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文檔簡介

貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書一、個(gè)人基本情況姓名年齡性別工作單位職務(wù)張三35男無無二、家庭經(jīng)濟(jì)狀況1.家庭收入情況收入來源收入金額（元）工資3000生產(chǎn)經(jīng)營5000養(yǎng)老保險(xiǎn)2000醫(yī)療保險(xiǎn)1000兒童補(bǔ)助1000子女教育補(bǔ)貼2000低保金1000其他500總收入165002.家庭支出情況支出項(xiàng)支出金額（元）食品3500住房3000水電煤氣1000交通1000通訊500子女教育2000醫(yī)療2000其他1000總支出135003.家庭凈收入和貧困狀況收支差家庭人口數(shù)人均收入家庭貧困狀況300035500貧困三、醫(yī)療費(fèi)用情況1.本人醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目費(fèi)用（元）診療費(fèi)500藥費(fèi)600總費(fèi)用11002.家庭其他成員醫(yī)療費(fèi)用成員項(xiàng)目費(fèi)用（元）妻子住院費(fèi)用5000父親急救費(fèi)用3000母親檢查費(fèi)用800總費(fèi)用8800四、補(bǔ)助申請(qǐng)鑒于本人及家庭成員生活水平不高，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，加之醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，根據(jù)《國務(wù)院醫(yī)改辦、財(cái)政部、衛(wèi)生部、民政部關(guān)于建立全國醫(yī)療救助制度的通知》（[國醫(yī)辦發(fā)〔2010〕30號(hào)）的規(guī)定，申請(qǐng)貧困醫(yī)療救助補(bǔ)助，具體如下：1.申請(qǐng)補(bǔ)助金額本人的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1100元，家庭其他成員醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)8800元，合計(jì)9900元。申請(qǐng)補(bǔ)助金額為9900元。2.申請(qǐng)補(bǔ)助理由本人及家庭成員均為貧困戶，經(jīng)濟(jì)狀況困難，無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，急需救助。3.準(zhǔn)備材料《貧困戶證明》等有效證明文件；《住院病歷》、《門診病歷》等醫(yī)療證明文件；申請(qǐng)人身份證和家庭成員身份證復(fù)印件；其他相關(guān)證明材料。五、申請(qǐng)人簽字本人保證以上所填寫

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