不典型心梗的心電圖診斷a課件

不典型心梗的心電圖

診斷新進展1編輯課件ppt與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗的含義二.病理性Ｑ波新標準及形成條件三.等位性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn)四.位置性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn)五.“巨型R波”心電圖綜合征2編輯課件ppt一.心肌梗死的新分類1.傳統(tǒng)的分類方法：①Q(mào)波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖發(fā)現(xiàn)：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：過去稱為“非透壁性心?！被颉靶膬?nèi)膜下心?！薄Ｖ覆糠只颊甙l(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多見于多支冠脈病變。3編輯課件ppt心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，從心電圖角度上看，臨床容易確診。②非ST段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。4編輯課件ppt病理性Q波傳統(tǒng)標準：時限≥0.04s振幅≥同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準：時限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標準不適合用在Ⅲ和aVR導聯(lián)，因為正常時這兩個導聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”二.病理性Q波新標準5編輯課件ppt

某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件6編輯課件ppt心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機理

形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波，常見的機理如下：①梗死的面積過小，直徑≤25mm一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。③某些部位的心肌梗死

左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會產(chǎn)生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時間增寬:

多部位的小灶性梗死也不會形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。7編輯課件ppt不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型2.心電圖表現(xiàn)不明顯

①時間過早如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。

②部位特殊如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。

③類型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死異常圖形可相互抵消。

⑤被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導阻滯。3.實驗室指標不明確8編輯課件ppt三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國內(nèi)外學者提出一些診斷新指標，可統(tǒng)稱為等位性Q波（相當于Q波）。掌握這些新指標對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值。9編輯課件ppt等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)2.進展性Q波3.病理性Q波區(qū)4.QRS波群起始部的切跡、頓挫5.心電圖一過性偽正常化6.R波振幅變化7.線型r波10編輯課件ppt1.小Q波(q波)

當梗死區(qū)位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達不到診斷病理性Q波的標準，但與病理性Q波有等同的診斷價值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：①Q(mào)波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.03s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。②Vl、V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。11編輯課件ppt小Q波(q波)③V3～V6導聯(lián)的Q波未達到病理性Q波的診斷標準,但Q波的深度和寬度超過下一個導聯(lián)的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（稱小灶性心梗：深度有，面積?。?2編輯課件ppt小Q波(q波)13編輯課件ppt2.進展性Q波

觀察過程中，Q波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進展性Q波。注意對比以前心電圖，并需進行鑒別診斷。短暫性Q波又稱心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發(fā)作時多個導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，發(fā)作之后Q波可以消失，R波可以恢復，并未發(fā)生急性心梗。①持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3導聯(lián)多見。③無病理性Q波演變規(guī)律。④實驗室指標多無明顯改變。14編輯課件ppt3.病理性Q波區(qū)

如果某導聯(lián)（V1～V2）的Q波達到病理性Q波的診斷標準，可在該導聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。

許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。15編輯課件ppt4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4～V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負向波，和小面積心梗有關(guān)。16編輯課件ppt5.心電圖一過性偽正?；?/p>

新近報道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12～24小時可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；ＥR床遇到胸痛發(fā)作12～24小時的患者心電圖正常時，應想到可能是一過性偽正?；?，繼續(xù)觀察可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。17編輯課件pptAMI偽改善

指AMI期心電圖暫時改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程。認為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應。18編輯課件ppt6.R波振幅變化

此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：①R波振幅進行性降低在觀察過程中R波振幅進行性降低，對心肌梗死有一定診斷價值，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。注意胸前導聯(lián)電極安放的位置必須固定。②胸前導聯(lián)R波遞增不良

正常情況下，Vl～V4（V5）導聯(lián)R波應該逐導遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可確診。19編輯課件pptR波振幅變化③V1、V2導聯(lián)R波振幅增大

正后壁心肌梗死時，胸前導聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導聯(lián)R波振幅增大。④胸前相鄰兩個聯(lián)R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV420編輯課件ppt前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導聯(lián)R波振幅相差>50%21編輯課件ppt7.線性r波

指胸前導聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個導聯(lián)則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎r波：心梗后面向心梗部位導聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復為原有的R波或r波高度。22編輯課件ppt

胚胎r波23編輯課件ppt四.位置性Ｑ波的概念

由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標準的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R），稱為心臟位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。24編輯課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)位置性Q波①僅Ⅲ或aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波Ⅲ導聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。②Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波當Ⅲ、aVF導聯(lián)都存在Q波時，aVR導聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對鑒別診斷很有價值。若aVR導聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導聯(lián)出現(xiàn)QS型，則無鑒別診斷的價值。25編輯課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)③當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)同時出現(xiàn)Q波首先應排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達到小q波的診斷標準，特別注意：Ⅲ導聯(lián)的Q波是否達到病理性Q波的診斷標準，aVF導聯(lián)的Q波寬度是否等于0.02s，II導聯(lián)能否看到小q波。其它左胸導聯(lián)是否也同時出現(xiàn)Q波。鑒別時還可作屏氣試驗。在深吸氣后屏住不呼出，如Ⅲ導聯(lián)的Q波消失或明顯縮小，則是正常。26編輯課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)2.V1、V2導聯(lián)位置性Q波①在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導聯(lián)記錄到Q波或QS波。②心臟橫位或心后壁心包積液時，V1、V2導聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。③高度肺氣腫時由于膈肌下降，此時V1、V2甚至V3導聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導聯(lián)向下移動一個肋間，便可描記出正常的rS波。④右側(cè)氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導聯(lián)都可記錄到QS波。27編輯課件ppt位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)3.I、aVL、V5、V6導聯(lián)位置性Q波

當QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導聯(lián)和V5、V6導聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。28編輯課件ppt五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念

1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。29編輯課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)

1.三角形改變

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”。30編輯課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)2.巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。3.急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對照，才能準確判斷增高幅度。31編輯課件ppt“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)4.出現(xiàn)巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。5.QRS波本身時限可略增寬，Q-T間期亦可相應輕微延長。32編輯課件ppt冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例33編輯課件ppt臨床意義

急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。34編輯課件ppt心電圖診斷不典型心梗的幾大難點1.合并束支傳導阻滯2.合并預激綜合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室間隔心梗6.心內(nèi)膜下心梗7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗35編輯課件ppt1.合并束支傳導阻滯①右束支阻滯前間壁MI：V1導聯(lián)由rsR’型→QR型，廣泛S波寬鈍前壁MI：V4～V6導聯(lián)呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍下壁MI：II、III、aVF導聯(lián)呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1導聯(lián)呈rsR’型+V3R～V6R導聯(lián)ST段抬高。

V4R導聯(lián)敏感性、特異性、準確性最高。正后壁MI：V1、V2導聯(lián)ST段抬高及T波直立、對稱、箭頭樣變化。36編輯課件ppt37編輯課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯診斷線索：A.I、aVL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波B.胸前導聯(lián)R波逐漸降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前導聯(lián)V3～V5導聯(lián)S波出現(xiàn)向上的切跡，即

Cabrera征D.V1～V3導聯(lián)ST段壓低≥0.1mVE.QRS主波為負時，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波為正時，ST段抬高≥0.1mV38編輯課件ppt合并束支傳導阻滯②左束支阻滯：前間壁MI：V1～V3/V4導聯(lián)均呈QS型，一般V3/V4導聯(lián)應為rS型，ST段抬高≥0.8mV或同導聯(lián)T波的1/2，廣泛R波寬鈍。前壁MI：V5～V6導聯(lián)均呈QS/qRS型，一般V5/V6導聯(lián)為R型，無Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯時，肢體導聯(lián)多表現(xiàn)為RS/rS型。右室MI：V1～V3導聯(lián)均呈QS/rS型，V3R～V6R導聯(lián)ST段抬高。39編輯課件ppt2.合并預激綜合征

預激波（δ波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。①前間壁MI：A型W-P-W預激綜合征的V1～V4導聯(lián)主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現(xiàn)R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前側(cè)壁MI：B型W-P-W預激綜合征的V5～V6導聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導聯(lián)R波遞增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF預激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，需結(jié)合臨床資料來判斷。

在部分導聯(lián)δ波可表現(xiàn)為Q波，極易誤診。40編輯課件ppt41編輯課件ppt3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改變，因常同時合并右心室心梗。②V3R～V6R導聯(lián)ST段抬高≥0.05ｍV，其中以V4R導聯(lián)敏感性、特異性、準確性最高，但約半數(shù)患者在胸痛后10小時ST段抬高即消失。③V3R、V4R導聯(lián)R波消失，以V3R更有意義。④V1～V5導聯(lián)ST段遞減性抬高，以V1導聯(lián)為明顯。⑤II導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV伴ST：III/II＞1。⑥V2導聯(lián)ST段壓低/aVF導聯(lián)ST段抬高≤50%。⑦I、aVL、V5、V6導聯(lián)q波（室間隔q波）消失。42編輯課件ppt4.孤立正后壁心梗

因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對稱，所以在ECG上可出現(xiàn)鏡面關(guān)系。診斷要點：①V7～V9導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波與相應的ST-T改變②V1、V2導聯(lián)R波增高增寬，R/S＞1③V1、V2導聯(lián)ST段壓低，凹面向上④V1、V2導聯(lián)T波高聳，直立而對稱注意點：需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導阻滯及預激綜合征。43編輯課件ppt5.室間隔心梗

心向量學認為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時可導致室間隔q波減小或消失。但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時，如合并有室間隔q波消失多為右冠動脈近端梗死。44編輯課件ppt室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn)①室間隔中部梗死很罕見，V1V2導聯(lián)r波消失，呈QS型，V5V6導聯(lián)起始q波消失。②室間隔下部梗死，V1V2導聯(lián)存在小r波，V3V4導聯(lián)起始