平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)

平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)本人（申請(qǐng)人姓名）因（出險(xiǎn)原因）于（出險(xiǎn)時(shí)間）在（出險(xiǎn)地點(diǎn)）發(fā)生（出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)），現(xiàn)向平安保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）申請(qǐng)理賠，特此委托。一、申請(qǐng)人基本信息姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)郵箱二、被保險(xiǎn)人基本信息姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)郵箱三、事故基本情況出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)：（請(qǐng)?jiān)诖嗣枋龀鲭U(xiǎn)經(jīng)過(guò)，并注明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及當(dāng)時(shí)的氣象、道路等情況，不少于200字）出險(xiǎn)責(zé)任的判斷：（請(qǐng)附上甲方對(duì)出險(xiǎn)責(zé)任的判斷，包括理由和證明材料）傷亡情況：（請(qǐng)注明當(dāng)事人的具體傷勢(shì)和所受影響，如有醫(yī)療證明或指引，請(qǐng)一并提供）四、委托事項(xiàng)申請(qǐng)人授權(quán)甲方就本次事故向第三人追償，并同意甲方根據(jù)需要委托專(zhuān)業(yè)律師進(jìn)行法律訴訟程序或仲裁程序。申請(qǐng)人授權(quán)甲方在理賠過(guò)程中收取本委托書(shū)所聲明的關(guān)于代理權(quán)的傭金，并在其中扣除由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。申請(qǐng)人同意并承諾，在甲方根據(jù)本次委托進(jìn)行理賠時(shí)，根據(jù)甲方的要求向其提供必要的材料和配合其進(jìn)行理賠事務(wù)。五、委托代理人信息姓名聯(lián)系電話(huà)郵箱關(guān)系身份證號(hào)本人/他人（若申請(qǐng)人授權(quán)他人辦理理賠事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谏鲜霰砀裰刑顚?xiě)代理人信息）六、聲明申請(qǐng)人鄭重聲明：本人填寫(xiě)的所有錄入均屬于完整的、真實(shí)的、準(zhǔn)確的、合法的信息，如果證明其不屬于或與上述陳述不符，甲方將會(huì)視此事與申請(qǐng)人斷絕理賠服務(wù)并追究其相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人理解并接受：在甲方依據(jù)本次委托為其辦理保險(xiǎn)理賠時(shí)的所有行為均系申請(qǐng)人合法有效授權(quán)的包含在委托范圍之內(nèi)的行為。七、申請(qǐng)人簽名（請(qǐng)將下列授權(quán)表格打印并加蓋簽名）平安保險(xiǎn)有限公司授權(quán)委托書(shū)申請(qǐng)人（出險(xiǎn)人）：_______________________身份證號(hào)：_________________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________________委托事項(xiàng)：對(duì)于甲方所認(rèn)可并承擔(dān)的理賠事項(xiàng)，本人的委托代理人為（被保險(xiǎn)人、申請(qǐng)人、代理人三者有其二）：□被保險(xiǎn)人□申請(qǐng)人□代理人委托代理人信息：姓名：______________________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________________郵箱：______________________________________關(guān)系：______________________________________身份證號(hào)：_________________________________授權(quán)人（簽字）：________________