頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三討論

從外院1月24日CT結(jié)果分析，目前兩肺感染較重，類(lèi)似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺炎，但發(fā)病時(shí)間較短，與病史不符；從發(fā)病時(shí)間上看，吸入性肺炎可能性較大?；颊咴谕庠阂恢苯o予泰能抗感染，但患者仍有發(fā)熱、氣促，不除外MRSA金黃色葡萄球菌感染，現(xiàn)予以新特滅4.5g1/日，替考拉寧0.4g1/日抗感染，及補(bǔ)充鉀、維生素維持電解質(zhì)穩(wěn)定，及氨溴索化痰。第12頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.1日婦科B超提示：1、宮內(nèi)妊娠，單活胎（估計(jì)妊娠約15周）2、胎兒下腹部無(wú)回聲區(qū)；建議：遺傳咨詢(xún)。第13頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用第14頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(lèi)(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(lèi)(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多黏1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用第15頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度第16頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90-120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10第17頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做TDM。氨基糖苷類(lèi)、多黏(少用)4.

不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類(lèi)、萘啶酸第18頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第19頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表第20頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例2

病史：患者于1985年前出現(xiàn)三多一少，血糖升高，確診為“糖尿病”，先后口服多種降糖藥治療，具體不詳，2002年改用優(yōu)泌林70/30皮下注射16IU，2/日控制血糖，2008年曾因全身黃染入我院內(nèi)分泌科，診斷為“膽汁淤積性肝硬化”，經(jīng)抗炎、護(hù)肝利膽等治療后好轉(zhuǎn)出院。1月前因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰及腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，檢查結(jié)果提示為“胸腔積液”，行胸穿3次每次抽液600ml，考慮為“結(jié)核病”，予抗癆治療1月，并先后輸血漿3次共600ml，輸紅細(xì)胞懸液1次，現(xiàn)患者體溫降至37.5℃左右，仍訴明顯腹脹，無(wú)腹痛，食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，現(xiàn)為進(jìn)一步診療入院。第21頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三查體：T36.0℃，P104次/分，BP140/80mmHg。精神萎靡，貧血貌，神志清楚，對(duì)答切題，半臥位。雙肺可聞及較多干濕性羅音。心率104次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部膨隆，腹肌軟，無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫。4、輔助檢查：急診胸部CT結(jié)果提示雙肺炎癥并多發(fā)實(shí)變，左上肺亞段及下肺部分不張，雙肺葉間積液，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺壓縮性不張，腹水，心包少許積液。第22頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查血常規(guī)：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr150.0mmol/l，UA587umol/l，CRP48.6mg/l。第23頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案抗感染：美羅培南注射液抗真菌：伏立康唑注射液根據(jù)美羅培南說(shuō)明書(shū)，Ccr為26~50ml/min，1g/次，q12h；Ccr為10~25ml/min，0.5g/次，q12h；Ccr為＜10ml/min，0.5g/次，q24h。第24頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三