心臟電生理檢查的內容和方法-文檔

內 容電生理撿查導管室的設置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術電生理檢查的適應征電生理檢查可能(kěnéng)發(fā)生的并發(fā)癥第一頁，共七十九頁。整理課件心內電生理(shēnglǐ)檢查的目的室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ苁欠裼信月纺鎮(zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)鞴δ埽ú粦冢┓渴仪皞鞯耐緩胶凸δ?/p>

前傳有無雙徑路(jìnɡlù)（AV跳躍現(xiàn)象）前傳有無旁路房室前傳功能（不應期）誘發(fā)心動過速，明確心動過速機制評估竇房結功能評估惡性(èxìng)心律失常發(fā)生可能性第二頁，共七十九頁。整理課件第三頁，共七十九頁。整理課件第四頁，共七十九頁。整理課件程序(chéngxù)刺激儀應具有以下性能：恒定的電流泄露電流很?。ǖ陀?0uA）具有在廣闊的周長范圍內（10-2000mms）進行起搏的能力，并至少能在兩處同時進行至少能發(fā)放3個期前刺激，程控精確度在±1ms內在自身心律或起搏心律時，程序(chéngxù)刺激器應能與心電圖同步能任意選擇釋放刺激脈沖的方式，并能迅速地根據要求開始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅動周長第五頁，共七十九頁。整理課件所需的儀器設備急救用途:配有監(jiān)視器的除顫器２臺，不需手

持的電極板（透Ｘ線）臨時起搏器呼吸機/麻醉機生命體征監(jiān)護:體表心電圖（生理記錄儀）動脈內壓力（生理記錄儀）自動測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性）脈搏血氧計凝血時間監(jiān)測器（如果(rúguǒ)用了肝素）資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng)１２導聯(lián)心電圖刺激器Ｘ線機計算機消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）監(jiān)測(jiāncè)和控制用的器材其他：靜脈輸液泵專用的病人連接線運送病人時的監(jiān)視器第六頁，共七十九頁。整理課件第七頁，共七十九頁。整理課件二、電生理(shēnglǐ)檢查的基本操作

電生理檢查采用經皮局麻穿刺血管的方法將電極導管放置于心腔內,一般穿刺股靜脈或股動脈。個別患者(huànzhě)采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。

電生理檢查時,通常需要把電極導管分別放置在右房側壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。第八頁，共七十九頁。整理課件第九頁，共七十九頁。整理課件TypicalCatheterPlacement第十頁，共七十九頁。整理課件不同部位電極導管的選擇(xuǎnzé)及塑形。穿刺點的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等電極導管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。電極(diànjí)導管的放置RAHBERVCS第十一頁，共七十九頁。整理課件右前斜(RAO)第十二頁，共七十九頁。整理課件左前斜(LAO)第十三頁，共七十九頁。整理課件CS電極的放置(fàngzhì)哪一個更好？第十四頁，共七十九頁。整理課件標測電極記錄(jìlù)電信號的意義IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV右房（游離壁或心耳）His和間隔左房室后間隔（二尖瓣環(huán)附近）右室體表圖第十五頁，共七十九頁。整理課件右心房右室CSHis可以(kěyǐ)省掉哪根電極？His非常(fēicháng)重要第十六頁，共七十九頁。整理課件1.A—H間期A—H間期由A波、希氏束波（H波）組成，A—H間期的正常時限為60~130ms。2.H—V間期H—V間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導時間，通常(tōngcháng)H—V間期的正常值為35~55ms。3.心室內傳導

通過心室內電極導管記錄心室電圖，心室肌動波稱（V波）。V波出現(xiàn)時相與體表心電圖QRS波一致。第十七頁，共七十九頁。整理課件不同作者(zuòzhě)報告的希氏束電圖各間期正常值（ms）

PAAHHVHJosephson60-12535-5510-25Narula25-6050-12035-4525Damato25-4560-14030-5510-15孫瑞龍72-12830-70吳寧24-5560-14030-5510-15上海心研所15-6060-13030-60臨床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)學，人衛(wèi)版，陳新主編電生理(shēnglǐ)檢查的步驟和方法－參數正常值哪一個是HV間期？竇律下不同間期的正常值第十八頁，共七十九頁。整理課件三、電生理撿查的刺激(cìjī)技術通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內間期，提高紙速至200—400mm/s可以增高(zēnggāo)測量準確性。當同步記錄到希氏束電圖時，可將體表心電圖上的P—R間期分為三個間期，P—A、A—H和H—V間期。100mm/s第十九頁，共七十九頁。整理課件第二十頁，共七十九頁。整理課件HPVVHRACSHBEA第二十一頁，共七十九頁。整理課件4.程序刺激S1S1分級遞增刺激：為電生理檢查常規(guī)采用的刺激方式，以自身R—R間期減50~200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏5~10秒，每次遞減10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導阻滯或誘發(fā)心動過速時為止。

程序期前刺激有以下幾種方式：S1S2刺激：為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式，在連續(xù)(liánxù)8~10個S1S1基礎刺激后，發(fā)放1個期前的S2早搏刺激。

S1S1周期為自身R—R間期減100~200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減10~50ms。S1S2S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一個S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動過速或S3不應期。S2刺激：即與R波同步的單個期前刺激，可在竇律基礎上進行，也可在心動過速時進行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知8~10次，發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎上出現(xiàn)一次期前搏動。第二十二頁，共七十九頁。整理課件刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脈寬：2ms刺激部位：心房（CS）、心室(xīnshì)，HIS等規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):

1、遞增刺激:S1S1600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于誘發(fā)及終止心動過速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于檢測不應期及誘發(fā)心動過速或鑒別診斷，常常使用6-8：1發(fā)放。

電生理(shēnglǐ)刺激方法1、S1S2:600/500,500/400,500/350,……，-10ms遞減S2。到達(dàodá)ERP后應該繼續(xù)兩次遞減刺激2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms遞減

第二十三頁，共七十九頁。整理課件房顫異丙腎持續(xù)靜點誘發(fā)心房BURST刺激誘發(fā)室早異丙腎誘發(fā)，部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā)心室刺激誘發(fā)室速心室遞增(dìzēng)刺激誘發(fā)，S1S1周長不超過230ms心室程序刺激誘發(fā)，一般做到S1S2S3可使用異丙腎后重復刺激不同心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的電生理檢查程序第二十四頁，共七十九頁。整理課件心室(xīnshì)S1S1第二十五頁，共七十九頁。整理課件S1S2刺激(cìjī)第二十六頁，共七十九頁。整理課件RS2刺激(cìjī)第二十七頁，共七十九頁。整理課件心室(xīnshì)刺激經房室結逆?zhèn)鞯奶攸c間隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快徑逆?zhèn)?，VA往往融合慢徑逆?zhèn)?，VA往往不融合VA有遞減傳導特點(tèdiǎn)鑒別診斷：間隔旁路間隔慢旁路快徑逆?zhèn)髀龔侥鎮(zhèn)鞯诙隧摚财呤彭?。整理課件IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編心室刺激的VA遞減(dìjiǎn)傳導S2經過(jīngguò)房室結逆?zhèn)鞯诙彭摚财呤彭?。整理課件心房(xīnfáng)逆?zhèn)魍緩剑柯龔?？后間隔(jiàngé)慢旁路？第三十頁，共七十九頁。整理課件5.測定不應期

心臟組織的相對不應期：在S1S2刺激時，引起(yǐnqǐ)傳導延遲的最長S1S2間期值，稱為相對不應期。在S1S2刺激時，刺激沖動不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。第三十一頁，共七十九頁。整理課件

除VT外的寬QRS心動過速：1、經由(jīngyóu)房室旁路預激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸托孕膭舆^速，其前向傳導經由(jīngyóu)旁路而逆向傳導通過希氏束和房室結。2、起源自希氏束的心動過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者，或心動過速在室內發(fā)生差異性傳導。3、心動過速其前向傳導經由Mahaim纖維。第三十二頁，共七十九頁。整理課件窄QRS心動過速1、WPW綜合征

在WPW綜合征患者中，電生理檢查可用來證實心室預激的存在，旁路的數目和位置，以及旁路是否參與心動過速的發(fā)生機制(jīzhì)。在心房和心室起搏時和在誘發(fā)的心動過速時，在圍繞房室交界區(qū)的多個地點同步記錄心內心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導時間的地點可能為旁路所在的位置。第三十三頁，共七十九頁。整理課件2、房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速（ＡＶＮＲＴ）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結內，而是由房室結、心房與房室結之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構成。3、房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動過速。房性心動過速可起源自右房或左房。特點：①心動過速發(fā)作期間，Ｐ波形狀和心房激動的順序與竇性心律時不同；

②當有房室阻滯時，房性心動過速繼續(xù)(jìxù)存在，這點與前傳型心動過速不一樣；

③一些使房室結前向傳導時間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結，不使房性心動過速的周長發(fā)生改變；

④在房性心動過速時給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動，其激動順利與心動過速時所見的不同。第三十四頁，共七十九頁。整理課件激動(jīdòng)順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAHVAAAPAC第三十五頁，共七十九頁。整理課件(a)(b)(c)(d)AVNRT正路(zhènglù)前傳型AVRT旁路(pánɡlù)前傳型AVRT雙旁路(pánɡlù)AVRTAVNI型II型III型第三十六頁，共七十九頁。整理課件第三十七頁，共七十九頁。整理課件右側(yòucè)旁路前傳第三十八頁，共七十九頁。整理課件右側(yòucè)旁路逆?zhèn)鞯谌彭?，共七十九頁。整理課件左側(zuǒcè)旁路前傳第四十頁，共七十九頁。整理課件左側(zuǒcè)旁路逆?zhèn)鞯谒氖豁?，共七十九頁。整理課件S1S2刺激(cìjī)誘發(fā)AVNRT第四十二頁，共七十九頁。整理課件AFL第四十三頁，共七十九頁。整理課件AF第四十四頁，共七十九頁。整理課件ILVT第四十五頁，共七十九頁。整理課件ILVT第四十六頁，共七十九頁。整理課件診斷(zhěnduàn)：房速？第四十七頁，共七十九頁。整理課件竇律1:2快慢(kuàimàn)徑下傳心室第四十八頁，共七十九頁。整理課件慢徑消融(xiāoróng)后第四十九頁，共七十九頁。整理課件房室(fánɡshì)結慢徑路的檢出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出現(xiàn)AV跳躍(tiàoyuè)S2(S3)遞減10ms，AH延長大于50ms不同S1周長不同刺激部位應用異丙腎AH間期應大于180或220ms無慢徑1：1前傳為房室結雙徑路消融終點無AV跳躍，不代表無慢徑路快慢徑不應期接近典型AVNRT特點心房和心室同時激動，HisA波領先CSA波第五十頁，共七十九頁。整理課件AV跳躍(tiàoyuè)現(xiàn)象第五十一頁，共七十九頁。整理課件IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編誘發(fā)(yòufā)AVNRT有跳躍(tiàoyuè)嗎？S2走慢徑嗎？第五十二頁，共七十九頁。整理課件IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2臨床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)學，人衛(wèi)版，陳新主編跳躍(tiàoyuè)誘發(fā)-AVNRT嗎第五十三頁，共七十九頁。整理課件心室刺激時游離壁房室旁路的激動(jīdòng)特點左側游離壁旁路(pánɡlù)：CS12-CS56A波往往早于HIS和CS90-78A波右側游離壁旁路：CS和HISVA不融合，HRAA波早于HIS和CSA波9-12點，HISA波早于CS90A波6-9點，HISA波晚于CS90A波VA無遞減傳導往往室房逆?zhèn)鞑粦谛∮?00ms第五十四頁，共七十九頁。整理課件左側旁路(pánɡlù)-心室起搏第五十五頁，共七十九頁。整理課件旁路(pánɡlù)無VA遞減傳導第五十六頁，共七十九頁。整理課件右側游離壁旁路(pánɡlù)AVRT

位置？

第五十七頁，共七十九頁。整理課件IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編旁路(pánɡlù)位置？第五十八頁，共七十九頁。整理課件IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激動(jīdòng)途徑？？？第五十九頁，共七十九頁。整理課件HIS、CS90、CS78A波早VA無遞減傳導(chuándǎo)VA阻滯的刺激周長往往小于300ms需要和房室結逆?zhèn)飨噼b別心室刺激時間(shíjiān)隔房室旁路的激動特點第六十頁，共七十九頁。整理課件前間隔(jiàngé)旁路-預激第六十一頁，共七十九頁。整理課件右前間隔(jiàngé)旁路第六十二頁，共七十九頁。整理課件后間隔旁路(pánɡlù)（左右？慢徑逆?zhèn)?？）第六十三頁，共七十九頁。整理課件間隔(jiàngé)旁路（部位？）第六十四頁，共七十九頁。整理課件如何(rúhé)區(qū)分不典型的AVNRT\間隔AVRT\AT如何區(qū)分室上速和室速心動過速發(fā)作方式心室拖帶RS2刺激心動過速時最短VA間期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鑒別(jiànbié)診斷方法要綜合分析，盡量不要依據一項檢查(jiǎnchá)確定診斷檢查結果具有可重復性第六十五頁，共七十九頁。整理課件IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRTor間隔(jiàngé)旁路orVT第六十六頁，共七十九頁。整理課件RS2:His不應期內刺激心室，這時心室激動不能逆?zhèn)餍姆?，除非存在房室旁路。用來判斷是否存在旁路?/p>

方法：心動過速時測量(cèliáng)RH間期，然后以稍長于RH間期發(fā)放期前刺激S2，-10ms遞減，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析RS2刺激(cìjī)第六十七頁，共七十九頁。整理課件IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2電生理檢查的步驟(bùzhòu)和方法－心室程序刺激－RS2第六十八頁，共七十九頁。整理課件心室拖帶(tuōdài)：V-A-V除外房速JAmCollCardiol1999;33:775心動過速時刺激心室并帶動(dàidòng)心房，停止刺激，心動過速持續(xù)第六十九頁，共七十九頁。整理課件JAmCollCardiol1999;33:775心室拖帶(tuōdài)：V-A-A-V確診房速第七十頁，共七十九頁。整理課件心動過速VA間期的使用(shǐyòng)RVS1S1300ms誘發(fā)，發(fā)作(fāzuò)開始順序VAV，除外房速VA間期50ms，hisA波早，考慮典型AVNRT第七十一頁，共七十九頁。整理課件心室(xīnshì)起搏誘發(fā)確定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室誘發(fā)的順序(shùnxù)VAV，除外房速第七十二頁，共七十九頁。整理課件心動過速時擬行心室(xīnshì)拖帶確定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室起搏未奪獲心房(xīnfáng)，終止心動過速，除外房速第七十三頁，共七十九頁。整理課件心室(xīnshì)拖帶

AVRT?AVNRT?靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動過速CL360ms心室刺激330ms拖帶心室起搏初始發(fā)生(fāshēng)融合波，相當于RS2刺激第七十四頁，共七十九頁。整理課件５．二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結內，少數可以在希氏－浦肯野系統(tǒng)內，而二度Ⅱ型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內或雙側束支水平。發(fā)生以雙側束支水平以及希氏束內的二度房室阻滯很可能(kěnéng)進展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結內的二度房室阻滯，大多由于迷走神經張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動態(tài)心電圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進行電生理