結(jié)腸癌典型病例討論一例

直腸癌典型(diǎnxíng)病例第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件病例(bìnglì)特點(diǎn)女性65歲住院號(hào)：717837

既往史：高血壓病史2年余，目前血壓110/75mmHg主訴(zhǔsù)：間斷便血4年4月，直腸癌術(shù)后1年4個(gè)月診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療

后肝轉(zhuǎn)移第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件手術(shù)(shǒushù)及術(shù)后病理2013-7-9手術(shù)：

腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

術(shù)后病理：（直腸）隆起型中分化腺癌，可見(jiàn)神經(jīng)(shénjīng)侵犯，腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織，腫瘤未累及齒狀線(xiàn)，上、下及環(huán)周切緣未見(jiàn)癌；

腸壁淋巴結(jié)3/9,腸系膜淋巴結(jié)2/9。（共5/18）免疫組化：MLH1（3+)，MLH2（2+），MLH6（3+），PMS2（3+）基因檢測(cè)（2013-11）：KRAS基因12密碼子無(wú)突變，

13密碼子突變；BRAF基因無(wú)突變；

BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、

VEGF基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果低；

RAP80基因、TYMS基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果高。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件術(shù)后輔助(fǔzhù)同期放化療三維適形放療：

部位(bùwèi)：原瘤床，吻合口，髂內(nèi)、部分髂外、

閉孔、骶前淋巴引流區(qū)及坐骨直腸窩處方劑量：50Gy/25次（6MV-X線(xiàn)）同期化療方案：卡培他濱ⅹ2周期早1000mg，晚1500mg，d1-14第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第一次PD（2013-10-31肝DFS3.5個(gè)月）腹部增強(qiáng)CT（中國(guó)醫(yī)學(xué)科研院腫瘤醫(yī)院）：肝右葉被膜下強(qiáng)化

結(jié)節(jié)，同前相仿，余（-）。上腹增強(qiáng)MRI（我院）：肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，不除外(chúwài)轉(zhuǎn)移瘤。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件一線(xiàn)(yīxiàn)治療（化療+靶向）治療方案：

CapOX+恩度ⅹ3周期卡培他濱2000mg2/日d1-14

奧沙利鉑200mgd1

恩度60mg泵入

療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)：SD卡培他濱+恩度ⅹ1周期（因貧血減量）

恩度15mg泵入d1-14CapOX+恩度ⅹ2周期

恩度15mg泵入d1-14，共2周期。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件此階段療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)：SD2014-3-242013-10-31第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件維持(wéichí)治療（靶向維持(wéichí)）治療方案(fāngàn)：

恩度ⅹ3周期

恩度15mg泵入d1-14第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第二次PD（2014-6-4肝PFS7個(gè)月）最大SUV值早期(zǎoqī)9.6，延遲13.22014-6-42014-3-24第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件二線(xiàn)治療(zhìliáo)（化療+靶向）化療方案(fāngàn)：

伊立替康+S1+貝伐ⅹ2周期伊立替康200mgd1

替吉奧40mg2/日d1-14

貝伐400mgd1伊立替康+貝伐

ⅹ1周期（3度骨髓抑制）伊立替康200mgd1貝伐單抗400mgd1第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）2014-9-10第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）患者(huànzhě)自覺(jué)一般狀況明顯改善，飲食、睡眠、體力、PS評(píng)分均較前提高。2014-9-10第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件三線(xiàn)(sānxiàn)治療（化療+靶向）治療(zhìliáo)方案：

雷替曲塞+貝伐ⅹ3周期

雷替曲塞5mgd1

貝伐單抗500mgd2

末次用藥時(shí)間2014-11-18第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第四次PD（肝、肺PFS3個(gè)月）2014-12-11第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件四線(xiàn)治療(zhìliáo)（靶向）治療方案：

2014-12-19

阿帕替尼850mg口服1/日2015-1-12因蛋白尿停用7天2015-1-19復(fù)查無(wú)異常改為(ɡǎiwéi)425mg1/日2015-2-10因蛋白尿停用2015-3-25復(fù)查無(wú)異常繼續(xù)425mg1/日

第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件第五次PD（肝、肺PFS5個(gè)月）2015-5-8第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件五線(xiàn)治療(zhìliáo)（靶向）治療(zhìliáo)方案：

繼續(xù)阿帕替尼425mg1/日

2015-5-26加量至850mg1/日2015-6-6因消化道反應(yīng)大停服阿帕替尼

（共服約6個(gè)月）

第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件臨終(línzhōnɡ)階段（OS24個(gè)月）2015-6于解放軍第307醫(yī)院行細(xì)胞免疫治療（具體不詳）對(duì)癥支持治療

一般(yībān)情況進(jìn)行性惡化2015-7-22死亡

第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件診

治

流

程2013-7-9手術(shù)k-ras突變輔助同期放化療（卡培他濱ⅹ2）PD(肝轉(zhuǎn)移)(DFS3.5個(gè)月)xelox+恩度ⅹ6SD恩度ⅹ3PD(PFS7個(gè)月)伊立+S1+貝伐ⅹ3PD(PFS3個(gè)月)雷替+貝伐ⅹ3PD（PFS3個(gè)月）阿帕替尼PD（PFS5個(gè)月）繼續(xù)阿帕替尼2015-7-22死亡OS24個(gè)月女性65歲高血壓病史診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療(huàliáo)后肝轉(zhuǎn)移

第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件討論(tǎolùn)目的教學(xué)(jiāoxué)查房死亡討論第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件NCCN中晚期結(jié)腸癌方案(fāngàn)第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件NCCN中晚期結(jié)腸癌方案(fāngàn)第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件NCCN中晚期結(jié)腸癌方案(fāngàn)第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件小分子VEGFR抑制劑：競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)ATP結(jié)合位點(diǎn)抑制VEGFR-2，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤組織中新血管生成(shēnɡchénɡ)?；瘜W(xué)名：甲磺酸N-[4-(氰基環(huán)戊基)苯基]{2-[(4-吡啶甲基)氨基](3-吡啶)}甲酰胺分子式：C25H27N5O4S分子量：4932007年4月經(jīng)CFDA批準(zhǔn)，獲得臨床研究批件（批件號(hào)2007L00842）阿帕替尼藥物(yàowù)簡(jiǎn)介甲磺酸阿帕替尼化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)式第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件抗血管生成(shēnɡchénɡ)治療的作用機(jī)制阻斷新生血管的生成，餓死腫瘤抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制毛細(xì)血管管腔樣結(jié)構(gòu)生成誘導(dǎo)異常血管的退化(tuìhuà)介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，攻擊腫瘤解除VEGF高表達(dá)對(duì)DC細(xì)胞分泌的抑制作用克服胃癌對(duì)鉑類(lèi)的耐藥干擾VEGF表達(dá)后，胃癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性恢復(fù)第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件阿帕替尼Ⅲ期臨床(línchuánɡ)研究

隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、多中心(zhōngxīn)研究，優(yōu)效設(shè)計(jì)疾病進(jìn)展或符合終止標(biāo)準(zhǔn)二線(xiàn)治療失敗晚期胃癌患者(N=273)阿帕替尼850mgqd（28天為1周期）(N=181)阿帕替尼模擬片qd（28天為1周期）(N=92)隨訪(fǎng)至死亡80%死亡事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

分層因素：根據(jù)(gēnjù)受試者轉(zhuǎn)移臟器數(shù)≤2個(gè)，>2個(gè)主要終點(diǎn)：總生存期（OS）次要終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展生存期（PFS)、客觀(guān)緩解率（ORR），

疾病控制率（DCR），生活質(zhì)量評(píng)分（QoL)；安全性R第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。主要研究(yánjiū)終點(diǎn)―OS(FAS)分組例數(shù)mOS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑914.7(3.6-5.4)6.5m4.7m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）FAS集中(jízhōng)，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長(zhǎng)1.8個(gè)月(P=0.0149)P=0.0149第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。主要(zhǔyào)研究終點(diǎn)―OS(PPS)分組例數(shù)mOS(95%CI),

月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑715.0(4.3-5.9)7.6m5.0m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）PPS集中(jízhōng)，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長(zhǎng)2.6個(gè)月（P=0.0027）P=0.0027第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。次要研究(yánjiū)終點(diǎn)―PFS(FAS)2.6m1.8m——

安慰劑——

阿帕替尼存活率PFS無(wú)進(jìn)展(jìnzhǎn)生存期（月）分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1762.6(2.0-2.9)<0.00010.444(0.331-0.595)安慰劑911.8(1.4-1.9)FAS集中(jízhōng)，試驗(yàn)組的mPFS較安慰劑組延長(zhǎng)0.8個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。次要研究(yánjiū)終點(diǎn)―PFS(PPS)2.8m1.9m——

安慰劑——

阿帕替尼分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼1362.8(2.1-3.3)<0.00010.455(0.332-0.624)安慰劑711.9(1.1-1.7)存活率無(wú)疾病(jíbìng)進(jìn)展期（月）PPS集中，試驗(yàn)(shìyàn)組的mPFS較安慰劑組延長(zhǎng)0.9個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。阿帕替尼可顯著延長(zhǎng)二線(xiàn)治療失敗晚期胃癌患者生存期和

無(wú)進(jìn)展生存期阿帕替尼試驗(yàn)組不良反應(yīng)類(lèi)型(lèixíng)及發(fā)生率與已上市的同類(lèi)小分子VEGFR抑制劑常見(jiàn)不良事件一致，且多數(shù)不良事件可控阿帕替尼將為二線(xiàn)治療失敗晚期胃癌患者提供新的治療選擇第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。阿帕替尼臨床(línchuánɡ)前試驗(yàn)總結(jié)對(duì)VEGFR2(KDR)具有(jùyǒu)專(zhuān)屬選擇抑制活性；單用在胃癌、腸癌、肝癌、肺癌等移植瘤模型上有顯著的抗腫瘤療效；聯(lián)用細(xì)胞毒類(lèi)藥物如奧沙利鉑、5-Fu、多西他賽、阿霉素能明顯增加其療效；口服給藥后，在藥效靶器官（肝、腸、胃、肺）分布較高；有效劑量下動(dòng)物耐受性良好。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件雷替曲塞---抗代謝(dàixiè)類(lèi)葉酸拮抗劑作用機(jī)制：通過(guò)細(xì)胞膜還原型葉酸甲氨蝶呤載體被細(xì)胞主動(dòng)攝取，而后在細(xì)胞內(nèi)被葉酸基聚谷氨酸合成酶代謝為一系列多聚谷氨酸類(lèi)化合物，該化合物通過(guò)抑制胸苷酸合成酶活性，從而抑制細(xì)胞DNA的合成(héchéng)，并且該化合物能在細(xì)胞內(nèi)潴留，長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)揮抗腫瘤作用。歷史：最初由英國(guó)Zeneca公司(ɡōnɡsī)和RoyalMardsen醫(yī)院合作開(kāi)發(fā)，1995年在西歐上市，稱(chēng)為T(mén)OMUDEX（拓優(yōu)得）。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件CristinaG,etal.ClinTranslOncol.2012,14(8):606-12一項(xiàng)對(duì)比FOLFOX4與雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑（TOMOX）*一線(xiàn)(yīxiàn)治療晚期結(jié)直腸癌患者的II期臨床研究注：雷替曲塞在西歐上市商品(shāngpǐn)名為T(mén)OMUDEX（拓優(yōu)得），因此組合方案為T(mén)OMOX。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件研究(yánjiū)方案R主要療效指標(biāo)：腫瘤客觀(guān)(kègu