甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈第1頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺結(jié)節(jié)的概況▲

人群患病率:4%-7%▲女>男▲隨年齡增長(zhǎng)患病率上升▲兒童期頸部放射治療者患病率明顯增加▲甲狀腺結(jié)節(jié)--良性:絕大多數(shù)惡性:1-5%?！紣盒澡b別是臨床進(jìn)一步處理的關(guān)鍵第2頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%～70%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。

第3頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因分類.1增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫碘過(guò)高或過(guò)低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。

2.腫瘤性結(jié)節(jié)第4頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。

4.炎癥性結(jié)節(jié)急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。

第5頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺腫瘤甲狀腺良性腫瘤：濾泡性、乳頭狀甲狀腺惡性腫瘤：濾泡細(xì)胞癌--乳頭狀、濾泡狀未分化癌濾泡旁細(xì)胞癌--髓樣癌甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：腎細(xì)胞癌等第6頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

乳頭狀甲狀腺癌最多見(jiàn)，年輕女性及兒童多，腫瘤大小不一，生長(zhǎng)緩慢，在甲狀腺內(nèi)可局限存在數(shù)年，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。第7頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

濾泡狀甲狀腺癌：

占10-15%，多見(jiàn)于40歲以上女性，惡性度較高甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，結(jié)節(jié)可質(zhì)硬如石，活動(dòng)性差可侵犯臨近組織引起疼痛或壓迫可有頸部淋巴結(jié)腫大，易血行轉(zhuǎn)移濾泡狀癌及其轉(zhuǎn)移灶有時(shí)具攝碘功能，偶可致甲亢。第8頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

未分化甲狀腺癌

5-10%，多60歲以上，女略多。惡性度很高,病變進(jìn)展快易侵犯臨近組織和器官：聲嘶、呼吸和吞咽困難腫塊體積較大、邊界不清、固定、質(zhì)硬、局部淋巴結(jié)常增大早遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

131I不顯影第9頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌占5%，多見(jiàn)中年，女性稍多有時(shí)屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEMⅡA）惡性度較高，易有淋巴結(jié)擴(kuò)散，也可血行轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大不少病人有嚴(yán)重腹痛、腹瀉及面部潮紅血降鈣素或CEA水平明顯增高核素示“冷結(jié)節(jié)”

X線見(jiàn)致密、均勻、成堆的鈣化灶第10頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、血清TSH和甲狀腺激素所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性。

2、甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb水平是檢測(cè)橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。

第11頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定血清Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒(méi)有幫助。

4、血清降鈣素水平的測(cè)定血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。

第12頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

鑒別診斷（判斷結(jié)節(jié)良惡性）一、臨床資料

良性結(jié)節(jié)一般無(wú)癥狀，伴甲亢常示良性甲狀腺疼痛—主要有亞甲炎、結(jié)節(jié)并出血，少見(jiàn)原因?yàn)闃虮炯谞钕傺?、晚期甲狀腺癌?/p>

第13頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

提示惡性病變因素

年齡20歲以下或60歲以上男性，單結(jié)節(jié)病人頸部放射治療史

甲狀腺癌家族史或家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤

迅速增大的甲狀腺腫塊

聲帶麻痹

結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、觸之不痛、與臨近組織固定

局部淋巴結(jié)腫大

肺及骨的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第14頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、甲狀腺核素顯像：131I或99mTc

甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能評(píng)價(jià)胸骨后甲狀腺腫異位甲狀腺組織（舌下、卵巢甲狀腺腫）冷結(jié)節(jié)：↑惡性病變的危險(xiǎn)單個(gè)癌20-30%，多發(fā)7-13.4%

熱結(jié)節(jié)癌發(fā)生率極低

缺點(diǎn)：缺乏特異性和精確性，不能很好鑒別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，敏感性也不高，需接受放射性物質(zhì)。

第15頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、甲狀腺B超鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性混合對(duì)結(jié)節(jié)敏感性高用超聲指導(dǎo)作FNA，使失敗率降到3.8%第16頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：①微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時(shí)存在兩種以上特征時(shí)，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號(hào)紊亂時(shí)提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。

第17頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

以下特征有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別：良性惡性形態(tài)整齊,園或橢圓形不整齊,三角形或多角內(nèi)部回聲均一不均鈣化灶環(huán)狀或弧狀砂粒狀大小不等粗大形態(tài)不規(guī)則,排列不整

(囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié))邊界光滑鮮明,粗糙不平,鋸齒狀,頸部肌肉輕度受壓浸潤(rùn)像,肌肉回聲有中斷頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大有腫大頸部血管無(wú)變化有受壓,靜脈癌栓第18頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、頸部X線▲細(xì)點(diǎn)狀或砂粒樣鈣化▲大的不規(guī)則鈣化可見(jiàn)于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌▲

氣管像見(jiàn)浸潤(rùn)或變形提示惡性第19頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、頸部CT

甲狀腺形態(tài)、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)胸廓內(nèi)和胸骨后甲狀腺腫塊范圍及其與臨近組織的關(guān)系價(jià)格昂貴。第20頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）損傷小沒(méi)有明顯并發(fā)癥目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的最佳方法

優(yōu)點(diǎn)：

疾病類型診斷和惡性腫瘤的分類診斷簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、靈敏明顯減少良性病變的手術(shù)（使甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)減少35-75%）某些良性病變可用FNA作治療第21頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三局限性：病理診斷的準(zhǔn)確性有限需有技術(shù)的操作者及閱片人需較堅(jiān)實(shí)的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)失敗率為5-15%，新開(kāi)展者更多假陰性率2.2-10%第22頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般做三類診斷：良性：約占70%，膠質(zhì)結(jié)節(jié)或良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性病變、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。惡性：約占5%

乳頭狀癌（70-80%）、未分化細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移癌可疑：約占10%

但不能肯定惡性者第23頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)選用隨診觀察甲狀腺素抑制治療手術(shù)第24頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

甲狀腺素抑制治療原理：抑制TSH分泌，減少依賴TSH結(jié)節(jié)的調(diào)控，使結(jié)節(jié)縮小、甚至消退

用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常，連續(xù)用3-6個(gè)月。常用于：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及腺癌術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明病人的診斷和治療

年老及有心血管病者慎用治療后結(jié)節(jié)縮小長(zhǎng)期治療或停藥隨診無(wú)效結(jié)節(jié)針吸或活體組織檢查增大手術(shù)治療第25頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)治療指征疑癌結(jié)節(jié)有癌腫轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者結(jié)節(jié)近期增長(zhǎng)快，而無(wú)結(jié)節(jié)出血者甲狀腺素抑制治療中結(jié)節(jié)仍增大者局部組織受壓、堵塞或浸潤(rùn)表現(xiàn)者針吸或病理組織檢查證實(shí)為惡性者有砂粒樣鈣化有頭頸部放射治療史單個(gè)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)明顯影響美容第26頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理一、實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)：良性可單純隨診或每6-12M作一次FNA或T4抑制治療（有爭(zhēng)議），TSH控制在正常范圍，疑惡性應(yīng)手術(shù)治療。第27頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

首先要排除惡性：

1、選突出、生長(zhǎng)、硬的和固定的結(jié)節(jié)作FNA，細(xì)胞學(xué)為惡性或可疑應(yīng)手術(shù)；若為良性，應(yīng)每年隨訪1次

2、若伴甲亢或局部壓迫癥狀或影響美容宜行手術(shù)

plummer病也可用131I治療小的非毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫可用T4

抑制治療或隨診第28頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三功能自主性結(jié)節(jié)（熱結(jié)節(jié)）

手術(shù)或131I治療在B超下局部注射酒精治療甲狀腺囊腫

良性或惡性皆可形成囊腫凡持續(xù)或混合性囊腫、D>3cm者應(yīng)手術(shù)

FNA為良性者:反復(fù)穿刺抽盡液體或抽液后注入無(wú)水酒精或四環(huán)素進(jìn)行硬化治療第29頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）治療PEI是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對(duì)單發(fā)、實(shí)性結(jié)節(jié)不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實(shí)施。第30頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三放射性131碘治療放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達(dá)80%～90%。少數(shù)患者治療后可發(fā)生甲狀腺功能減退，極少數(shù)患者治療后發(fā)生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。本法不適于有巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)者，妊娠和哺乳期婦女禁用。