神經(jīng)系統(tǒng)用藥

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)用藥第1頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病面神經(jīng)炎腦卒中癲癇偏頭痛第2頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三3面神經(jīng)炎面神經(jīng)炎即特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。治療原則改善局部血液減輕面神經(jīng)水腫緩解神經(jīng)受壓促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)第3頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三4藥物治療1.糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜滴7-10天，潑尼松20-40mg/d，逐漸減量。2.B族維生素維生素B1100mg/d、維生素B120.5mg/d等。3.抗病毒阿昔洛韋0.2g口服，每天5次。4.一般治療眼瞼閉合不全氯霉素眼藥水第4頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三腦卒中流行病學(xué)研究表明,中國每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中的病例,校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為(116～219)／10萬人口,年腦卒中死亡率為(58～142)／10萬人口。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2011AHAASA卒中或TIA患者卒中預(yù)防指南第5頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三腦卒中分類60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦血栓腦栓塞短暫腦缺血發(fā)作腦梗塞缺血性第6頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三7腦梗塞腦血栓形成是最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%-20%。第7頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）

腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。

第8頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三9腦梗塞和TIA急性期藥物治療1.對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥血壓:收縮壓>200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病,可謹(jǐn)慎降壓治療；有高血壓病史且正在服用降壓藥者病情平穩(wěn),可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用。發(fā)病24h后開始降壓（美國IA）有無高血壓均獲益（IIaB）血糖：血糖超過11.1mmol／L時(shí)給予胰島素治療。發(fā)熱上消化道出血第9頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三腦梗塞急性期藥物治療2.減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓?？墒褂酶事洞检o脈滴注(ⅠC)；必要時(shí)甘油果糖或呋塞米等(ⅡB)3.溶栓治療尿激酶<6h(IIB)、重組組織型纖溶酶原激活物<3h(IA)等。4.抗血小板藥未溶栓者盡早（溶栓者24h內(nèi)）阿司匹林150-300mg/d(IA)、氯吡格雷(IIIC)第10頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三腦梗塞急性期藥物治療5.降纖治療適用于對(duì)不適合溶栓的高纖維蛋白血癥者(ⅡB)。巴曲酶、降纖酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。6.抗凝治療不推薦使用(IA)

7.擴(kuò)容治療。低血壓或腦血流低灌注考慮使用(IIB)第11頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三12腦梗塞與TIA的二級(jí)預(yù)防1.控制和去除危險(xiǎn)因素高血壓（IA）降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140／90mmHg,理想應(yīng)達(dá)到≤130／80mmHg(ⅡB)。降壓治療的益處主要來自于降壓本身(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。

CCB、ACEI、ARB糖尿病（IA）靶目標(biāo)為HbA1c<6.5%（ⅠA)。第12頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三高血脂（IA）使LDL-C水平降至2.59mmol／L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%(ⅠA)。伴有多種危險(xiǎn)因素(冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病者)的缺血性腦卒中和TIA患者,應(yīng)將LDL-C降至2.07（1.8）mmol／L以下或使LDL-C下降幅度>40%（50%）(ⅠA)。第13頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三15腦梗塞與TIA的二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物：非心源性阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d(ⅠA)

。抗凝藥：低分子肝素、華法林等。華法林初始劑量4.5-6.0?mg，3天后根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2-3。

對(duì)于心源性腦梗死適用使用華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2～3(ⅠA)。對(duì)于不能接受抗凝治療的患者,推薦使用抗血小板治療(ⅠA)。

第15頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三16腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。2005中國腦卒中防治指南2010年AHAASA自發(fā)性顱內(nèi)出血診療指南第16頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三17藥物治療治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理、防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。1.一般支持治療保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，防治感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。2.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。第17頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三控制血壓（IIC）1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，測(cè)血壓，5min/次。2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，并間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg.3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且無顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓(如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg)，監(jiān)測(cè)血壓，15min/次。

第18頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三194.止血藥物6-氨基已酸、氨甲苯酸等。5.防治并發(fā)癥（1）感染（2）應(yīng)激性潰瘍（3）抗利尿激素分泌異常綜合征（4）腦耗鹽綜合征（5）癲癇發(fā)作（6）中樞性高熱（7）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞（8）對(duì)癥治療。第19頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三20偏頭痛偏頭痛是一種原因不清、反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征的疾病，常伴有惡心、嘔吐，對(duì)光或聲音刺激敏感，少數(shù)典型發(fā)作前可以出現(xiàn)各種視覺、感覺、運(yùn)動(dòng)等先兆，發(fā)作一次持續(xù)時(shí)間4-72小時(shí)。WHO發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報(bào)告將常見疾病按健康壽命損失年(YearsLivedwithDisability,YLD)進(jìn)行排列,偏頭痛位列前20位,并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。2011年中國偏頭痛診斷治療指南第20頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三21藥物治療1.一般治療生活規(guī)律、避免誘發(fā)因素如含酪胺的食物、直接曬太陽等。2.發(fā)作期治療早期使用輕中度：非甾體抗炎藥阿司匹林（300-1000mg）對(duì)乙酰氨基酚（不單獨(dú)使用）、布洛芬（200-800mg）等；中重度：麥角類5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑麥角胺咖啡因等。3.預(yù)防用藥氟桂利嗪、普萘洛爾、美托洛爾第21頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三22癲癇一組有多種原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化、陣發(fā)性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病。根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失調(diào)可以表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神、植物神經(jīng)功能異常。2005中國癲癇診療指南第22頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三23臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性（突然發(fā)生，突然終止）、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。每次或每種發(fā)作的過程稱為癲癇發(fā)作，一個(gè)患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復(fù)多次發(fā)作引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊原因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。第23頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三不容樂觀的的現(xiàn)狀我國活動(dòng)性癲癇患病率為4.6‰，年發(fā)病率在30/10萬左右，我國約有600萬左右的活動(dòng)性癲癇患者，同時(shí)每年有40萬左右新發(fā)癲癇患者。我國活動(dòng)性癲癇患者的治療缺口達(dá)63%。約有400萬左右活動(dòng)性癲癇患者沒有得到合理治療。許多病人對(duì)他們自身的疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)特殊癲癇人群在治療時(shí)沒有得到相應(yīng)的考慮第24頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三癲癇類型:根據(jù)發(fā)作的起始癥狀及腦電圖（EEG）改變提示“大腦半球某部分神經(jīng)元首先受累”的發(fā)作則稱為部分性/局灶性發(fā)作；提示“雙側(cè)大腦半球同時(shí)受累”的發(fā)作則稱為全面性發(fā)作。第25頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三癲癇治療的方法藥物治療為主手術(shù)治療生酮飲食第26頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗癲癇藥物的發(fā)展第27頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)AEDs物新型AEDs物卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴噴?。℅abapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癇酮（Primidone－PRM)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）第28頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三AEDs的藥代動(dòng)力學(xué)特征

生物利用度一級(jí)動(dòng)力學(xué)蛋白結(jié)合率半衰期（h）達(dá)峰時(shí)間活性代謝物對(duì)肝酶作用卡馬西平75－85是65－8525－34(初)8－20(幾周)4－8有誘導(dǎo)3A4自身誘導(dǎo)氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導(dǎo)2C19苯妥英鈉95否9012－223－9無誘導(dǎo)2C9撲癇酮80~100是20－3010－122－4有間接誘導(dǎo)丙戊酸鈉70~100否90－958－151－4有抑制2C9非氨脂≧80是3014－251－4有抑制加巴噴丁＜60否05－72－3無無拉莫三嗪98是5515－302－3無無左乙拉西坦<100是06－80.6~1.3無無奧卡西平<95是408－254．5－8有弱誘導(dǎo)替加賓≧90是964－130.5－1.5無無托吡酯≧80是1320－302－4無抑制氨己烯酸≧60是05－81－3無無唑尼沙胺≧50否5050－702－6無無第29頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗癲癇藥物之間可能的相互作用基礎(chǔ)AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議丙戊酸鈉（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延長、血漿濃度升高可能導(dǎo)致PB的鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，降低PB的劑量苯妥英鈉（PHT）丙戊酸鈉（VPA）相互作用復(fù)雜，結(jié)果不確定需要監(jiān)測(cè)為結(jié)合型的PHT的濃度卡馬西平（CBZ）丙戊酸鈉（VPA）抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要副作用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、疲乏加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，CBZ需減量卡馬西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代謝，降低CBZ的濃度CBZ可能需要更大的劑量苯巴比妥（PB）苯妥英鈉（PHT）不確定監(jiān)測(cè)PHT和PB的血漿濃度，調(diào)整劑量第30頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)

藥物劑量相關(guān)的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用妊娠分級(jí)卡馬西平復(fù)視、頭暈、視物模糊、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再障、stevens－Johnson綜合征、肝損害D級(jí)氯硝西泮鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊行為、多動(dòng)（兒童)偶見白細(xì)胞減少D級(jí)苯巴比妥嗜睡、抑郁、多動(dòng)、易激惹（見兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見皮膚粗糙、性欲下降、突然停藥出現(xiàn)戒斷癥狀皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝炎D級(jí)苯妥英鈉眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧血痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、小腦及腦干萎縮、維生素K和葉酸缺乏

皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens－Johnson綜合征、肝毒性D級(jí)丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦、體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤在2歲以下兒童）、血小板減少、丙戊酸鈉腦病D級(jí)第31頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三何時(shí)開始治療（一）AEDs應(yīng)在癲癇診斷明確后開始使用，如果發(fā)作的性質(zhì)難確定，繼續(xù)觀察（二）至少有一次無固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件。一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開始單藥治療的原則第32頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)發(fā)作類型選藥發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥－失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡酯卡馬西平苯巴比妥肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡馬西平苯妥英鈉強(qiáng)直發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英鈉卡馬西平奧卡西平失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平奧卡西平部分性發(fā)作（伴有或不伴有繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴噴丁托吡酯苯妥英鈉苯巴比妥第33頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三合并用其他抗癲癇藥換新抗癲癇藥時(shí)注意事項(xiàng)和方法（1）如原AED選擇恰當(dāng)，測(cè)定血藥濃度，個(gè)體化調(diào)整劑量。（2）如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí)，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。（3）每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。第34頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三減藥停藥原則

（一）患者在藥物治療的情況下，2-5年以上完全無發(fā)作，可以考慮停藥（二）停藥過程應(yīng)緩慢持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥還可能出現(xiàn)戒斷綜合征（焦慮、驚恐、不安、出汗等）（三）多藥聯(lián)合治療，每次只能減一種藥物，且撤掉一種后，至少間隔1月，仍無發(fā)作，再撤掉第二種。（四）如撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止撤藥，恢復(fù)到發(fā)作前劑量第35頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)

精神分裂癥、抑郁障礙的藥物治療第36頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三精神分裂癥精神分裂癥是一組病因未明的常見精神疾病，常有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延。2006中國精神分裂癥防治指南第37頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病率與患病率

發(fā)病率：0.07-0.52‰，平均:0.24‰患病率:0.9-17.4‰，平均:5.8‰(WHO報(bào)告)我國:1993年在7個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)時(shí)點(diǎn)患病率:5.31‰農(nóng)村4.26‰

終生患病率:6.55‰發(fā)病年齡多在青壯年，女性多于男性(1.6:1)第38頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三藥物治療以藥物治療為主，結(jié)合心理治療和社會(huì)干預(yù)藥物治療目前對(duì)癥治療，治療有效因精神分裂癥的病程是反復(fù)發(fā)作的過程，精神分裂癥在頭5年波動(dòng)約占75%，15年內(nèi)波動(dòng)約占15%維持治療時(shí)間應(yīng)長于5年，甚至終身服藥第39頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三高復(fù)發(fā)率是精神分裂

癥治療的最大難題104例首發(fā)精神分裂癥患者2年的1次累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)54%，5年82%第40頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三

(精神分裂癥全病程圖)治療目標(biāo)是：

全病程治療使患者回歸社會(huì)前驅(qū)期急性期恢復(fù)期精神分裂癥的治療

第41頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三精神分裂癥的治療目標(biāo)快速控制癥狀預(yù)防功能損傷預(yù)防自殺及有危害行為降低藥物不良反應(yīng)進(jìn)一步控制癥狀促進(jìn)功能恢復(fù)預(yù)防長期不良反應(yīng)預(yù)防自殺及后期癥狀復(fù)燃/復(fù)發(fā)預(yù)防治療依從性社會(huì)功能恢復(fù)第42頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三精神分裂癥藥物治療原則一旦確診，即開始藥物治療，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療用藥個(gè)體化盡量單一用藥，提高用藥安全性小劑量起始，根據(jù)病情掌握藥物劑量足量足程，提高治療依從性定期認(rèn)真評(píng)定療效和不良反應(yīng)，積極調(diào)整治療方案第43頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范治療階段急性期治療：至少4-6周（急性期治療效果對(duì)于精分癥患者預(yù)后改善非常重要）鞏固期治療：至少3-6個(gè)月（原藥原劑量）維持期治療：首發(fā)者不少于2-5年（終生服藥）第44頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三美國精神分裂癥急性期治療規(guī)范第一步：第二代抗精神病藥第二步：第二種第二代抗精神病藥第三步：考慮氯氮平第45頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三30s40s50s60s 70s80s90s00s

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜硫利達(dá)嗪奮乃靜典型抗精神病藥非典型抗精神病藥氯氮平利培酮奧氮平奎硫平抗精神病藥的開發(fā)歷程齊拉西酮阿立哌唑第46頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗精神病藥的藥理作用分類典型抗精神病藥物，又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物其主要藥理作用為阻斷中樞D2受體第一代抗精神病藥物治療陽性癥狀安全有效代表藥為丁酰苯類、酚噻嗪類、硫雜蒽類、苯甲酰胺類，以及相關(guān)的長效制劑，按作用效價(jià)又分高效價(jià)、低效價(jià)等

第47頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)抗精神病藥物臨床應(yīng)用的局限性（1）不能改善認(rèn)知功能。（2）對(duì)陰性癥狀作用弱，可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀。（3）約30%患者的陽性癥狀不能有效緩解。（4）用藥的依從性差。（5）藥物對(duì)患者工作能力改善不明顯。（6）EPS、TD較多見第48頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗精神病藥的藥理作用分類非典型抗精神病藥主要分三組：多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平主要為5－HT2：利培酮、齊哌西酮選擇性作用于D2：阿米舒必利非典型抗精神病藥的結(jié)合特性5－HT2>D2第49頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三氯丙嗪第一個(gè)抗精神病藥物有效控制陽性癥狀，陰性癥狀無效副作用較多易吸收，具有明顯的抗精神病的效果，也兼有明顯的鎮(zhèn)靜作用。注射或口服都可以控制興奮、激越。有效治療量為一日口服200～600

mg，肌內(nèi)注射25～50

mg/次。第50頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三奮乃靜改善陽性癥狀對(duì)軀體影響較小，可用于老年患者口服易吸收，通?？诜钠鹗紕┝繛橐蝗?～6

mg，常用臨床有效劑量為一日20～60

mg。主要的不良反應(yīng)為加到一定的劑量特別是超過40

mg以后，最容易出現(xiàn)錐體外系的不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。第51頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三氟哌啶醇改善陽性癥狀對(duì)軀體影響較小，可用于老年患者肌張力障礙多見易吸收，肌內(nèi)注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好。肌內(nèi)注射一日5～20

mg?？诜挠行е委焺┝繛橐蝗?～20

mg，維持治療量以一日2～6

mg為宜。第52頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三氯氮平

二線用藥，目前已知治療精神分裂癥有效率最高的藥物，常用劑量：200-600mg/日副反應(yīng)最多難治性精神分裂癥首選用藥第53頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三氯氮平

EPS少而輕，自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，如多汗、嗜睡、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、乏力，此外可有腦電圖改變，心動(dòng)過速等，抗膽堿能作用也可引起腸麻痹。與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，常見的有過度鎮(zhèn)靜、體重增多、唾液過多、心律紊亂、體位性低血壓及發(fā)熱等。氯氮平引起癲癇大發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與劑量有關(guān)。少見的特異性反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥,還能產(chǎn)生惡性癥狀群。第54頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三EPS劑量依賴性EPSTD催乳素升高抗膽堿能作用氯丙嗪+~+++++++++++甲硫達(dá)嗪+++++++++++氟哌啶醇+++++++++±+++氯氮平000+++0利培酮++++低0~±±奧氮平++±0~±低0=缺乏;±=最小;+=輕度;++=中度;+++=重度

低血壓鎮(zhèn)靜體重增加+++++++++++++++++++++++++++~+++++++++~++典型與非典型抗精神病藥不良反應(yīng)比較第55頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗精神病藥物的不良反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜機(jī)制：與藥物阻斷組胺H1等受體作用有關(guān)藥物：多見于氯丙嗪、氯氮平處理：①睡前服用②嚴(yán)重者減藥或換藥③告誡勿開車、操縱機(jī)器、高空作業(yè)第56頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與嗜睡及體重增加有關(guān)第57頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三體重改變機(jī)制：可能與藥物的強(qiáng)5HT2c和H１受體親和性有關(guān)。患者多有食欲亢進(jìn)。肥胖可能導(dǎo)致糖脂代謝障礙，誘發(fā)2型糖尿病。藥物：氯氮平>奧氮平>奎硫平，第一代藥物亦可致體重增加，氟哌啶醇不明顯。處理：控制飲食，增加活動(dòng)，更換藥物。抗精神病藥物的不良反應(yīng)第58頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三體位性低血壓機(jī)制：藥物對(duì)α-腎上腺素能受體作用有關(guān)。見于起始藥量大、加量過快。藥物：多見于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奧氮平處理：起始量小、緩慢加量。發(fā)生時(shí)須平臥、頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖，減量或換藥?？咕癫∷幬锏牟涣挤磻?yīng)第59頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三錐體外系不良反應(yīng)（包括Eps表現(xiàn)和TD）機(jī)制：藥物阻斷多巴胺受體。藥物：氟哌啶醇（發(fā)生率80%）、氟奮乃靜、

奮乃靜第一代藥物。第二代藥物利培酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)Eps，余藥風(fēng)險(xiǎn)較低。處理：給予抗膽堿能藥物。減量，換服氯氮平，奎硫平等。

抗精神病藥物的不良反應(yīng)第60頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三催乳素水平升高機(jī)制：藥物拮抗下丘腦——垂體結(jié)節(jié)漏斗區(qū)DA

受體有關(guān)?？赡苡绊懺陆?jīng)、性功能、骨質(zhì)疏松、乳汁分泌。藥物：第一代藥物、第二代藥物的利培酮、奧氮平劑量相關(guān)性升高催乳素。處理：減藥、停藥、DA受體激動(dòng)劑，和激素處理，中藥調(diào)經(jīng)，必要時(shí)換藥?？咕癫∷幬锏牟涣挤磻?yīng)第61頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗膽堿作用機(jī)制：與藥物阻斷毒蕈堿受體有關(guān)表現(xiàn)有周緣和中樞抗膽堿能樣癥狀。藥物：氯丙嗪、氯氮平、奧氮平多見處理：減藥或停藥、對(duì)癥處理抗精神病藥物的不良反應(yīng)第62頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-110.053432532000.0090.02010203040506070阿托品利培酮氟哌啶醇喹硫平氯丙嗪氯氮平奧氮平Reference=200對(duì)M1受體的親和力抗精神病藥物M1受體結(jié)合率重度：氯氮平中度：奧氮平輕度：喹硫平幾無：利培酮第63頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三惡性綜合征機(jī)制：尚不清楚，可能與DA功能下降有關(guān)。發(fā)生率0.12-0.2%男：女=2：1。藥物更換過快、劑量驟變、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥依賴者為危險(xiǎn)因素。死亡率20-30%。表現(xiàn)：高熱、肌緊張、意識(shí)障礙、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，病程數(shù)小時(shí)~數(shù)日。處理：支持、對(duì)癥治療，溴隱亭5mg4小時(shí)一次。

ECT治療。

抗精神病藥物的不良反應(yīng)第64頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三血液系統(tǒng)改變可誘發(fā)白細(xì)胞改變，多為白細(xì)胞減少，重為粒細(xì)胞缺乏。偶見紅細(xì)胞下降。機(jī)制：特異質(zhì)反應(yīng)，骨髓抑制，原因和機(jī)制不詳。藥物：均可引發(fā)，氯氮平是其他藥物的10倍。發(fā)生率1-2%，女性多見。處理：①WBC低于3000，粒細(xì)胞低于1500，監(jiān)測(cè)WBC，每周二次；②WBC低于2000，粒細(xì)胞低于1000，停用，每日監(jiān)測(cè)，骨髓檢查，抗感染、升白藥。若無合并癥，則一周后WBC回升，2-3周正常，不宜再服?？咕癫∷幬锏牟涣挤磻?yīng)第65頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)癲癇機(jī)制：藥物降低抽搐閾，劑量依賴性。藥物：均可引發(fā)、氯氮平較多見（年發(fā)生率：300mg/d，為1-2%；

300-600mg/d，3-4%；

600-900mg/d,5%）。處理：并用抗癲癇藥（避免合用卡馬西平）。減量或換藥。監(jiān)測(cè)血藥濃度和EEG?？咕癫∷幬锏牟涣挤磻?yīng)第66頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抑郁障礙一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱。部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第67頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。抑郁障礙的發(fā)生與生物、心理和社會(huì)因素有關(guān)。抑郁障礙第68頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三不同人群伴發(fā)抑郁癥的比例一般人群5.8%腦血管意外20-40%帕金森氏癥40%冠心病40%心肌梗塞45%高血壓20%腎病透析18-53%糖尿病33%甲狀腺功能減退12-45%功能性胃病50%惡性腫瘤42%第69頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第70頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三藥物治療（1）原則預(yù)防自殺15%全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（＞4～6周）第71頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三藥物治療（2）原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。減藥宜緩。盡可能單一用藥，足量、足療程治療。三環(huán)類常需6-8周患者和家屬用藥教育第72頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

第73頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大第74頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療第75頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、馬普替林、米安舍林SSRI：氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂特)、舍曲林(郁復(fù)樂)、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)MAOI：?jiǎn)崧蓉惏罚ㄘ愄K）SNRI：萬拉法新（怡諾思）天然抗抑郁藥：圣約翰草、銀杏、Omega-3不飽和脂肪酸第77頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三阿米替林

口服易吸收。推薦劑量一日50～250

mg。適應(yīng)證：適應(yīng)證為各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙。禁忌證：阿米替林使用的過程當(dāng)中，我們一定要掌握它的禁忌證，包括嚴(yán)重心、肝、腎??；癲癇；急性閉角型青光眼；12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；三環(huán)類抗抑郁藥