低保醫(yī)療申請(qǐng)書_第1頁(yè)
低保醫(yī)療申請(qǐng)書_第2頁(yè)
低保醫(yī)療申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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低保醫(yī)療申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：我是一位生活困難的家庭成員，在此謹(jǐn)向貴單位提交低保醫(yī)療申請(qǐng)書。申請(qǐng)人基本信息姓名：XXX性別：X年齡：XX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX籍貫：XXX省XXXX市戶口所在地：XXX省XXXX市XXXX縣/區(qū)XXXX小區(qū)X棟X單元X號(hào)聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭信息本人為家庭成員之一，與其他家庭成員共同生活家庭成員總?cè)藬?shù)：X人家庭人均月收入：XXXX元家庭成員收入來(lái)源及金額：本人XXXX元父親XXXX元母親XXXX元其他家庭成員XXXX元醫(yī)療狀況我因患有XXXX疾病，需要定期服用藥物治療。然而，由于家庭經(jīng)濟(jì)情況困難，我長(zhǎng)期無(wú)法按時(shí)購(gòu)買所需的藥物。同時(shí)，由于無(wú)法支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)經(jīng)常遭遇困難?；谝陨蠈?shí)際情況，我特此向貴單位申請(qǐng)低保醫(yī)療救助，希望得到醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保障上的支持。申請(qǐng)理由（這里說(shuō)明自己經(jīng)濟(jì)困難的原因，比如家庭成員們都是低收入人士，無(wú)法支撐家庭正常生活和醫(yī)療費(fèi)用等等。）申請(qǐng)內(nèi)容免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)：希望獲得相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療救助：希望獲得貴單位提供的醫(yī)療救助資金，用于支付醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用等。其他幫助：希望得到貴單位可能提供的其他幫助和支持。申請(qǐng)材料本人身份證原件及復(fù)印件（加蓋公章）；本人戶口簿原件及復(fù)印件（加蓋公章）；低收入證明原件及復(fù)印件（加蓋公章）；醫(yī)生開(kāi)具的相關(guān)診斷證明、醫(yī)囑及處方藥清單；家庭成員收入證明等其他有關(guān)材料。聲明本人承諾所提供的以上內(nèi)容是真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的，如有不實(shí)之處，自行承

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