支氣管哮喘診療進(jìn)展

支氣管哮喘(xiàochuǎn)

一、概述定義：是肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的，以氣道高反應(yīng)性為特征的氣道變應(yīng)性炎癥疾病，存在廣泛(guǎngfàn)、可逆的氣流阻塞。發(fā)病率： 國內(nèi)1~4%歐美5~8%我省0.9% 男、女相當(dāng)50%12歲以前發(fā)病 全球壹億伍仟萬患者第一頁，共三十五頁。整理課件二、病因1.遺傳：家庭史20%，瑞士7000+對雙孿兒，雙生兒患哮喘在單卵雙生兒是19%，雙卵雙生4.8%，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)哮喘基因位于人類5、11號染色體。2.過敏原： 植物性花粉 動物性蟲螨動物皮毛 藥物磺胺Asprin 病原菌病毒(bìngdú)細(xì)菌大多為病毒(bìngdú)感染引起發(fā)病 刺激性氣體油漆第二頁，共三十五頁。整理課件3.氣候：我省 1/5 —1/10門診急診病人↓ 1/10 —1/5門診急診病人↑ 海洋氣溫(溫暖潮濕)2.03% 青藏高原0.11% 進(jìn)藏干部哮喘不發(fā)作回來又發(fā)4.空氣污染：汽車尾氣、魁北克面粉污染、油漆、廚房油煙5.內(nèi)分泌： 兒童→青春期不發(fā)作 哮喘者妊娠中晚期很少發(fā)作6.精神因素： 過度(guòdù)的情緒表達(dá) 哮喘兒童哭吵→發(fā)作 唐山地震時→周邊地區(qū)哮喘患者發(fā)作 增多第三頁，共三十五頁。整理課件三、發(fā)病機(jī)理主要為氣道炎癥學(xué)說1.速發(fā)型哮喘反應(yīng)：幾分鐘引起發(fā)作抗原→B細(xì)胞活化→LgE→吸附肥大細(xì)胞上→抗原再次刺激肥大細(xì)胞→釋放介質(zhì)(jièzhì)(組胺等)→氣道平滑肌收縮→臨床癥狀(喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽)。2.遲發(fā)型哮喘反應(yīng)：數(shù)小時10余小時發(fā)作抗原→刺激氣道炎性細(xì)胞浸潤活化→釋放第四頁，共三十五頁。整理課件 氣道平滑肌收縮 氣道粘膜N末梢→平滑肌收縮 氣道粘膜腺體分泌↑ 小V血流↑、cap充血→氣道水腫 氣道組織受損→氣道高反應(yīng)性 嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白水解酶 反復(fù)氣道損傷修復(fù)→氣道重構(gòu) →持續(xù)性氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞性通氣功能障礙→臨床(línchuánɡ)癥狀(喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶)→ 氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)(jièzhì)加重(jiāzhòng)第五頁，共三十五頁。整理課件InflammaticmediatorsBronchialsmoothMuscleContractionMucoussecretion↑Inflammatorycellin-filtrationdesquamationofepitheliumHistamineLTB4,C4,D4,E4PGF2,PGD2,E,I2TXA2,PAFECP,MBPNCF,ECFproteases第六頁，共三十五頁。整理課件※Theairwayobstructionresultsfrom:

a.constrictionofbronchialsmooth

muscle

b.edemaofthebronchialwall

(submucosa)

c.occlusionoflumen(mucus

glandshypersecretion)第七頁，共三十五頁。整理課件神經(jīng)因素：β受體功能低下，迷走神經(jīng)亢進(jìn)簡言之：氣道炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)與氣道組織和細(xì)胞間復(fù)雜的相互作用。 氣道平滑肌痙攣 腺體分泌↑ 阻塞通氣功能障礙 粘膜水腫 →臨床(línchuánɡ)癥狀 氣道重塑 氣道高反應(yīng)性導(dǎo)致(dǎozhì)第八頁，共三十五頁。整理課件多細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥(yánzhèng)介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑結(jié)構(gòu)(jiégòu)功能異常氣道炎癥(yánzhèng)氣道高反應(yīng)性環(huán)境因素遺傳易感個體環(huán)境激變因子癥狀性哮喘第九頁，共三十五頁。整理課件第十頁，共三十五頁。整理課件四、臨床表現(xiàn)典型的表現(xiàn)為： 發(fā)作→緩解→發(fā)作 喘息 雙肺哮喘音(呼氣期為主) 呼吸困難 呼吸頻率↑ 咳嗽 心率↑ 胸悶 大汗說話困難意識改變一般來說：哮鳴音↑→呼吸困難↑→病情↑如果哮鳴音↓→呼吸困難↑→病情↑則考慮三個原因(yuányīn)： ①呼吸肌衰竭 ②小氣道粘液栓塞，肺不張 ③并發(fā)有氣胸第十一頁，共三十五頁。整理課件第十二頁，共三十五頁。整理課件如持續(xù)發(fā)作(fāzuò)1~2天PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg，SaO2<90%則為重癥哮喘，需緊急處理。發(fā)作持續(xù)1~2天未控制可能的原因： ①誘因未去除： a.未脫離過敏原環(huán)境不過去b.感染未控制c.精神緊張未緩解 ②酸中毒未糾正 ③脫水未糾正 ④并發(fā)有氣胸未發(fā)現(xiàn)處理⑤使用鎮(zhèn)靜藥物⑥不適當(dāng)治療：a.皮H量過小b.氨茶堿過量c.最近皮H或?2激動劑減量過快第十三頁，共三十五頁。整理課件發(fā)作時分度，實(shí)驗室檢查X線檢查： 輕中度 無異常70-75% 慢性→ 肺氣腫25-30% 有感染(gǎnrǎn)→ 炎性陰影血?dú)夥治鲚p中重PaO2(mmHg)>正常>60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45SaO2%95%90~95%<90%FEV1(%Pre)8060~80<60PEF變異率≤20%20~30%≥30%第十四頁，共三十五頁。整理課件五、診斷依據(jù)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶，并有一定(yīdìng)誘因2.可自行緩解或經(jīng)治療后緩解3.雙肺散在呼吸期為主哮鳴音4.排除呼吸困難的其它疾病第十五頁，共三十五頁。整理課件5.癥狀不典型，有下列條件之一即可診斷①支氣管擴(kuò)張試驗陽性，吸入擴(kuò)張劑15分鐘后FEV1%↑15%；②PEF變異率≥20%，每日清晨及下午(黃昏)測PEF連續(xù)測一周(yīzhōu)，計算每日PF變異率。 日內(nèi)最高PEF－最低PEF PEF= ×100% 1/2(最高PEF+最低PEF)③支氣管激發(fā)試驗陽性。用組胺、乙酰膽堿激發(fā)，如PC20FEV<8mg為陽性。符合1~3中1項和4、5者即可診斷為哮喘。第十六頁，共三十五頁。整理課件臨床分期：緩解期：癥狀，體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平并維護(hù)4周以上。急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，有誘因或治療不當(dāng)。非急性發(fā)作期：沒有急性發(fā)作癥狀，但相當(dāng)(xiāngdāng)長的時間內(nèi)總有不同頻度和(或)不同程度前出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶。第十七頁，共三十五頁。整理課件非急性發(fā)作(fāzuò)期分級標(biāo)準(zhǔn)： 輕度：癥狀>每周1次，但<2天1次，發(fā)作可能影響活動或睡眠夜間哮喘，癥狀>2月2次PEF或FEV1>80%預(yù)計(yùjì)值，PEF變異率20%~30%。 中度：每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘>每周1次，PEF或FEV1>60%<80%預(yù)計值，PEF變異率>30%。 重度：癥狀頻繁發(fā)作，體力活動受限，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1<60%預(yù)計值，PEF變異率>30%。第十八頁，共三十五頁。整理課件六、鑒別診斷1、心源性哮喘支氣管哮喘起病年齡中老年人年輕人病史器質(zhì)性心臟病史家庭史發(fā)病季節(jié)無有季節(jié)性誘因感染、勞累、過量或過快輸液接觸過敏原、上感、劇烈運(yùn)動、吸入刺激物癥狀粉紅色泡沫液少許粘液體征雙肺底濕羅音,左心擴(kuò)大,奔馬律、心臟雜音呼氣相延長，雙肺彌漫性哮鳴音緩解辦法坐起、應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管者脫離過敏原,吸入平喘藥心電圖心律失常或房室擴(kuò)大可有一過性肺性P波B超心臟擴(kuò)大正常,晚期可有右室肥厚第十九頁，共三十五頁。整理課件2、慢喘支支哮起病年齡中老年年輕人，多嬰兒時期發(fā)病病史長期吸煙史，冬春季反復(fù)咳嗽、咳痰史反復(fù)發(fā)作，喘息，呼吸困難，過敏史、家庭史癥狀咳嗽，咳痰為主喘息長期存在發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶為主體征干羅音或散在濕羅音雙肺彌漫性哮鳴音對皮質(zhì)H及β2激動劑起效慢起效快抗生素治療需要不一定第二十頁，共三十五頁。整理課件3、中央型肺癌支哮癥狀咳嗽、咯血呼吸困難進(jìn)行性加重發(fā)作性喘息呼吸困難可緩解體征局限性吸氣期喘鳴音雙肺散在哮喘音CT腫塊或淋巴腫大(－)纖支鏡下可見新生物無第二十一頁，共三十五頁。整理課件4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤支哮病程相對較短，多幾個月，少數(shù)數(shù)年數(shù)年到數(shù)十年癥狀癥狀較輕，多有發(fā)熱喘息明顯，癥狀較重，一般無發(fā)熱X線胸片有浸潤病灶，多呈游離性無異常外周血嗜酸細(xì)胞多>10%常<10%第二十二頁，共三十五頁。整理課件七、治療原則： 不同階段不同治療GINA方案，階梯治療 給藥方式吸入治療為主抗炎治療為主 吸入皮H為主β2按需吸入 預(yù)防(yùfáng)發(fā)作為主重視哮喘教育病人自我管理治療目的： 控制發(fā)作 盡可能減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作時癥狀 減少住院次數(shù)，阻止或減緩肺功能損害1.擬腎上腺藥物 喘樂靈 吸入幾分鐘起效，舒張支氣管 (穩(wěn)定肥大細(xì)胞顆粒) 口服片劑第二十三頁，共三十五頁。整理課件第二十四頁，共三十五頁。整理課件2.茶堿： 抗炎作用①平喘 ②穩(wěn)定肥大(féidà)細(xì)胞膜 ③治療隔肌疲勞3.M受體阻滯劑 溴化阿托品(M1、M2、M3受體) toltropine(M1、M3受體選擇阻滯)4.鈣阻滯劑心痛定 阻止 運(yùn)動性哮喘鈣內(nèi)流肥大細(xì)胞第二十五頁，共三十五頁。整理課件5.皮質(zhì)H 地塞米松強(qiáng)地松甲基強(qiáng)地松龍 0.75mg≈5mg≈4mg 抑制變性性氣道炎癥，T淋巴細(xì)胞活性，炎性介質(zhì)釋放，使β2受體數(shù)目功能↑，平滑肌舒張4~6小時(xiǎoshí)起效6.色甘酸二鈉 預(yù)防發(fā)作7.祛痰藥8.抗生素應(yīng)用第二十六頁，共三十五頁。整理課件第二十七頁，共三十五頁。整理課件第二十八頁，共三十五頁。整理課件八、危重哮喘的治療(一)氧療1~2升/分，濃度<40%，維持(wéichí)PaO260mmHg以上(二)解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，改善通氣功能1.β激動劑： 引起蛋白酶A的脫磷酸作用細(xì)胞內(nèi)CAMP↑→→ 抑制肌球蛋白磷酸化細(xì)胞Ca#↓→支氣管平滑肌擴(kuò)張第二十九頁，共三十五頁。整理課件給藥方法：①持續(xù)霧化吸入喘樂寧原液(10mg)+100mlNs→2mg/h連續(xù)霧化吸入。②靜脈或皮下注射0.5mg舒喘寧IH以后，1mg舒喘寧+100mlNs→2-8μg/min靜滴，6~8小時重復(fù)一次。③呼吸機(jī)連接管道給藥。注意： a.嚴(yán)重高血壓 b.心率失常心絞痛禁用(jìnyònɡ) c.以前過量應(yīng)用β2激動劑慎用 d.可引起低K+注意補(bǔ)K+第三十頁，共三十五頁。整理課件2.茶堿 24hrs未用過氨茶堿，氨茶堿0.25+GS40ml/靜推慢以后0.5+GS500ml靜滴維持，24hr量<1~1.5g。3.皮H早期用4~6hr起效 D×M20~60mg/24hr 甲基強(qiáng) 80~120mg+20mlNSiv 之前(zhīqián)用NS20ml+法莫替丁20mg/iv注：a.以前用過皮H b.正用RFP巴比妥鈉者量宜大 c.防止副作用 d.短程3~5天4.二線：溴化異丙托品，霧化吸入第三十一頁，共三十五頁。整理課件(三) 糾正脫水，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持 2~3000ml/天，第一瓶加皮H，支氣管擴(kuò)張劑 酸中毒5%NaHCO2，150ml靜注(四) 去除誘因： 抗感染 消除緊張(jǐnzhāng) 脫離過敏原環(huán)境(五) 機(jī)械通氣 指征： 以上治療無效出現(xiàn) ①呼吸停止 ②嚴(yán)重意識障礙儋望昏迷 ③紫紺PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg PH<7.25且繼續(xù)降低第三十二頁，共三十五頁。整理課件附：階梯治療(zhìliáo)方案Step3增加：①靜滴氨茶堿②靜滴皮質(zhì)H中量→大量③若出現(xiàn)呼衰，行機(jī)械通氣，水電解質(zhì)平衡④靜滴β2激動劑←重度危重度Step2增加：①氨茶堿0.25iv10%GS40ml②加大皮質(zhì)H吸入量(>600ug/日)③可口服皮H60mg/d④口服白三烯拮抗劑←中度Step1吸入短效β2-受體激動劑，液