肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南

肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療(zhěnliáo)指南河北北方(běifāng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科

崔利軍第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件概述腹水（ascites）是失代償性肝硬化患者最常見(chánɡjiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率月44%-85%。因此腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件推薦(tuījiàn)意見的證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)詳細(xì)說(shuō)明A高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度B中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果C低或非常低質(zhì)量進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件推薦(tuījiàn)意見的推薦等級(jí)推薦等級(jí)詳細(xì)說(shuō)明1強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利2弱推薦利弊不確定或者無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)谒捻?yè)，共二十八頁(yè)。整理課件主要(zhǔyào)內(nèi)容肝硬化腹水(fùshuǐ)自發(fā)性腹膜炎(SBP)肝腎綜合征(HRS)第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件肝硬化腹水(fùshuǐ)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)發(fā)生機(jī)制門靜脈高壓淋巴回流受阻低蛋白血癥其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）失衡腹水第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水的診斷(zhěnduàn)與評(píng)估1級(jí)（少量）只有通過(guò)超聲才檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)腔隙，深度<3cm。2級(jí)（中量）患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲下腹水淹沒(méi)腸管，但尚未跨過(guò)中腹，深度3～10cm3級(jí)（大量）患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。對(duì)腹水患者(huànzhě)有效的治療取決于正確的病因診斷，指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)血清/腹水ALB梯度（SAAG）測(cè)定的重視：SAAG≥1.1g/dL提示門脈高壓；SAAG＜1.1g/dL的腹水患者對(duì)限鈉及利尿劑使用反應(yīng)不佳第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的診斷與評(píng)估?推薦(tuījiàn)意見1：對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測(cè)血清白蛋白，計(jì)算SAAG，≥11g/L的腹水為門脈高壓性（B，1）。?推薦意見2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。?推薦意見3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無(wú)應(yīng)答反應(yīng)；2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；3）排除惡性腹水及竇前性門脈高壓癥引起的腹水(B,1)。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療一線治療包括（1）病因治療；（2）合理限鹽（4～6g/d）及應(yīng)用利尿藥物［螺內(nèi)酯和（或）呋塞米］；（3）避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療包括（1）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他(qítā)利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（2）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）；（4）停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。三線治療包括：（1）肝移植；（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（3）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療利尿劑的應(yīng)用(yìngyòng)1級(jí)腹水或初發(fā)腹水：?jiǎn)为?dú)給予螺內(nèi)酯；2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水：螺內(nèi)酯聯(lián)合(liánhé)呋塞米

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推薦意見4：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天（B，1）。24小時(shí)尿量下肢水腫（較重側(cè)脛骨嵴或足背）腹圍顯效較治療前增加大于1000ml完全看不到壓痕為無(wú)水腫治療后腹圍減少2cm以上有效較治療前增加500～1000ml可見壓痕為輕度水腫腹圍減少0～2cm無(wú)效較治療前增加小于500ml明顯壓痕為重度水腫無(wú)減少或增加第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療V2受體拮抗劑的應(yīng)用(yìngyòng)?推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效(yǒuxiào)排水藥物，起始劑量15mg/天，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。收縮血管活性藥物的應(yīng)用?推薦意見6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg，每12h1次靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5-7天；無(wú)應(yīng)答者，可1-2mg，每6h1次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療收縮(shōusuō)血管活性藥物的應(yīng)用?推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應(yīng)用(yìngyòng)非甾體抗炎藥及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。?推薦意見8：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水(C，2)。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療人血白蛋白、大量放腹水(fùshuǐ)的應(yīng)用人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于(duìyú)改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。?

推薦意見9：人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預(yù)后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療人血白蛋白、大量放腹水(fùshuǐ)的應(yīng)用?

推薦意見10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固(wángù)型腹水有效的方法（B，1）。?

推薦意見11：對(duì)利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無(wú)禁忌癥時(shí)可早期行TIPS治療（B，1）。?

推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療其他(qítā)治療?

推薦意見13：對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過(guò)(tōngguò)病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期甚至無(wú)肝硬化的狀況（A，1）。

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推薦意見14：在必要時(shí)可輔以中藥治療，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對(duì)改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件自發(fā)性腹膜炎第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）指無(wú)腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛?？蛇M(jìn)一步加劇肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，甚至出現(xiàn)休克。SBP最常見于失代償肝硬化患者，也見于其他嚴(yán)重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、暴發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并(hébìng)SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童發(fā)生也有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。SBP多發(fā)生于腹水的基礎(chǔ)上，亦有報(bào)道可發(fā)生于無(wú)腹水的肝硬化患者。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件自發(fā)性腹膜炎的治療(zhìliáo)

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推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征（B，1）。?

推薦意見16：無(wú)近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)(shèqū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療（A，1）。未使用過(guò)氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。?

推薦意見17：在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（A，1）。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件自發(fā)性腹膜炎的治療(zhìliáo)?

推薦意見18：腹水PMN計(jì)數(shù)低于250個(gè)/mm3，伴感染的癥狀(zhèngzhuàng)或腹部疼痛、觸痛也應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（B，1）。

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推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應(yīng)（C，1）。利福昔明可預(yù)防SBP反復(fù)發(fā)生（B，2）。推薦意見13：對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過(guò)病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期甚至無(wú)肝硬化的狀況（A，1）。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件定義肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是發(fā)生在重癥肝?。ㄈ绺斡不喜⒏顾?、急性肝衰竭等終末期肝病患者中以腎功能損傷為主要表現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展。HRS發(fā)病率尚未明確，35%～40%終末期肝病合并腹水的患者最終可能發(fā)生HRS。大多數(shù)肝硬化患者的腎功能障礙是功能性異常。腎臟功能減退是對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂的反應(yīng)。如果肝腎綜合征患者的肝功能改善(gǎishàn)或移植健康的肝臟，腎臟通常能重新開始正常工作。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征的診斷與分型

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推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速(kuàisù)減退，需考慮HRS（C，2）。?

推薦意見21：HRS的診斷：1）肝硬化合并腹水；2）無(wú)休克；3）SCr升高＞基線50%，或＞1.5mg/dl(133umol/L)；4）停用利尿劑并擴(kuò)容后，腎功能無(wú)改善（SCr＜133umol/L）；5）近期無(wú)腎毒性藥物使用史；6）無(wú)腎實(shí)質(zhì)性疾病（A，1）。?

推薦意見22：1型HRS：腎功能損害進(jìn)展快速，2周內(nèi)SCr上升＞基礎(chǔ)水平2倍或＞226μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20ml/min；2型HRS：腎功能損害進(jìn)展緩慢，SCr水平133–226μmol/L（1.5–2.5mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征的治療

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推薦意見23：1型或2型HRS可應(yīng)用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合(liánhé)人血白蛋白（20-40g/天），治療3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無(wú)效停用特利加壓素。有效復(fù)發(fā)可重復(fù)應(yīng)用（A，1）。?

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