糖尿病急性并發(fā)癥防治

關(guān)于糖尿病急性并發(fā)癥防治第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2

內(nèi)容

糖尿病的病理生理糖尿病急性并發(fā)癥的防治第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3

一、糖尿病的病理生理第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三42型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵機制1.BuchananTA.ClinTher.2003;25(suppl2):B32–B46.2.KahnSE.JClinEndocrinolMetab.2001;86:4047–4058.2型糖尿病β-細(xì)胞胰島素抵抗β-細(xì)胞功能衰竭肌肉組織脂肪組織胰島肝臟第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5不發(fā)生2型糖尿病β-細(xì)胞量

肥胖-胰島素抵抗

代償成功β-細(xì)胞凋亡增加年IGT2型糖尿病發(fā)病1020304050607050100150β細(xì)胞功能減退是血糖異常的關(guān)鍵

AdaptedfromFerranniniE.Presentationat65thADAinWashington,DC,2006.;andRamlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26:771–789.AmJManagCare,2007,13:598-606.第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三6β細(xì)胞功能下降的兩個階段BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–288.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能(HOMA

%B)糖尿病確診時間(年)緩慢減退階段1.7%/年快速減退階段~18.2%/年第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三7細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三8隨著2型糖尿病病情進(jìn)展，血糖升高分3個階段第一階段：餐后血糖水平升高（振幅加大）第二階段：空腹高血糖（黎明現(xiàn)象）和/或早餐后高血糖（延長黎明現(xiàn)象）第三階段：基礎(chǔ)血糖水平顯著升高（基線抬高）第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三9基線抬高--振幅加大2型糖尿病患者的血糖譜特點空腹血糖升高餐后血糖升高第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三10進(jìn)展到胰島素治療階段時“空腹血糖--餐后血糖”同時升高第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三11正常個體基礎(chǔ)狀態(tài)下的葡萄糖生成和利用腦

肝臟、胃腸道肌肉、脂肪組織肝臟

糖異生和肝糖原腎臟

糖異生血糖利用（生成）率約2.0mg/kg*min第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三12基礎(chǔ)狀態(tài)下的葡萄糖穩(wěn)態(tài)：葡萄糖生成和利用的平衡乳酸16%蛋白質(zhì)6%丙酮酸1%甘油2%糖原分解75%肝臟和胃腸道對葡萄糖的吸收葡萄糖氧化其它葡萄糖產(chǎn)生/利用速率(mg/kg.min)葡萄糖分解糖異生血糖利用（生成）率約為2.0mg/kg*min

第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三13正常人餐后血糖升高的“產(chǎn)生”與“消除”4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖

(mmmol/L)時間（分鐘）產(chǎn)生消除MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三14餐后血糖

反映以基礎(chǔ)血糖為起點的餐后血糖反應(yīng)（絕對值--增加值）餐前血糖水平（基礎(chǔ)血糖）肝糖輸出降低進(jìn)餐吸收餐后血糖絕對值進(jìn)餐餐后血糖增加值餐后血糖絕對值第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三15MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008

-300

601201801601208040混合餐（加85g葡萄糖）時間（分）血漿葡萄糖（mg/dL）0.40.20-0.2-0.4-30060120180時間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來自肝臟的葡萄糖來自食物的葡萄糖出現(xiàn)葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）餐后血糖動力學(xué)（postprandialglucosedynamics）內(nèi)源（氚標(biāo)）的肝糖和外源（氘標(biāo)）來自飲食的葡萄糖比例的時相變化第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三16MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008“餐后血糖”是內(nèi)源性和外源性葡萄糖逐漸交替的過程0.40.20-0.2-0.4-30060120180時間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來自肝臟的葡萄糖來自食物的葡萄糖出現(xiàn)葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）外源性葡萄糖：飲食轉(zhuǎn)化為葡萄糖吸收進(jìn)入循環(huán)內(nèi)源性葡萄糖：胰島素抑制肝糖生成和輸出循環(huán)葡萄糖在外周組織內(nèi)儲存和利用第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三17

餐后血糖動力學(xué)（postprandialglucosedynamics）三個動力因素：飲食葡萄糖吸收進(jìn)入循環(huán)胃排空率和腸道碳水化合物消化吸收內(nèi)源葡萄糖產(chǎn)生逐漸減少↓肝產(chǎn)糖率循環(huán)葡萄糖在組織內(nèi)儲存↑骨骼肌、肝臟和脂肪等周圍組織血糖清除率75gOGTT中胃排空速率對血糖峰值和上升速度的影響可達(dá)35%第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三18餐后血糖絕對值+餐后血糖來源餐前血糖（基礎(chǔ)血糖）因進(jìn)餐吸收而增加的部分

-餐后血糖清除餐時胰島素分泌，對肝糖輸出抑制減弱而減少的部分循環(huán)中葡萄糖被利用或貯存的部分第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三19影響餐后血糖的關(guān)鍵要素⒈進(jìn)餐速度過快；⒉進(jìn)餐總熱量多（包括生糖負(fù)荷）；⒊進(jìn)餐食物的血糖指數(shù)高（包括碳水化合物含量比例高）；⒋不同食物的進(jìn)餐順序；⒌烹飪方法；⒍不同的進(jìn)餐時間（早餐-中餐-晚餐）；⒎進(jìn)餐次數(shù)；血糖增高胰島素絕對不足⒈早相胰島素分泌不足/延遲；⒉基礎(chǔ)胰島素不足，進(jìn)餐后肝臟葡萄糖輸出仍未被胰島素完全抑制；胰島素抵抗外周組織（肝臟、肌肉、腸）攝取利用葡萄糖能力下降（包括靜息條件下和運動條件下）；腸促胰素作用減弱GLP-1分泌不足或作用不足進(jìn)餐相關(guān)胰島素拮抗激素分泌或功能亢進(jìn)；胰島素α細(xì)胞分泌胰高糖素亢進(jìn)胃腸動力學(xué)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)對進(jìn)食信號的抵抗第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三20臨床工作中餐后血糖升高的不同考慮因素外源性飲食因素進(jìn)餐總熱量多；不同食物的熱量比例（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）烹飪方法（粥、米飯；面條、饅頭）；進(jìn)餐食物的升糖指數(shù)高（碳水化合物含量比例高）進(jìn)餐速度過快；不同食物的進(jìn)餐順序；不同的進(jìn)餐時間（早餐-中餐-晚餐）；進(jìn)餐次數(shù)（少吃多餐、多吃少餐）；胰島素抵抗肝臟脂肪組織肌肉GLP-1分泌不足或作用不足α細(xì)胞β細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃排空胰島素分泌不足糖尿病自然病程（早期）

胰島素早相分泌相對延遲糖尿病自然病程（中后期）

早相胰島素分泌絕對缺失

基礎(chǔ)胰島素絕對不足第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三21二、糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三22糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三23糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三24糖尿病葡萄糖攝取↓胰島素↓胰島素拮抗激素↑糖異生↑酮血癥甘油↑糖異生↑脂肪分解↑游離脂肪酸↑酮體生成↑誘發(fā)因素糖異生↑蛋白質(zhì)代謝↑高血糖高滲利尿酸中毒脫水電解質(zhì)紊亂酮尿第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三25酮體的生成葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA乙酰乙酸Β-羥丁酸丙酮第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三26DKA實驗室診斷指標(biāo)輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9動脈血pH7.25-7.307.00-7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10尿酮陽性陽性陽性血酮陽性陽性陽性陰離子間隙(mmol/L)>10>12>12神志清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三27DKA的主要病理生理改變

血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙失水第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三28DKA誘因1.感染2.創(chuàng)傷3.手術(shù)4.妊娠5.分娩6.飲食失調(diào)7.中斷胰島素治療8.飲酒9.心肌梗塞10.原因不明第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三29DKA的臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三30DKA腹痛部分DKA患者可出現(xiàn)腹痛，其機制目前尚未完全明確，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：糖尿病患者因電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而出現(xiàn)低血鈉、低血鉀、低血氯時，導(dǎo)致胃腸平滑肌運動障礙，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，這是引起腹痛的主要原因;酮癥酸中毒時引起氫離子增高，胃酸分泌相應(yīng)增加，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢引起疼痛;此類患者均有血容量不足、組織缺氧，胃腸平滑肌缺血性痙攣或因缺血導(dǎo)致無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物化學(xué)性刺激腹腔神經(jīng)叢，腹腔臟器循環(huán)障礙而腹痛。

第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三31DKA的診斷要點1.血糖升高，一般為16.7-33.3mmol/L，有時可達(dá)55.5mmol/L以上。2.血酮體升高>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實際HCO3和標(biāo)準(zhǔn)HCO3降低，CO2結(jié)合力下降，酸中毒失代償后血PH下降。5.血鉀在治療前可正常、偏低或偏高。6.如血糖>11.0mmol/L伴酮尿和酮血癥，血PH<7.3及（或）血碳酸氫根<15.0mmol/L，可診斷為DKA。第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三32治療

單純性酮癥：鼓勵進(jìn)食進(jìn)水、輸液，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量，使血糖控制良好。

DKA一經(jīng)診斷，應(yīng)立即搶救：一：輸液二：胰島素治療三：糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)四：處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥五：加強護(hù)理第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三33DKA治療胰島素小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始，約4~6u/小時，血糖下降速度70~110mg/小時為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三34DKA治療輸液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計1000~2000ml/前4小時內(nèi)

4000~5000ml/24小時內(nèi)第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三35DKA治療血糖>13.9mmol/L以上：可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉血糖<13.9mmol/L時：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三36DKA治療糾正電解質(zhì)：重點是補鉀治療補鉀總量：氯化鉀6~10克見尿補鉀血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三37DKA治療糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0時用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三38DKA治療監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、血氣分析/每2小時一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三39DKA預(yù)防提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三40糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療小劑量胰島素治療DKA的理論依據(jù)DKA治療的具體方案DKA的補鉀原則DKA的補堿原則第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三41小劑量胰島素治療DKA的理論根據(jù)(一)正常人空腹胰島素的水平為5-15miu/ml經(jīng)葡萄糖刺激或進(jìn)餐后的高峰為基礎(chǔ)值的5-10倍，即50-100miu/ml靜脈注射正規(guī)胰島素1u/h可維持正常生理濃度10-20miu/ml第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三42小劑量胰島素治療DKA的理論根據(jù)（二）當(dāng)血液胰島素濃度：

10miu/ml時已能抑制糖原分解

20miu/ml時可抑制糖原異生

30miu/ml時可抑制脂肪分解

50-60miu/ml時可促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)能抑制酮體生成最高速度的一半濃度為24miu/ml，故小劑量胰島素治療已能達(dá)到治療的目的第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三43DKA靜脈補液及INS應(yīng)用第一階段（搶救階段）：病情嚴(yán)重時查，血糖＞33.3mmol/L,兩個補液通路,第1-2小時補液2000ml,5u/h,0.1u/Kg/h,經(jīng)過2-4小時血糖可下降30-40%,一般應(yīng)在5-6小時血糖下降至13.9mmol/L,如病情不重血糖在16.8-28mmol/L,第1-2小時補液250-1000ml,經(jīng)2-4小時后血糖應(yīng)下降30-40%,在5-6小時內(nèi)血糖應(yīng)降到13.9mmol/L,以后轉(zhuǎn)入第二階段治療;第二階段(維持階段);第三階段(正常階段).第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三44DKA補鉀原則血鉀<5.5mmol/L,等待時機補鉀血鉀<4.0mmol/L,一開始就補鉀血鉀<3.5mmol/L,積極補鉀部分患者補鉀2-3天后,血鉀仍不升高,則提示缺乏的可能,一般用1%硫酸鎂5ml肌注.第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三45DKA的補堿原則當(dāng)PH<7.1或碳酸氫鹽<15mmol/L或CO2CP<20vol%時補堿,一般用5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴,30分鐘內(nèi)滴完,2小時后復(fù)查血氣,必要時重復(fù)補堿PH≥7.1后即可停止補堿5%碳酸氫鈉經(jīng)0.5ml/Kg,大致可使CO2CP升高1vol%第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三46DKA治療時注意事項第一補液4000-6000ml,老年人及有心血疾病者,第一日不宜超過4000ml液體血糖>33.3mmol/L時常合并高滲性昏迷血漿滲透壓(mmol/L)=2(血K+Na血)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L),提示有高滲性昏迷第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三47糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三48糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10~12%第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三49糖尿病高血糖高滲綜合征胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三50糖尿病高血糖高滲綜合征監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時一次有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三51糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時—保證足夠水分?jǐn)z入第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三52乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三53乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三54乳酸酸中毒診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償