病歷書寫基本規(guī)范詳解培訓課件

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷?；疽蟮诙l病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。基本要求第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?；疽蟮谒臈l病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。本條明確規(guī)定了病歷書寫用墨要求，與舊版《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《舊版》）相比，本版《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《新版》）增加了對電子病歷的要求。所謂“符合病歷保存的要求”，雖然沒有具體說明，但根據(jù)《新版》第四章和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年”，可推定該要求應為計算機打印的病歷用墨應適于上述保存期?？梢杂眉t筆書寫的地方包括：醫(yī)囑的“取消”字樣、過敏藥物的全名、重整醫(yī)囑欄、轉科醫(yī)囑欄、術后醫(yī)囑欄、停止醫(yī)囑欄、修正診斷、術后診斷、化驗單中明顯陽性或異常指標?；疽蟮谖鍡l病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；疽蟮诹鶙l病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。醫(yī)務人員：這里的醫(yī)務人員不僅限于本醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè)者，還包括實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員，但他們在書寫權限上是有嚴格區(qū)別的。返回醫(yī)療活動過程：這里強調的是合法的醫(yī)療活動，醫(yī)務人員個人的醫(yī)療行為，即使是在其所注冊的醫(yī)療機構內完成的也不是合法的醫(yī)療活動。

返回文字、符號、圖表、影像、切片等資料：不是所有在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料都歸為病案，病理切片、X線片、CT片、MRI片等只能為報告單才是病歷的組成部分，申請單也不是病歷的組成部分，不在病歷中保存。在實行電子病歷后，病理切片圖像及其他影像資料圖片可成為病歷的組成部分。返回客觀：就是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內容。

返回真實：就是醫(yī)務人員詢問病史、檢查及觀察病人后，對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和觀察到的病情發(fā)展過程進行分析在病歷上的體現(xiàn)；同時，強調了病歷資料的原始性、不可篡改性

返回準確：就是要求醫(yī)務人員從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉；對于查體和疾病診斷，也力求準確。

返回及時：指醫(yī)務人員必須在規(guī)定時間內完成病歷記錄內容的書寫。

返回完整：就是醫(yī)務人員詢問病史及查體要詳細、周全，病歷中的所有資料不得丟失。

返回規(guī)范：重點強調病歷書寫必須嚴格按照本版《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的格式、內容、時間來進行；書寫時要求規(guī)范使用醫(yī)學術語；同時，要求醫(yī)務人員書寫醫(yī)療文書時文字必須工整，字面必須整潔，務必做到清晰可辨。

返回基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任：這里強調的是責任，而不是權利或權力。責任強調的是義務，也就是說上級醫(yī)務人員必須主動、及時的對下級醫(yī)務人員書寫的病歷進行審查修改?！缎掳妗分须m然保留了“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任”，卻未要求“修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著，只有出現(xiàn)錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名。對沒有錯字的病歷內容的修改免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求。

返回基本要求第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。1、病歷內容必須嚴格符合《新版》的要求，項目不能缺漏；2、有權書寫病歷者應簽名；3、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員在其權限范圍內書寫的病歷只有經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名后方為有效病歷；4、進修醫(yī)務人員經過認定程序后可以書寫病歷，且無須經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第十六條《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十七條

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)，并提交醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表、《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》以及省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。經醫(yī)療、預防、保健機構批準的衛(wèi)生支農、會診、進修、學術交流、承擔政府交辦的任務和衛(wèi)生行政部門批準的義診等除外。

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醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

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醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)綔视枳缘男l(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù)。

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《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》均屬部門規(guī)章，其法律位階低于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，法律實務中會依據(jù)后者進行判斷，遵義醫(yī)學院研究生非法行醫(yī)案便是實例；同時，進修人員良莠不齊，允許其在本院執(zhí)業(yè)將使我院陷入醫(yī)療糾紛的潛在風險。因此，對進修醫(yī)務人員書寫病歷的權限范圍仍以參照實習醫(yī)務人員為宜?；疽蟮诰艞l病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

取得患者書面同意強調了患方同意與否的意見只能以書面形式明確表明，否則即使是錄音為證也無效。《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。除簽字外還應有指模。

返回知情同意《舊版》只表述為“同意書”，《新版》更改為“知情同意書”，這一更改強調了對患方知情權的保護。臨床工作中患方簽字時應作類似如下明確表述：“本同意書的內容我已完全閱讀，這些內容已完全由醫(yī)生用通俗語言向我詳細解說，我對上述解說已充分理解，對可能發(fā)生的并發(fā)癥和潛在的風險完全知情，經慎重考慮后，我（或我代表

）同意（或不同意）

在貴航302醫(yī)院進行

（醫(yī)療活動名稱）。”返回完全民事行為能力，是指自然人具有的通過自己獨立的意思表示進行民事行為的能力?！吨腥A人民共和國民法通則》第十一條

18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。返回法定代理人《中華人民共和國民法通則》第十四條：無民

事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。

監(jiān)護人未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。未成年人的父母已經死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經未成年人的父、母所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。監(jiān)護人無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。

返回患者授權人員1、患者和被授權人都必須是完全民事行為能力人；2、必須以書面形式表達；3、必須明確說明授權范圍。

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近親屬《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈民法通則〉若干問題的意見》第12條規(guī)定，民法通則中規(guī)定的近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。返回

患者或法定代理人是文盲時：患方另行委托合法的代理人，由該代理人填寫授權委托書項目，被代理人姓名可由該代理人填寫后由被代理人指模確認。

門(急)診病歷書寫內容及要求第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。門(急)診病歷書寫內容及要求第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門(急)診病歷書寫內容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門(急)診病歷書寫內容及要求第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門(急)診病歷書寫內容及要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。急診留觀衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標準》，急診留觀時間平均不超過72小時。

急診留觀病情復雜、病情危重、病情極可能迅速惡

化，或有其他明顯住院治療指征的患者應積極建議患者住院。急診留觀應該留觀（或住院）而拒絕醫(yī)師建議的門（急診）患者接診醫(yī)師務必在充分告知患者病情和建議在留觀記錄本上記錄患者基本情況、檢查結果、初步診斷、醫(yī)師建議、可能后果、患方拒絕醫(yī)師建議的事實患者本人或其合法代理人簽字并指模急診留觀拒絕醫(yī)師建議又拒絕簽字的患者

按事實記錄在案

及時報告科主任及醫(yī)教部或院總值班

返回住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。住院病歷書寫內容及要求第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。住院病歷書寫內容及要求第十八條入院記錄的要求及內容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者住院病歷書寫內容及要求(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。住院病歷書寫內容及要求(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。住院病歷書寫內容及要求1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書寫內容及要求(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。住院病歷書寫內容及要求(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史:記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。住院病歷書寫內容及要求(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。住院病歷書寫內容及要求(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。住院病歷書寫內容及要求(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。住院病歷書寫內容及要求(九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。住院病歷書寫內容及要求(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。住院病歷書寫內容及要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。住院病歷書寫內容及要求第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫內容及要求第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫內容及要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。住院病歷書寫內容及要求(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

返回根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

返回提出具體的檢查及治療措施安排。

返回住院病歷書寫內容及要求(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄日常病程記錄的內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見（不是上級醫(yī)師查房記錄）、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項。

返回日常病程記錄A、可以書寫日常病程記錄的有經治醫(yī)師、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員，但后兩者書寫的記錄需經經治醫(yī)師審閱、修改并簽名后方為有效。B、標明記錄時間：《舊版》原為標明記錄日期，《新版》進行修改后強調不僅記錄年、月、日，還要精確到分。C、《舊版》原有“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”的規(guī)定，《新版》予以廢除。日常病程記錄從體例編排上看，無論《新版》還是《舊版》，日常病程記錄都是與其他形式的病程記錄相并列的，相互之間沒有隸屬關系，明確這一點對于理解對其他形式的病程記錄書寫者的要求至關重要。住院病歷書寫內容及要求(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師查房記錄A、本項要求主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師首次查房的時間并無要求，但根據(jù)中華醫(yī)院管理委員會病案管理專業(yè)委員會制定的《住院病歷書寫質量評估標準》的規(guī)定，患者入院72小時內無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄的該病歷即為不合格病歷，因此科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師首次查房的時間實際上被限定于患者入院72小時內。B、即使是科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的首次查房也并不要求記錄補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。上級醫(yī)師查房記錄C、無論是《舊版》還是《新版》，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的查房并沒有時間要求，但應注意到，即使是所謂《新版》也并非完美無缺的最終版本，任何的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度都沒有盡善盡美的，都是在實踐中不斷總結完善的。作為我院醫(yī)療質量核心制度之一的查房制度明確規(guī)定，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的查房每周應有1~2次，這是符合各醫(yī)療機構慣例和客觀需要的。上級醫(yī)師查房記錄D、病程記錄應對此有充分體現(xiàn)。E、書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。住院病歷書寫內容及要求(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

疑難病例討論記錄

與《舊版》相比，此項增加了主持人小結意見的內容，并強調討論意見必須具體。書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。

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住院病歷書寫內容及要求(五)交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄本項說明了交（接）班記錄完成的時間和內容。書寫者只能是交班醫(yī)師和值班醫(yī)師，并且必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師，實習期和試用期醫(yī)務人員不能書寫。

返回住院病歷書寫內容及要求(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉科記錄本項明確了對轉科記錄的要求，與《舊版》相比，《新版》增加了“轉出、轉入科室”的內容。實習期和試用期醫(yī)務人員不能書寫轉科記錄。

返回患者病情危急，需立即轉入相關專業(yè)科室進行搶救的情況。

返回住院病歷書寫內容及要求(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。階段小結書寫者僅限定為經治醫(yī)師，實習期和試用期醫(yī)務人員不能書寫階段小結。

返回只有當交(接)班記錄、轉科記錄的記錄時間和階段小結應當記錄的時間相近時這種替代才有意義。結合客觀實際，我們認為這兩個時間間隔以不超過一周為宜。

返回住院病歷書寫內容及要求(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。有關醫(yī)務人員是指參加搶救的醫(yī)務人員，從實踐出發(fā)，應該限定于合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。

返回住院病歷書寫內容及要求(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄書寫者可為實習期和試用期醫(yī)務人員。

返回住院病歷書寫內容及要求(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄《新版》要求會診記錄另頁書寫，這樣可以不影響病程記錄其他內容的記載。臨床醫(yī)師應注意對會診時間的要求；申請會診醫(yī)師還必須在隨后的病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況，這在《舊版》中是沒有要求的。書寫者只能是申請會診醫(yī)師和會診醫(yī)師，同時，這二者必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

返回住院病歷書寫內容及要求(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術前小結與《舊版》比較，《新版》要求記錄手術者術前查看患者的情況。這里強調是手術者，而不是經治醫(yī)師。本項并沒有規(guī)定急診手術除外，因此，無論急診手術、限期手術還是擇期手術都應該書寫術前小結。書寫者只能是經治醫(yī)師本人。

返回住院病歷書寫內容及要求(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

中等以上手術需有術前討論；重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。討論內容必須完整。書寫者可為實習期和試用期醫(yī)務人員。

返回住院病歷書寫內容及要求(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術前訪視記錄強調麻醉醫(yī)師在麻醉前對患者治療措施的介入，麻醉師術前訪視至少包括病史復習、全身情況、手術方式及步驟，然后做出現(xiàn)階段是否適于麻醉的術前評價，若適于麻醉則簽署麻醉同意書。若麻醉醫(yī)師認為患者此時接受麻醉風險過大，對于限期手術或擇期手術的患者，在告知手術醫(yī)師和患者評估結果后，麻醉師有權將手術延期；對于急診手術的患者，在告知手術醫(yī)師和患者評估結果后，若患方堅持手術并自愿承擔相應風險，且該風險一旦發(fā)生我院具有搶救條件，則在患方簽署知情同意書后可開展手術，否則應建議患者轉上級醫(yī)院治療。返回住院病歷書寫內容及要求(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫內容及要求(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。危重患者因隨時有死亡的可能，手術記錄應在術后盡快完成，此時若手術者連續(xù)手術不能及時完成手術記錄，則手術記錄可由第一助手書寫

返回住院病歷書寫內容及要求(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。住院病歷書寫內容及要求(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術清點記錄此項原為手術護理記錄，現(xiàn)更改為手術清點記錄，并補充了對血液的記錄，刪除了術中護理情況記錄。本記錄應由巡回護士和手術器械護士簽名共同確認。

返回住院病歷書寫內容及要求(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。完成記錄者并不限于手術醫(yī)師，只要參加手術的本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師即有權完成。另外，術后三天內必須有上級醫(yī)師或手術者查房記錄。

返回住院病歷書寫內容及要求(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院病歷書寫內容及要求(二十)出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄出院記錄已另立單頁，需在規(guī)定時間內及時完成。病程中無需另行記錄出院小結。結合第十六條、本條第（二十二）項及《住院病案首頁填寫說明》之規(guī)定可知，除死亡討論記錄外，住院病歷的其他內容均應在患者出院或死亡后24小時內完成。出院記錄只能由經治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無權書寫。返回住院病歷書寫內容及要求(二十一)死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄盡管規(guī)定死亡記錄在24小時內完成即可，但實踐中患者死亡后病歷可能已被即時封存，而死亡記錄是病程記錄內容之一，因此應力爭在患者死亡后即時完成，以免在封存工作完成后陷入被動。死亡記錄應由經治醫(yī)師完成。

返回住院病歷書寫內容及要求(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄重點是討論期限、主持討論的主體和討論內容。書寫者可為實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員。

返回住院病歷書寫內容及要求(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。一般患者護理記錄不再作為病歷內容。

返回住院病歷書寫內容及要求第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。手術同意書與《舊版》對比，本條強調了患方必須明確表示是否同意的意見。尤其注意，《新版》對醫(yī)師簽名的表述為“經治醫(yī)師和術者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個而不是一個，同時，無權在本醫(yī)療機構獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經治醫(yī)師。告知者必須是經治醫(yī)師。返回

住院病歷書寫內容及要求第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中