神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)外營養(yǎng)支持

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)外營養(yǎng)支持第1頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三背景神經(jīng)系統(tǒng)疾病的伴發(fā)營養(yǎng)問題由來已久，無論神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急驟還是緩慢、神經(jīng)功能損害局限還是廣泛、病情較輕還是危重，凡是出現(xiàn)意識障礙、精神障礙、認知障礙、神經(jīng)源性（真性或假性）球麻痹、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭以及嚴重并發(fā)癥的患者均可增加營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的發(fā)生又可使原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時間延長，醫(yī)療費用增加和死亡率增高，從而影響預后或結(jié)局。第2頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持歷史悠久，早在1790年就有腦卒中伴吞咽困難患者鼻胃管喂養(yǎng)的記錄。近年來營養(yǎng)支持作為治療的重要組成部分越來越受到神經(jīng)科醫(yī)護人員的重視。2008年我我國一項涉及15098名住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風險的患者比例高達36.6%，但接受營養(yǎng)支持的患者僅占到9.2%，其中腸內(nèi)營養(yǎng)2.8%，腸外用藥6.4%，而后者不規(guī)范的非混合輸注達到69.1%。神經(jīng)科患者規(guī)范化營養(yǎng)支持成為急需解決的臨床問題。第3頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三解決方法中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會組織相關(guān)專家，根據(jù)最新循證醫(yī)學證據(jù)，采用牛津推薦意見分級系統(tǒng)（OCEBM），撰寫了《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識》，以希望通過共識的推廣工作，加速營養(yǎng)支持的規(guī)范化進程，提高患者生存率與生存質(zhì)量。第4頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三牛津推薦意見分級系統(tǒng)（OCEBM）推薦級別證據(jù)級別描述A1a基于隨機對照研究（RCTs）的系統(tǒng)評價（有同質(zhì)性）1b單個RCT1c“全或無”證據(jù)（有治療前所有患者全部都死亡，有治療后有患者能存活。或者在有治療前一些患者死亡，有治療后無患者死亡）B2a基于隊列研究的系統(tǒng)評價（有同質(zhì)性）2b單個隊列研究（包括低質(zhì)RCT：如＜80%隨訪）3a基于病例對照研究的系統(tǒng)評價（有同質(zhì)性）3b單個病例對照研究C4病例報道（低質(zhì)量隊列研究）D5專家意見或評論第5頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應癥腦卒中伴吞咽困難患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病7天內(nèi)盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）癡呆早期患者推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（C級推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，短期（4周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（4周后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級推薦）第6頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三昏迷患者的推薦意見任何原因引起的昏迷患者，短期（4周內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（4周以后）昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級推薦）。第7頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三腦卒中營養(yǎng)支持背景與證據(jù)2005年喂養(yǎng)或普通膳食（FeedorOrdinaryDiet，F(xiàn)OOD）試驗對腦卒中患者營養(yǎng)支持中的一些關(guān)鍵問題進行了系統(tǒng)研究，這項大型多中心隨機對照研究從1996~2003年，歷時7年，該試驗分為三部分。第8頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第一部分急性腦卒中不伴吞咽困難（發(fā)病30天內(nèi)）患者4023例，隨機分為普通飲食組和加強營養(yǎng)補充組（每天540kal能量和20g蛋白質(zhì)），結(jié)果加強營養(yǎng)補充組死亡率降低0.7%，死亡和不良預后發(fā)生率增加0.7%，提示營養(yǎng)狀況良好且無吞咽困難的急性腦卒中患者無需加強營養(yǎng)補充。第9頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第二部分急性腦卒中伴吞咽困難患者859例，隨機分為早期（7天內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲（7天后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組（早期給予必要的腸外碳水化合物），追蹤6個月后發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少5.8%，死亡和不良預后減少1.2%，提示腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可能減少病死率，但不良預后患者比例增加，從而導致消費金額增加。第10頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第三部分急性腦卒中伴吞咽困難患者321例，隨機分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)喂養(yǎng)組和鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)組，追蹤6個月后，發(fā)現(xiàn)PEG喂養(yǎng)（117例）患者絕對死亡危險比鼻胃管喂養(yǎng)（115例）的增加了1.0%，死亡和不良預后危險增加7.8%，由此提示，腦卒中伴吞咽困難患者早期（發(fā)病2~3周）進行PEG喂養(yǎng)可能增加預后不良危險。但恢復期腦卒中伴吞咽困難患者的小樣本RCT研究提示，PEG比NGT喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降。第11頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識1、營養(yǎng)風險篩查2、能量與基本底物供給3、營養(yǎng)途徑選擇4、營養(yǎng)開始時間5、營養(yǎng)劑型選擇6、營養(yǎng)輸注管道選擇7、營養(yǎng)輸注方式8、營養(yǎng)支持監(jiān)測9、營養(yǎng)支持調(diào)整10、營養(yǎng)輸注停止第12頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1、營養(yǎng)風險篩查神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進行營養(yǎng)風險篩查（Nutritionriskscreening，NRS)A級推薦第13頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三NRS(營養(yǎng)風險篩查)-2002：3大部分營養(yǎng)狀況評分（0分~3分）體重指數(shù)（BMI)

近期體重變化膳食攝入變化疾病嚴重程度評分（0分~3分）年齡評分：70歲以上為1分

3項總評分=營養(yǎng)風險總評分第14頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三NRS-2002表1初步評定1BMI＜20.5？是否2過去的3個月有體重下降嗎？3過去的1周有攝食減少嗎？4患有嚴重疾病嗎（如在ICU接受治療）？是：任一答案為“是”的進入表2。否：所有答案為“否”的每周復評1次。計劃較大手術(shù)時制定預防性營養(yǎng)計劃，以免營養(yǎng)風險出現(xiàn)。第15頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三表2營養(yǎng)狀態(tài)評分（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證）營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養(yǎng)需求無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)無（0）正常營養(yǎng)需要量

輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過口服和補充滿足

中度（2分）一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失＞5%（或3個月內(nèi)體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監(jiān)護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。年齡≥70歲者加1分。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分?？偡帧?分，提示患者存在營養(yǎng)風險，應立即開始營養(yǎng)支持；總分＜3分，應每周用此法復查其營養(yǎng)風險。第16頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2、能量與基本底物供給輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者25~35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，熱氮比=100~150：1輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）臥床患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，熱氮比=100~150：1重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞

16分）急性應激期患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，熱氮比=100：1奧地利臨床營養(yǎng)學會（ASPEN)成人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)推薦

D級推薦（專家意見）第17頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3、營養(yǎng)途徑選擇首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造簍）。A級推薦第21頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)生理功能刺激腸道蠕動刺激胃腸激素分泌改善腸道血液灌注預防應激性潰瘍保護胃腸粘膜屏障減少致病菌定植和細菌移位-2004年Gramlich等對856名危重癥患者13項腸內(nèi)腸外營養(yǎng)RCT系統(tǒng)分析：腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.47~0.87,p=0.004），并降低醫(yī)療費用。第22頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三4、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間發(fā)病后7天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)A級推薦第23頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三5、腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇*2002年版的國家基本藥物目錄非要素型要素型整蛋白型短肽型氨基酸型標準型/疾病適用型標準型/疾病適用型模塊型第24頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三要素飲食要素飲食（elementaldiet）是一種化學精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素。與水混合后可以形成溶液或較為穩(wěn)定的懸浮液。它的主要特點是：無需經(jīng)過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體提供熱能及營養(yǎng)。適用于嚴重燒傷及創(chuàng)傷等高代謝、消化道瘺、手術(shù)前后需營養(yǎng)支持、非感染性嚴重腹瀉、消化吸收不良等患者。第25頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三非要素飲食勻漿飲食：采用天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的病人。此種膳食一般包括兩類，一類是商品勻漿膳，為無菌的均質(zhì)液體，成分明確，應用方便；其缺點為營養(yǎng)成分不宜調(diào)整、價格較高。另一類是醫(yī)院營養(yǎng)研究室自制勻漿液，三大營養(yǎng)素及液體量明確，可根據(jù)病人實際營養(yǎng)需要情況進行調(diào)整營養(yǎng)成分，價格低廉，制備方便。整蛋白為氮源的非要素飲食含牛奶配方：氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)生理價值高、口感好，含乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥的病人。不含乳糖配方：其氮源為可溶酪蛋白鹽，大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。如安素（ensure）是一種以蛋白質(zhì)為基礎的營養(yǎng)液，它特別適用于腸道功能不全的病人，同時安素內(nèi)的蛋白質(zhì)分解后也可產(chǎn)生谷氨酰胺。含膳食纖維配方：此類制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿膳和以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維的非要素膳。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉等病人。第26頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三9種情況的營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D級推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）。第27頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方（D級推薦）。低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級推薦）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）。病情復雜患者：根據(jù)臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇（D級推薦）第28頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三膳食纖維配方：概念

-碳水化合物，不被小腸消化吸收，在結(jié)腸內(nèi)被全部或部分分解代謝，有利于維持腸道功能。

-分類

①可溶性膳食纖維：增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于維持結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能完整，并減少腹瀉。②不可溶性膳食纖維：增加糞便體積和水分，促進腸道運動。第29頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三糖尿病適用型配方神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或者并發(fā)應激性血糖增高患者在有條件的情況下，選用糖尿病適用型配方。糖尿病適用型配方：

①低糖比例②高脂肪比例③高單不飽和脂肪酸含量④高果糖含量⑤加入膳食纖維第30頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三高蛋白配方重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低蛋白血癥患者約占10.7~19%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重腦損傷程度。近期多項小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，危重患者選用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度，推測與高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方提供的高氮源量有關(guān)。第31頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三氮平衡有以下三種情況;

1,氮平衡.攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量和分解量處于動態(tài)平衡.一般營養(yǎng)正常的健康成年人就屬于這種情況.

2,正氮平衡.攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量大于分解量.生長期的兒童少年,孕婦和恢復期的傷病員等就屬于這種情況.所以,在這些人的飲食中,應該盡量多給些含蛋白質(zhì)豐富的食物.

3,負氮平衡.攝入氮小于排出氮叫做負氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病,組織創(chuàng)傷和饑餓等就屬于這種情況.蛋白質(zhì)攝入不足,就會導致身體消瘦,對疾病的抵抗力降低,患者的傷口難以愈合等.當攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時,將出現(xiàn)如營養(yǎng)不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀,則稱為負氮平衡。即由食物攝入的氮量少于排泄物中的氮量,稱為負氮平衡。復方氨維膠囊可用于各種疾病導致的低蛋白血癥的輔助治療，如慢性肝病、肝硬化或腎病所致的低蛋白血癥及外科手術(shù)后或惡性腫瘤所致的負氮平衡和低蛋白血癥的營養(yǎng)補充治療。第32頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三蛋白質(zhì)由20種氨基酸組成,蛋白質(zhì)的營養(yǎng)實質(zhì)上是氨基酸營養(yǎng),在20種氨基酸中,有8種必需氨基酸是人體內(nèi)不能合成的。當食物中缺少這些氨基酸時,正常生長發(fā)育就會受到抑制。只有攝入的氨基酸多于消耗的氨基酸,才能使人體正常生長發(fā)育,使病人恢復健康,這稱為正氮平衡;當攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時,將出現(xiàn)如營養(yǎng)不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀,則稱為負氮平衡。

人體防止機能蛻化變異的重要手段,在于自身保持正氮平衡。臨床上對不能經(jīng)消化道進食、消化吸收障礙、長期消耗性疾病及急需補充營養(yǎng)以增強體質(zhì)的病人,如腸胃切除、嚴重外傷、感染、大面積燒傷、手術(shù)前準備及手術(shù)后加強營養(yǎng)、癌癥化放療以及肝、腎功能衰竭的患者,較多采用氨基酸營養(yǎng)輸液,恢復人體正氮平衡。第33頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。兩個或兩個以上的氨基酸化學聚合成肽，一個蛋白質(zhì)的原始片段，是蛋白質(zhì)生成

氨基酸的前體。氨基酸（aminoacids）廣義上是指既含有一個堿性氨基又含有一個酸性羧基的有機化合物，正如它的名字所說的那樣。但一般的氨基酸，則是指構(gòu)成蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)單位。在生物界中，構(gòu)成天然蛋白質(zhì)的氨基酸具有其特定的結(jié)構(gòu)特點，即其氨基直接連接在α-碳原子上，這種氨基酸被稱為α-氨基酸。α-氨基酸是肽和蛋白質(zhì)的構(gòu)件分子，在自然界中共有20種。除α-氨基酸外，細胞還含有其他氨基酸。氨基酸是構(gòu)成生命大廈的基本磚石之一。構(gòu)成蛋白質(zhì)的氨基酸都是一類含有羧基并在與羧基相連的碳原子下連有氨基的有機化合物，目前自然界中尚未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)中有氨基和羧基不連在同一個碳原子上的氨基酸。氨基酸(氨基酸食品)是蛋白質(zhì)(蛋白質(zhì)食品)的基本成分。蜂王漿中含有20多種氨基酸。除蛋白氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等人體本身不能合成、又必需的氨基酸外，還含有豐富的丙氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸、甘氨酸、胱氨酸、脯氨酸、酷氨酸、絲氨酸等?？茖W家分析了蜂王漿(蜂王漿食品)中29種游離氨基酸及其衍生物，脯氨酸含量最高，占總氨基酸含量的58%。據(jù)分析，氨基酸中的谷氨酸，不僅是人體一種重要的營養(yǎng)成分，而且是治療肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病的常用藥物，對肝病、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱均有療效第34頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三天然的氨基酸現(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有300多種，其中人體所需的氨基酸約有22種，分非必需氨基酸和必需氨基酸（人體無法自身合成）。另有酸性、堿性、中性、雜環(huán)分類，是根據(jù)其化學性質(zhì)分類的。必需氨基酸（essentialaminoacid）：指人體（或其它脊椎動物）不能合成或合成速度遠不適應機體的需要，必需由食物蛋白供給，這些氨基酸稱為必需氨基酸。共有10種其作用分別是：

氨基酸①賴氨酸（Lysine）：促進大腦發(fā)育，是肝及膽的組成成分，能促進脂肪代謝，調(diào)節(jié)松果腺、乳腺、黃體及卵巢，防止細胞退化；②色氨酸（Tryptophan）：促進胃液及胰液的產(chǎn)生；③苯丙氨酸（Phenylalanine）：參與消除腎及膀胱功能的損耗；④蛋氨酸（又叫甲硫氨酸）（Methionine）；參與組成血紅蛋白、組織與血清，有促進脾臟、胰臟及淋巴的功能；⑤蘇氨酸（Threonine）：有轉(zhuǎn)變某些氨基酸達到平衡的功能；⑥異亮氨酸（Isoleucine）：參與胸腺、脾臟及腦下腺的調(diào)節(jié)以及代謝；腦下腺屬總司令部作用于甲狀腺、性腺；⑦亮氨酸（Leucine）：作用平衡異亮氨酸；⑧纈氨酸（Valine）：作用于黃體、乳腺及卵巢。

9.精氨酸（arginine）：精氨酸與脫氧膽酸制成的復合制劑（明諾芬）是主治梅毒、病毒性黃疸等病的有效藥物。

10.組氨酸histidine人體雖能夠合成Arg和His，但合成的量通常不能滿足正常的需要，因此，這兩種氨基酸又被稱為半必需氨基酸。非必需氨基酸（nonessentialaminoacid）：指人（或其它脊椎動物）自己能由簡單的前體合成，不需要從食物中獲得的氨基酸。例如甘氨酸、丙氨酸等氨基酸。第35頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三6、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇短期（＜4周）

-首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級推薦）

-不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。(B級推薦）長期（＞4周）

-有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）第36頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三7、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇床頭持續(xù)抬高≧30°

（C級推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內(nèi)）達到全量（D級推薦）速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）每4h用20~30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20~30ml溫水沖洗管道。（A級推薦）第37頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三8、腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測9項監(jiān)測指標

-體重：每月測量體重1次（D級推薦）。

-消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。

-喂養(yǎng)管深度：每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45~

55cm(D級推薦）。

-胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血即刻送檢（D級推薦）。

-液體出入液量：每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。

-血清電解質(zhì)和腎功能：正?；颊呙恐軝z測1~

3次；異?；颊咧辽倜刻鞕z測1次（D級推薦）。

第38頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血糖血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級推薦）胰島素輸注初始每1~2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖1次。

（D級推薦）血糖正?；颊?，每周檢測血糖1~3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標：＜10mmol/L。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標：≤8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。（D級推薦）血糖控制目標110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l血糖下降速度70~110mg/小時為宜第39頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三不能進食者：血糖監(jiān)測：對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。有糖尿病史者：能進食血糖正常進食者：按常規(guī)監(jiān)測血糖操作血糖2.3~3.3mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測血糖。第40頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血脂危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。第41頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血清蛋白血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次。（B級推薦）特別注意前蛋白變化。（B級推薦）血清白蛋白＜25g/L時，可輸注人血白蛋白（B級推薦），每次10g，連用3~5天后復查。（專家意見）第42頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三9、腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整嘔吐和腹脹：①減慢輸注速度或/和減少輸注總量。②尋找原因和對癥處理。③仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)。D級推薦腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：①減慢輸注速度或/和減少輸注總量。②予以等滲營養(yǎng)配方。③嚴格無菌操作。（D級推薦）④注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。便秘（0次/3d）：①加強補充水分。②選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方。③必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。D級推薦第43頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血（隱血試驗證實）：①臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。②血性胃內(nèi)容物＜100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20~50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常。③血性胃內(nèi)容物＞100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。D級推薦胃腸動力不全：①胃殘留液＞100ml時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥物（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）。②超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（D級推薦）。

第44頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦

-胃潴留＞250ml時應用胃動力藥物。

-＞500ml時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并對患者胃腸耐受性進行再評價。神經(jīng)科腸內(nèi)營養(yǎng)患者特殊

-多伴意識障礙、神經(jīng)性球麻痹和癱瘓臥床，誤吸和吸入性肺炎的風險很高。第45頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三10、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注停止停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注

-根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果。洼田飲水試驗評分≤2分時可停止管飼喂養(yǎng)。

D級推薦第46頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30ml溫水，觀察所需時間和嗆咳情況。級別評定標準Ⅰ

級能順利地1次咽下30ml溫水Ⅱ

級分2次以上，能不嗆咳的咽下Ⅲ

級能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ

級分2次以上咽下，有嗆咳Ⅴ

級屢屢嗆咳，不能全部咽下注：正常：Ⅰ

級（5秒以內(nèi)）；可疑：Ⅰ

級（5秒以上）或Ⅱ

級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

級。第47頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。應該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。第49頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.2危重病人營養(yǎng)支持原則嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。應激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）

第50頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.3營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達到目標喂養(yǎng)量（25kcal/kg?day）。經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。EN因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。

第51頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.4危重病人能量補充原則即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應根據(jù)其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當?shù)脑黾?，目標喂養(yǎng)可達30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）第52頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2腸外營養(yǎng)支持（PN）2．1應用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）第53頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則【碳水化合物】每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）第54頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則【脂肪乳劑】長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）第55頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應。存在全身嚴重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2–1.5g/kg?day。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150~100kcal:1gN。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）第56頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則【水、電解質(zhì)的補充】營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應經(jīng)常監(jiān)測。【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）第57頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）第58頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

第59頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）第60頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第61頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3．3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）第62頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.4常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第63頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）重癥病人的營養(yǎng)支持－營養(yǎng)制劑的選擇

病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否第64頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三熱氮比k(cal:g)NPC（非蛋白熱量）：一般由糖和脂肪乳供給N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供給N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25NPC/N根據(jù)不同的代謝應激狀態(tài)可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉(zhuǎn)化為脂肪，導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第65頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量Kg/l蛋白質(zhì)g/l脂肪g/l碳水化合物g/l特點瑞膳食纖維，高能，高蛋白瑞代9003432120緩釋淀粉，低糖，適用于糖尿病或者應激性高血糖病人百普力10004010188短肽，含有一定氨基酸能全力10004039123整蛋白制劑，多種規(guī)格0.75-1-1.5kcal/ml第69頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用氨基酸含氮量滲透壓mOsm/l特點8.5%樂凡命14g/l81018種平衡氨基酸綠支安15.2g/l18種腎必氨6.8g/l9種氨基酸支鏈氨基酸3.6g/l肝昏迷力肽3.87g丙氨酸-谷氨酰胺第70頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用脂肪乳劑濃度能量Kcal/l特點英脫利匹特20%2000長鏈脂肪酸英脫利匹特30%3000長鏈脂肪酸卡路20%2000中-長鏈脂肪酸第71頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人–腦外傷顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑要重要得多。第72頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人–腦外傷推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達到的70%目標喂養(yǎng)量，第6天則病人可達到90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養(yǎng)量。第73頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例1-基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合計2500225020009.4250100第74頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例2---成人（限液）水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%樂凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l第75頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例3-適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。