兒童腹瀉病規(guī)范化診治

兒童(értóng)腹瀉病規(guī)范化診治

第一頁，共四十二頁。整理課件3腹瀉病的治療(zhìliáo)原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷

兒童腹瀉(fùxiè)病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結第二頁，共四十二頁。整理課件腹瀉(fùxiè)是我國的常見病，發(fā)病率高

我國原衛(wèi)生部疾病(jíbìng)控制司的調查結果顯示:

我國每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為3次/人肖東樓，宋應同，王長鰲，等.我國腹瀉(fùxiè)病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學雜志，1996,17（5）：296-298第三頁，共四十二頁。整理課件急性腹瀉(fùxiè)的主要危害：脫水、

嚴重并發(fā)癥

重度脫水(tuōshuǐ)休克、死亡

酸中毒

脫水(tuōshuǐ)營養(yǎng)不良電解質紊亂第四頁，共四十二頁。整理課件2010年全球兒童(értóng)死亡原因報告-WHO/UNICEF

5歲以下兒童前三位死因(sǐyīn)1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000

.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012第五頁，共四十二頁。整理課件ORS推動了腹瀉診治(zhěnzhì)方案和指南的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》《中國國家處方集》化學藥品與生物制品兒童版197519852002ORSI

ORSII

ORSIII《2014年歐洲兒童(értóng)急性胃腸炎診治指南2014年第六頁，共四十二頁。整理課件腹瀉病治療(zhìliáo)兩項成果低滲ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mosm/L，可以減少靜脈補液率，減少糞便量和減少嘔吐低滲型口服補液鹽（ORSIII）補鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預防以后2～3個月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實施指南.2005,8-11第七頁，共四十二頁。整理課件現(xiàn)狀(xiànzhuàng)與目標差距甚遠目前(mùqián)ORS使用率目前腹瀉(fùxiè)治療現(xiàn)狀1、過度使用靜脈補液2、過多依賴“止瀉”藥3、抗生素使用不合理等4、禁食中國腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS的使用第八頁，共四十二頁。整理課件“讓90%以上的腹瀉(fùxiè)兒童用上口服補液鹽Ⅲ”/WHO的新目標(mùbiāo)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預防及控制肺炎和腹瀉(fùxiè)的綜合性全球行動計劃”，呼吁第九頁，共四十二頁。整理課件3腹瀉(fùxiè)病的治療原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷

兒童腹瀉(fùxiè)病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結第十頁，共四十二頁。整理課件腹瀉病是由多病原(bìngyuán)、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一（糞便量：嬰幼兒＞10g/kg/24hr,成人＞240g/24hr---尼爾森兒科學）6個月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉(fùxiè)病的定義兒科學（第8版），王衛(wèi)平主編(zhǔbiān)，人民衛(wèi)生出版社第十一頁，共四十二頁。整理課件病因(bìngyīn)分類腹瀉病感染性病毒細菌真菌寄生蟲非感染性過敏性食餌性癥狀性其他第十二頁，共四十二頁。整理課件

感染性腹瀉病原學分析

--2010年全國(quánɡuó)5歲以下兒童

周浩，張靜.2010年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析(fēnxī).疾病監(jiān)測2012，27（3）除霍亂、痢疾、傷寒(shānghán)和副傷寒(shānghán)以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％,細菌性腹瀉占7.0％第十三頁，共四十二頁。整理課件癥狀腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質酸堿平衡紊亂其他(qítā)臟器的損害臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十二頁。整理課件臨床診斷(zhěnduàn)思路根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便(dàbiàn)的性狀感染性、非感染性急性(jíxìng)、遷延性、慢性是否有其他并發(fā)癥脫水、電解質酸堿平衡紊亂感染性、非感染性病因診斷病情診斷病程診斷第十五頁，共四十二頁。整理課件病程(bìngchéng)分類急性：<2周遷延(qiānyán)性：2周～2個月慢性：>2個月第十六頁，共四十二頁。整理課件

脫水(tuōshuǐ)體征眼窩凹陷以及眼瞼難以(nányǐ)閉合前囟凹陷(āoxiàn)少淚或無淚口唇干燥皮膚彈性腹部凹陷肢端涼尿少/無尿第十七頁，共四十二頁。整理課件

脫水程度(chéngdù)的評估第十八頁，共四十二頁。整理課件3腹瀉病的治療(zhìliáo)原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷

兒童腹瀉(fùxiè)病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結第十九頁，共四十二頁。整理課件預防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅合理使用抗生素其他(qítā)治療腹瀉病的家庭治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家(zhuānjiā)共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉(fùxiè)病的治療第二十頁，共四十二頁。整理課件腹瀉治療首要原則(yuánzé)：預防和治療脫水

腹瀉開始即用口服補液鹽Ⅲ第二十一頁，共四十二頁。整理課件WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士(bóshì)被全球(quánqiú)權威醫(yī)學?？?-《TheLancet》（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀最偉大的醫(yī)學進展口服補液鹽的推出和運用是當代最偉大的公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)成就之一

口服補液鹽的循證高度第二十二頁，共四十二頁。整理課件低滲口服(kǒufú)補液鹽-I,A級證據(jù)

對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補液鹽應作為一線治療方案(I，A)(強推薦，中等(zhōngděng)質量證據(jù))。與靜脈補液相比，腸內補液的不良反應發(fā)生率更低、住院時間更短、而且對于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強推薦，中等質量證據(jù))。

2014年歐洲(ōuzhōu)兒童急性胃腸炎循證指南第二十三頁，共四十二頁。整理課件口服(kǒufú)補液鹽III替代口服補液鹽I、II使用低滲口服補液鹽(ORSIII)比等滲口服補液鹽（ORSI、ORSII）更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強推薦(tuījiàn)，中等質量證據(jù))。WHO推薦用口服補液鹽III替代口服補液鹽I、II。

---2006年第二十四頁，共四十二頁。整理課件靜脈(jìngmài)補液的指征以下情況才需要靜脈輸液(Vb，D)(強推薦):----休克----脫水導致了意識水平的改變或者嚴重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內補液治療(zhìliáo)無進展時----口服或者鼻飼補液時仍持續(xù)嘔吐----嚴重腹脹或者腸梗阻2014年歐洲兒童(értóng)急性胃腸炎循證指南第二十五頁，共四十二頁。整理課件預防(yùfáng)脫水用量建議:在每次稀便后補充(bǔchōng)一定量的ORSⅢ<6個月者，50ml；6個月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要及時使用ORSⅢ預防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間混合(hùnhé)喂養(yǎng)兒：應在母乳喂養(yǎng)基礎上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補液首選ORSⅢ《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十六頁，共四十二頁。整理課件輕至中度(zhōnɡdù)脫水及時應用ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內服完；密切觀察患兒病情(bìngqíng)，并輔導母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)(biǎoxiàn)，要調整補液方案4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十七頁，共四十二頁。整理課件

靜脈輸液

----補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度

----嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況

----一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后3~4h，兒童補液1~2h后)，

即給予(jǐyǔ)ORSIII

鼻飼管補液

----重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫(yī)院進行靜脈補液

----轉運途中鼻飼點滴補液

----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速

度，總量<120ml/kg----q1-2h評估1次脫水情況重度脫水(tuōshuǐ)的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則(yuánzé)的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十八頁，共四十二頁。整理課件繼續(xù)喂養(yǎng)(wèiyǎng)----調整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏(quēfá)，對疑似病例可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間1~2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養(yǎng)方式《兒童腹瀉病診斷治療(zhìliáo)原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十九頁，共四十二頁。整理課件糖源性腹瀉

以乳糖不耐受最多見

治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶過敏性腹瀉

牛奶(niúnǎi)過敏較常見

避免食入過敏食物

嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食

適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者繼續(xù)(jìxù)喂養(yǎng)《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家(zhuānjiā)共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十頁，共四十二頁。整理課件腹瀉時鋅大量丟失鋅對腸黏膜有重要作用(zuòyòng)缺鋅可導致腸絨毛萎縮缺鋅可導致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補鋅《兒童(értóng)腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十一頁，共四十二頁。整理課件補鋅急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療(zhìliáo)10-14天6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg《兒童腹瀉(fùxiè)病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十二頁，共四十二頁。整理課件合理(hélǐ)使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細菌感染

根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用抗生素使用(shǐyòng)抗生素前應根據(jù)糞便標本的細菌培養(yǎng)和病原體檢測用藥48小時后,病情未見好轉,須繼續(xù)尋找病因，調整用藥繼續(xù)隨訪

《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家(zhuānjiā)共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十三頁，共四十二頁。整理課件合理(hélǐ)使用抗生素腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測急性(jíxìng)水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥《兒童腹瀉病診斷治療原則(yuánzé)的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十四頁，共四十二頁。整理課件其他(qítā)治療

腸黏膜保護劑微生態(tài)療法補充維生素A抗分泌(fēnmì)藥物中醫(yī)治療采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法《兒童腹瀉病診斷(zhěnduàn)治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十五頁，共四十二頁。整理課件腹瀉(fùxiè)病的家庭治療四原則

適用于無脫水征和輕度脫水的腹瀉(fùxiè)患兒口服足夠的液體預防脫水補鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉須及時送醫(yī)院《兒童腹瀉病診斷治療(zhìliáo)原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十六頁，共四十二頁。整理課件預防(yùfáng)注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成(yǎnɡchénɡ)良好的衛(wèi)生習慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營養(yǎng)不良合理應用抗生素和腎上腺皮質激素輪狀病毒疫苗有效《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(ɡònɡshí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十