診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)PPT（本專通用）完整全套教學(xué)課件

診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)01第1部分檢體診斷02第2部分心電圖03第3部分實(shí)驗(yàn)診斷04第2考站體格檢查05第3考站基本技能操作診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)第一部分檢體診斷實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查01實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式目的要求1.掌握病史詢問(wèn)的內(nèi)容及方法。2.重點(diǎn)詢問(wèn)現(xiàn)病史，并寫(xiě)出一般資料、主訴及現(xiàn)病史。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)步驟

1.實(shí)習(xí)前講解50分鐘。

2.將學(xué)生分為兩組，每組分配患者一名，進(jìn)行病史詢問(wèn)，并在病室初步討論可能遺漏的病史，可進(jìn)行必要的補(bǔ)充詢問(wèn)(此時(shí)老師應(yīng)給予適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo))，共100分鐘。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(一)一般資料一般資料包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、住址和入院日期、病歷書(shū)寫(xiě)日期、病史來(lái)源及可靠性。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)主訴主訴即患者就診的最主要主訴，包括癥狀或體征(非病名)及發(fā)病時(shí)間。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(三)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是患者病史的主要部分，包括患者現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀到就診時(shí)，其發(fā)生、發(fā)展和變化的過(guò)程。內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)。

(1)起病情況:起病日期(應(yīng)采用公歷)、起病緩急、可能原因及誘因。

(2)重要癥狀的系統(tǒng)描述:部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式及伴發(fā)癥狀等。

(3)病情的發(fā)展及演變:起病后病情呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)。

(4)診療經(jīng)過(guò):患者發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過(guò)，包括檢查時(shí)間、方法、結(jié)果及治療時(shí)間、藥名、劑量、療程和治療效果。病名及藥名記錄時(shí)應(yīng)加引號(hào)。

(5)有意義的陰性病史(即有鑒別診斷意義的陰性病史)。

(6)一般狀況包括患病后的狀態(tài)，即患者出汗、飲食、大小便、睡眠、體重改變及勞動(dòng)力情況等。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(四)既往史既往史即患者既往一般健康狀況，包括系統(tǒng)查詢和系統(tǒng)疾病查詢。

1.系統(tǒng)查詢（1）傳染病史及接觸史:麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、白喉、傷寒、腦膜炎、天花、瘧疾、肺結(jié)核等。按發(fā)病年月及當(dāng)時(shí)診斷順序描述各種疾病的癥狀、治療經(jīng)過(guò)、時(shí)間、有無(wú)后遺癥等。（2）局部病灶史：齲齒、扁桃體炎、副鼻竇炎、中耳炎、喉痛史等。（3）外傷、手術(shù)史：受傷部位、手術(shù)性質(zhì)和日期。（4）預(yù)防接種史：接種牛痘、預(yù)防注射，盡可能注明名稱或其他皮膚試驗(yàn)反應(yīng)的時(shí)間。（5）過(guò)敏史：如對(duì)藥物或食物過(guò)敏史等。（6）冶游及性病史：在必要時(shí)才詢問(wèn)此問(wèn)題(如女性患者宜問(wèn)及愛(ài)人是否曾有冶游及性病史)。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.系統(tǒng)疾病查詢（1）呼吸系統(tǒng):有無(wú)咳嗽(發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)與氣候的關(guān)系)，咳痰(色、量、性狀、氣味)，咯血(色、量)，胸痛(時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度與呼吸及咳嗽關(guān)系)及喉痛、盜汗、呼吸困難(時(shí)間、性質(zhì)、程度)、食量減退、體重減輕等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛(部位、性質(zhì)、時(shí)限、放射、頻度、誘因、緩解方法)及氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區(qū)疼痛、腹脹等。（3）消化系統(tǒng)：飲食習(xí)慣，有無(wú)食欲異常、噯氣、反酸、腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、放射、緩解方法、誘因)，腹瀉(次數(shù)、大便性狀、氣味)，惡心、嘔吐(頻度、時(shí)間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系)，腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)及黃疸、體重下降、食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等。（4）造血系統(tǒng):有無(wú)疲乏無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黃疸、淋巴結(jié)及肝、脾大、發(fā)熱、骨骼疼痛史。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容（5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)面色蒼白、水腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變(血尿、混濁尿)及夜尿、性機(jī)能紊亂等病史。（6）代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng):有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲、骨骼等方面改變。（7）神經(jīng)系統(tǒng):有無(wú)頭痛(部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度)、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、視力障礙、感覺(jué)失常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現(xiàn)象。（8）關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動(dòng)受限、外傷骨折、脫臼、肌肉疼痛等。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(五)個(gè)人史個(gè)人史包括患者出生地、所到地方及居留時(shí)間、生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)(工作性質(zhì)、環(huán)境、時(shí)間、接觸原料)等，應(yīng)特別注意詢問(wèn)有無(wú)毒物或疫水、傳染病等接觸史。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(六)婚姻及月經(jīng)生育史婚姻及月經(jīng)生育史包括患者月經(jīng)初潮年齡、周期、行經(jīng)期、末次月經(jīng)日期、經(jīng)量及顏色，有無(wú)血塊、經(jīng)痛、白帶(量、嗅味、性狀)，停經(jīng)日期，結(jié)婚年齡，愛(ài)人健康情況(若死亡，應(yīng)詢問(wèn)死因及日期)，性生活情況(必要時(shí)詢問(wèn))；妊娠次數(shù)及產(chǎn)次，生產(chǎn)情況(平產(chǎn)、難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎)，產(chǎn)后情況(大出血、產(chǎn)褥熱)等。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)內(nèi)容

(七)家族史家族史包括患者家中成員健康情況、有無(wú)傳染病(如結(jié)核、梅毒)及與遺傳有關(guān)疾病(如血友病、糖尿病、高血壓、精神病)或與患者類似疾病的病史，如已死亡，則應(yīng)問(wèn)明死因及年齡，必要時(shí)要追問(wèn)其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情況。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查02實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查目的要求1.掌握一般狀態(tài)檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)及名詞術(shù)語(yǔ)。2.掌握皮膚及淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容及方法。3.掌握頭頸部檢查的內(nèi)容及方法。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)步驟1.教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)100分鐘(包括填實(shí)習(xí)報(bào)告)。3.實(shí)習(xí)一般檢查及頭頸部檢查的體征或癥狀。4.教師小結(jié)20分鐘。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)器材手電筒、壓舌板、體溫表(口表及肛表)、皮尺。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(一)生命體征（1）體溫:采取互測(cè)的方式，測(cè)前注意消毒，將汞柱甩到36℃以下，測(cè)時(shí)舌下放置5分鐘，然后讀數(shù)并記錄。（2）呼吸:通過(guò)視診觀察胸、腹部運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律，要求觀察1分鐘。（3）脈搏:一般通過(guò)觸診橈動(dòng)脈，記錄1分鐘頻率和節(jié)律的結(jié)果。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（4）血壓：測(cè)量前先讓患者安靜休息片刻。一般測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈的壓力。被測(cè)上肢裸露、自然伸直，坐位時(shí)手臂平第四肋軟骨水平，臥位時(shí)平腋中線水平，并外展。軸帶于肘窩上2～3cm處，聽(tīng)診器體件放在肘部肱動(dòng)脈處，不能接觸袖帶亦不能塞在袖帶下，然后打氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高2.6～4.0kPa(20～30mmHg)，后以恒定的速度緩慢放氣，聽(tīng)到第一次聲響時(shí)所示的壓力值為收縮壓。此音逐漸增強(qiáng)后又轉(zhuǎn)為柔和的雜音，雜音再降低后又出現(xiàn)不帶雜音的聲音，并逐漸減弱，其音質(zhì)突然變低沉且很快消失。一般取聲音完全消失時(shí)的壓力值為舒張壓。測(cè)量下肢血壓時(shí)患者應(yīng)取仰臥位，袖帶置于腘窩上3～4cm處，測(cè)量腘動(dòng)脈的壓力。記錄如BP:12/8kPa。正常人收縮壓＜18.6kPa(140mmHg)，舒張壓＜12.0kPa(90mmHg)，脈壓差為4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。臨床上就血壓增高而言，舒張壓增高較收縮壓增高意義更大，凡舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)，不論其收縮壓如何，均列為血壓升高。成人收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)或舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）者稱為高血壓。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)一般狀態(tài)（1）發(fā)育:通過(guò)身高、體重、年齡與智力之間的關(guān)系判斷為正?；虿徽?。（2）營(yíng)養(yǎng):根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷為良好、中等或不良。（3）神志:清晰、模糊、譫妄、昏睡、昏迷。（4）體位:自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫。（5）表情:正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁。（6）面容:急性面容、慢性面容、貧血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、黏液性水腫面容等。（7）步態(tài):正常，異常步態(tài)(蹣跚步態(tài)，醉酒步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等)。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(三)皮膚（1）色澤:發(fā)紺，蒼白，潮紅，黃疸，色素沉著。（2）彈性:正常，減弱。檢查方法:常取手背或上臂內(nèi)側(cè)位，用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)緩慢，常見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的患者。（3）溫度:正常、偏高、冰冷。（4）濕度:正常、濕潤(rùn)、干燥。（5）皮疹:注意有無(wú)。如有則注意其類型，包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（6）出血:紫癜、瘀斑、血腫。（7）蜘蛛痣:為皮膚黏膜上的小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。檢查方法:用火柴桿或指尖壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動(dòng)脈干部，其輻射小血管網(wǎng)即褪色)。（8）毛發(fā)分布：正常、增多、稀少。（9）水腫:輕度、中度、重度。檢查方法:以手指按壓檢查部位后，受壓組織就會(huì)發(fā)生回陷，稱為凹陷性水腫。而黏液性水腫及象皮腫雖有組織明顯腫脹，但指壓后，無(wú)組織凹陷可資鑒別。（10）瘢痕:指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等均可在皮膚上遺留瘢痕，瘢痕為曾患某些疾病的證據(jù)。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(四)淋巴結(jié)（1）檢查順序及部位:耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸部(頸前、頸后三角)、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。（2）檢查內(nèi)容:腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、紅腫、壓痛、移動(dòng)度、有無(wú)瘢痕及瘺管等。（3）檢查方法：利用手指由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸摸皮下的淋巴結(jié)是否腫大。要使患者檢查部位的皮膚及皮下組織松弛，檢查頜下淋巴結(jié)時(shí)，需要被檢查者低頭。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容檢查頸部淋巴結(jié):讓被檢查者頭稍低，偏向檢查側(cè)。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，一般先檢查左側(cè)。檢查者左手抓住患者左腕向外上屈肘外展抬高約45°，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑動(dòng)觸診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外將患者外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時(shí)，應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。檢查腋窩后壁時(shí)，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸(見(jiàn)圖1-1)。檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，右手扶托被檢查者右前臂，以左手小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，其他三指(食、中、無(wú)名指)并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行，橫行滑動(dòng)觸摸，換手以同法檢查左側(cè)(見(jiàn)圖1-2)。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(五)頭部

1.頭顱頭顱檢查包括頭發(fā)(量、色澤)、形狀(正常、方顱)、大小(正常、小、巨顱)、壓痛、腫塊、頭皮。

2.眼眼檢查包括眼眉(有無(wú)脫落)、睫毛(有否倒睫)、眼瞼(下垂、水腫)、眼球(突出或凹陷、運(yùn)動(dòng)自如或受限)、角膜(透明、云翳，白斑)、瞳孔(形狀、大小、對(duì)光反射包括直接和間接反射)、結(jié)合膜(充血、出血，砂眼濾泡)、鞏膜(黃染)。眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法:檢查時(shí)醫(yī)師置目標(biāo)物(棉簽或手指)于受檢者眼前30~40cm處，囑患者固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行，觀察眼球運(yùn)動(dòng)是否受限。翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng):用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑患者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開(kāi)。翻眼瞼時(shí)，動(dòng)作要輕巧、柔和，以免導(dǎo)致患者痛苦或流淚。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.鼻鼻檢查包括外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽動(dòng)、鼻中隔偏曲、鼻出血、分泌物及鼻旁竇(上頜竇、額竇、篩竇)壓痛。鼻旁竇檢查方法:檢查上頜竇時(shí)，醫(yī)師雙手固定患者的兩側(cè)耳后，將拇指分置于左右額部向后按壓，詢問(wèn)患者兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別。檢查額竇時(shí)，一手扶持患者枕部，用另一手拇指或食指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后、向上按壓。或以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛、兩側(cè)有無(wú)差別。檢查篩竇時(shí)，雙手固定于患者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)毗之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

4.耳耳檢查包括耳郭外形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力(用捻指聲或手表聲測(cè)定，正常人約在一米處即可聽(tīng)到手表聲或捻指聲，此為粗略測(cè)定)。

5.口（1）口腔:氣味、流涎。（2）唇:色、潰瘍、皰疹。（3）口腔黏膜:色澤、潰瘍、出血點(diǎn)、色素沉著、斑疹。（4）牙齒:數(shù)目、色澤、形狀、缺齒、義齒、齲齒、齒齦(出血、齒槽溢膿、色素沉著、鉛線)等。（5）舌:伸出位置(正中、偏斜)，震顫(有或無(wú))，舌體(正常、腫大)，舌苔(色、厚薄)，舌乳頭(萎縮或腫脹)。（6）咽部及扁桃體:咽部有無(wú)充血、出血點(diǎn)、分泌物及扁桃體(大小、顏色、分泌物)（見(jiàn)圖1-3）。（7）腮腺:正?；蚰[大。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(六)頸部頸部檢查包括血管(頸靜脈充盈、頸動(dòng)脈搏動(dòng))、甲狀腺、氣管。

1.血管

(1)頸靜脈過(guò)度充盈:正常人坐位時(shí)頸靜脈不明顯，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。若取30°~35°的半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過(guò)正常水平，稱為頸靜脈曲張，表示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心功能不全、心包積液，上腔靜脈綜合征等。

(2)動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或看不見(jiàn)。頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓等。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.甲狀腺甲狀腺的檢查方法包括視診和觸診。（1）視診:有無(wú)腫大，腫大程度(Ⅰ度:不能看出腫大但能觸及者;Ⅱ度:能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者;Ⅲ度，超過(guò)胸鎖乳突肌者）及對(duì)稱性。檢查時(shí)，請(qǐng)患者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)腫大的甲狀腺隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，以此可與其他頸部腫塊鑒別。（2）觸診:可用雙手或單手兩種方法進(jìn)行。①雙手觸診法:檢查者可位于患者背面，觸診時(shí)囑患者配合吞咽動(dòng)作，隨吞咽而上下移動(dòng)者即為甲狀腺，檢查左葉時(shí)，右手食指及中指觸摸甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推甲狀腺右葉，右手食、中，無(wú)名指觸摸甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無(wú)壓痛及震顫。用同法檢查右側(cè)。雙手檢查法也可在患者前面進(jìn)行，檢查者以左手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推右葉，右手三指觸摸甲狀腺左葉。之后換手檢查右葉。②單手觸診法:檢查者右手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺輕推向左側(cè)，其余中、無(wú)名指觸摸甲狀腺左葉的輪廓、大小及表面情況。也可用左手檢查甲狀腺右葉。實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.氣管正中、偏移。氣管正中、偏移的檢查方法:患者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)生將食指與無(wú)名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在食指與無(wú)名指中間，距離不等則表示有氣管移位。氣管正中、偏移的臨床意義:正常人氣管位于正中，大量胸腔積液或氣胸時(shí)，可使氣管移向?qū)?cè);肺不張時(shí)氣管移向患側(cè)。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查03實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查目的要求1.掌握視、觸、叩診的檢查內(nèi)容及方法。2.掌握語(yǔ)顫及比較叩診的操作及手法。3.掌握叩診手法及辨別各種叩診音。實(shí)習(xí)步驟1.實(shí)習(xí)前講解、看錄像及示范50分鐘。2.學(xué)生兩人一組，互相練習(xí)檢查及填寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告100分鐘。3.教師小結(jié)及布置課后作業(yè)30分鐘。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）胸部體表標(biāo)志首先確定前、中、后三線時(shí)被檢查者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成90°角。然后在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，分區(qū)及劃線，便于胸部病變定位。胸部體表標(biāo)線與分區(qū)見(jiàn)圖1-4。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

1.骨骼標(biāo)志骨骼標(biāo)志包括鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角(路易氏角，Louis角)，第七頸椎棘突，肩胛下角。（1）胸骨角，為胸骨柄與胸骨體連接處向前突起所形成的角。此角恰與第二肋軟骨相連，是計(jì)算肋骨順序的標(biāo)志。（2）第七頸椎棘突:為背部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時(shí)更為明顯的突出，此以下即為計(jì)算胸椎的起點(diǎn)。（3）肩胛角:被檢查者正坐，雙手下垂時(shí)，肩胛角的位置相當(dāng)于第七肋骨或第八肋骨的水平高度。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容2.窩及區(qū)窩及區(qū)包括胸骨上窩，鎖骨上、下窩，腋窩；肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)，肩胛上區(qū)。（1）胸骨上窩:胸骨上方的凹陷部，氣管位于其后。（2）肩胛上區(qū)：背部肩胛岡以上的區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。（3）肩胛下區(qū):背部?jī)杉珉蜗陆沁B線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域。（4）肩胛間區(qū):背部?jī)杉珉喂侵g的區(qū)域。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.標(biāo)志線標(biāo)志線包括7條垂直線:前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩胛下角線，后正中線。（1）前正中線:通過(guò)胸骨中央的垂直線。（2）鎖骨中線:通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，正常男子此線常通過(guò)乳頭。（3）腋前、中、后線:通過(guò)前皺襞，后皺襞所作的垂直線，為腋前、后線，前、后線間等距離的平行線叫腋中線。（4）肩胛下角線:通過(guò)肩胛下角的直線。（5）后正中線:通過(guò)脊椎棘突的垂直線。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)肺葉體表投影左肺分上、下兩葉，右肺分上、中、下三葉，各肺葉在胸壁上有一定的投影部位，了解這些部位，對(duì)肺部疾患的定位診斷有一定意義。（1）左肺分葉的胸壁投影界線:上、下兩葉分界線始于第三胸椎，向外下方斜行，至側(cè)壁腋后線與第四肋骨相交，再下延到第六肋骨與肋軟骨連接處。（2）右肺分葉的胸壁投影分界線：右肺上、中兩葉與下葉之分界線與左肺上、下兩葉之分界線相同。上、中兩葉之分界線，起自腋后線第四肋骨處到胸骨右緣。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(三)肺部檢查

1.視診視診注意事項(xiàng):患者可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位，醫(yī)生應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。視診的內(nèi)容:

(1)胸廓形態(tài)。①正常形態(tài):為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1∶1.5，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部凹陷或凸起。②病理胸廓:可見(jiàn)桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸（雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等）。

(2)呼吸運(yùn)動(dòng):注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在患者不覺(jué)察時(shí)計(jì)算)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱等。

(3)胸壁靜脈:在上腔或下腔靜脈梗阻時(shí)，可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，有胸壁靜脈怒張，應(yīng)注意血流方向的檢查。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.觸診

(1)胸壁壓痛:用手指輕壓胸壁。正常無(wú)壓痛，如有壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺，特別要注意胸骨有無(wú)壓痛。

(2)胸廓擴(kuò)張度:檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)腹壁，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。

(3)語(yǔ)顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在患者胸廓兩側(cè)的對(duì)稱部位(不用力加壓)，囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“一”（“yi”）長(zhǎng)音，比較兩側(cè)的震顫感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查，不能遺漏。注意正常人語(yǔ)顫分布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩胛間區(qū)亦較強(qiáng)。

(4)摩擦感:以手掌平放腋窩及前胸下部，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸知有無(wú)摩擦感。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.叩診

(1)直接叩診法:用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。

(2)間接叩診法（見(jiàn)圖1-5）：用左手中指第二指節(jié)，緊貼叩診部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免影響被叩組織震動(dòng)。右手中指叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行叩打，避免用肘或肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促且富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位可連續(xù)均勻地打兩下(必要時(shí)可重復(fù))，這樣才能較正確地判斷叩診音的性質(zhì)及變化。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容注意事項(xiàng):①環(huán)境應(yīng)安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。②患者可取適當(dāng)?shù)淖弧⑴P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂置于膝上，保持對(duì)稱的體位，胸部肌肉松弛，囑患者做平靜均勻的呼吸。③醫(yī)生可在患者前面及后面叩診，如患者取臥位，應(yīng)立于患者的右側(cè)。④叩診順序：左右對(duì)稱，由上而下，由前胸，側(cè)胸(腋部)到背側(cè)按順序進(jìn)行叩診。⑤叩診力量不宜過(guò)重。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(3)叩診內(nèi)容：辨別各種叩診音和肺部叩診。①辨別各種叩診音：清音(肺野)，濁音(肝相對(duì)濁音)，實(shí)音(肝及心臟絕對(duì)濁音區(qū))，鼓音(左胸下部半月區(qū)至Traube區(qū))，過(guò)清音(空匣音)。②肺部叩診：由肺尖部開(kāi)始，自上而下進(jìn)行叩診，比較兩側(cè)對(duì)稱部位的叩診音，叩診前胸及兩側(cè)時(shí)，板指應(yīng)與肋骨或肋間隙平行，叩診背部時(shí)，在肩胛區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)，板指仍保持與肋骨或肋間隙平行。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

a.肺上界(肺尖寬度)叩診：醫(yī)生在患者的后外側(cè)，將手指放在斜方肌前緣中央開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，再向內(nèi)叩，由清音變?yōu)闈嵋?，劃上?biāo)記，測(cè)量?jī)?nèi)、外兩標(biāo)記之間的寬度，正常肺尖的寬度為4~6cm，右側(cè)稍窄。

b.肺野的比較叩診：肺的前面沿各肋間，側(cè)面沿腋中線(此時(shí)患者的手應(yīng)放在頭上)，后面依肩胛上部，肩胛間及肩胛下區(qū)順序，由上向下叩，比較兩側(cè)對(duì)稱部位的叩診音，正常人右肺上葉較左肺上葉濁，前胸上部較下部濁，背部較前胸濁。

c.肺下界叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?/p>

d.正常肺下界位于：鎖骨中線第六肋間隙、腋中線第八肋間隙、肩胛線第十肋間隙。

e.肺下界移動(dòng)度：先在患者平靜呼吸時(shí)，在雙側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上，各叩擊肺下界標(biāo)記，然后囑患者做深吸氣，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的下界并標(biāo)記;兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為肺下界移動(dòng)度。正常肺下界移動(dòng)度為6~8cm。實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查04實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診目的要求1.掌握聽(tīng)診器的使用方法及注意事項(xiàng)。2.掌握3種呼吸音的特點(diǎn)及正常肺泡呼吸音的分布。3.掌握干性及濕性啰音的特點(diǎn)及其臨床意義。實(shí)習(xí)步驟1.實(shí)習(xí)前講解及示范30分鐘。2.學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)聽(tīng)診及填寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告50分鐘。3.教師帶學(xué)生聽(tīng)病理體征、干性及濕性啰音80分鐘。4.小結(jié)及布置課后作業(yè)20分鐘。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）聽(tīng)診注意事項(xiàng)（1）診查室內(nèi)必須安靜，避免嘈雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽(tīng)診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽(tīng)診。（2）要患者解開(kāi)衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽(tīng)診。（3）醫(yī)生要采取適宜方便的位置進(jìn)行聽(tīng)診，用手持聽(tīng)診器的胸端，緊貼于聽(tīng)診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦產(chǎn)生雜音，不可用過(guò)度的壓力以免患者感到痛苦。（4）集中注意力聽(tīng)取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來(lái)的雜音。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)內(nèi)容（二）聽(tīng)診法采取間接聽(tīng)診法，利用聽(tīng)診器對(duì)患者肺部進(jìn)行聽(tīng)診。使用聽(tīng)診器時(shí)，將彎曲金屬管的凹面向前，將耳件放在兩耳的外耳道，接胸端(胸件)有鐘型與膜型兩種，鐘型胸件適用于小區(qū)域檢查及聽(tīng)取低調(diào)雜音，膜型胸件適于深部病變檢查及聽(tīng)取高調(diào)雜音。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)內(nèi)容

(三)肺部聽(tīng)診

1.方法

(1)順序，聽(tīng)診的順序自肺尖開(kāi)始，自上而下，從前面至兩側(cè)面(自腋窩向下行)，最后檢查背部（肩胛上、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū))。

(2)要進(jìn)行肺部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位的對(duì)照比較聽(tīng)診。

(3)囑患者微張口、做均勻而稍深的呼吸，必要時(shí)做深呼吸或咳嗽，易于聽(tīng)到呼吸音及啰音的變化。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.內(nèi)容

(1)呼吸音:應(yīng)熟悉3種呼吸音的特點(diǎn)。聽(tīng)診時(shí)，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長(zhǎng)短。①支氣管呼吸音：類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“ha”)音。其特點(diǎn)為呼氣較吸氣時(shí)間長(zhǎng)、聲音強(qiáng)，音調(diào)高。正常在喉，胸骨上窩，背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽(tīng)到。②肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時(shí)所產(chǎn)生的“夫”(“fu-fu”)音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長(zhǎng)，強(qiáng)而調(diào)高，呼氣時(shí)音短，弱而調(diào)低，正常在兩側(cè)肺野均可聽(tīng)到。③支氣管肺泡呼吸音：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低。吸氣音與呼氣音在時(shí)間、強(qiáng)度及音調(diào)上幾乎相同。正常在胸骨兩側(cè)第一、二肋間隙，肩胛間區(qū)的第三、四胸椎水平及肺尖前后部可聽(tīng)到。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)內(nèi)容(2)啰音:干性啰音、濕性啰音。(3)語(yǔ)音共振:患者重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同時(shí)在胸部對(duì)稱部位聽(tīng)診，正?？陕?tīng)到柔而模糊的聲音，音節(jié)不能分辨。(4)胸膜摩擦音:為胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽(tīng)到的聲音，以兩側(cè)最為常見(jiàn)。實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查05實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)目的要求1.掌握常見(jiàn)綜合病征的特點(diǎn)及臨床意義。2.將檢查結(jié)果記錄下來(lái)，寫(xiě)成實(shí)習(xí)報(bào)告。實(shí)習(xí)步驟1.教師講授45分鐘。2.教師帶學(xué)生進(jìn)病房實(shí)習(xí)110分鐘。3.小結(jié)25分鐘。實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)器材聽(tīng)診器、直尺。實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容本實(shí)習(xí)內(nèi)容見(jiàn)表1-1。實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容本實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)包括：（1）關(guān)心體貼患者，為避免過(guò)多翻動(dòng)患者，應(yīng)檢查完前面再檢查背部，將檢查部位適當(dāng)暴露。（2）環(huán)境要靜，光線充足，手部溫暖。實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查06實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查目的要求1.掌握心臟視、觸及叩診的內(nèi)容和方法。2.重點(diǎn)掌握心界的叩診方法及心界的測(cè)量，要求準(zhǔn)確地叩出心界。實(shí)習(xí)步驟1.教師講解35分鐘。2.示范35分鐘。3.學(xué)生分組練習(xí)90分鐘。4.小結(jié)20分鐘。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)器材直尺等。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）視診1.注意事項(xiàng)（1）環(huán)境安靜，光線充足，光線最好來(lái)源于左側(cè)，被檢查者平靜呼吸，取坐位或仰臥位。（2）檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。2.內(nèi)容(1)心前區(qū)，注意有無(wú)隆起。(2)心尖搏動(dòng)。部位:正常在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。范圍:2~2.5cm。左心室肥大時(shí)，范圍增大。強(qiáng)度:明顯增強(qiáng)可為抬舉性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于左心室肥大。(3)心臟搏動(dòng):右室肥大時(shí)胸骨左緣第三至四肋間或劍突下出現(xiàn)搏動(dòng)。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)觸診

1注意事項(xiàng)觸診要求檢查者手部溫暖，常用右手以手掌尺側(cè)或用2~4指指尖指肚觸診，不加壓。

2.內(nèi)容

(1)心尖搏動(dòng):注意位置、強(qiáng)度、范圍，心尖搏動(dòng)凸起沖動(dòng)時(shí)標(biāo)志著心室收縮期。

(2)震顫(貓喘):在心前區(qū)用手觸知的一種微細(xì)的震動(dòng)感。須注意結(jié)合觸及的部位及時(shí)期來(lái)判斷病變的部位及性質(zhì)。震顫是器質(zhì)性心血管疾病的標(biāo)志。

(3)心包摩擦感:胸骨左緣第四肋間處(裸區(qū))容易觸到，被檢查者取坐位深呼氣之末更易觸診，收縮期明顯，舒張期亦能觸及，是心包炎的特征。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容(三)叩診1.注意事項(xiàng)(1)被檢查者平靜呼吸，取坐位或臥位。(2)環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。(3)用間接叩診法，輕叩。(4)心界應(yīng)為相對(duì)濁音界。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.內(nèi)容

(1)被檢查者坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時(shí)，叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。

(2)順序:先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開(kāi)始(一般為第五肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆做一標(biāo)記，如此向上逐一在肋間進(jìn)行，直至第二肋間；然后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第四肋間)，由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一向上，到第二肋間，分別標(biāo)記。

(3)測(cè)量記錄:前正中線，通過(guò)胸骨正中垂直線。鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中線平行之縱線。測(cè)量從鎖骨胸骨端開(kāi)始，至鎖骨肩峰端的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處做一標(biāo)記，用直尺從此標(biāo)記向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。①測(cè)出正中線到鎖骨中線的距離。②以直尺測(cè)量每一肋間心臟左、右界距前正中線的距離（見(jiàn)表1-2）。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

心臟叩診的位置（見(jiàn)圖1-7），心臟濁音界（見(jiàn)圖1-8）。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

（四）結(jié)論正常成人心臟相對(duì)濁音界心右界距第二至三肋間不超過(guò)3cm，距第四肋間不超過(guò)4cm，心尖部不超過(guò)鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的1/2。實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查07實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征目的要求1.掌握心臟聽(tīng)診的內(nèi)容及方法。2.掌握5個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位及順序。3.正確識(shí)別正常第一、二心音的特點(diǎn)。4.了解心率、心律、心音異常的叩診特點(diǎn)及臨床意義。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)步驟1.教師講解30分鐘。2.示教50分鐘。3.學(xué)生分組練習(xí)30分鐘。4.教師帶學(xué)生到病房實(shí)習(xí)病理征50分鐘。5.小結(jié)20分鐘。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)器材聽(tīng)診器、膜型及鐘型胸件。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）心率(單位：次/分)<60次/分為心動(dòng)過(guò)緩，＞100次/分為心動(dòng)過(guò)速。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（二)心律心律正常時(shí)整齊，異常時(shí)可有早搏、房顫等。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（三)心音（1）第一、二心音的特點(diǎn)（見(jiàn)表1-3）。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（2）注意心音強(qiáng)度的改變，包括生理性及病理性。（3）注意心音性質(zhì)。鐘擺律:心率＞120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，第一心音與第二心音相似，極似鐘擺的“dida”聲，見(jiàn)于心肌炎、心肌梗死。又因此音調(diào)常見(jiàn)于胎兒心音，故稱胎心律。（4）心音分裂:注意聽(tīng)診部位、體位及呼吸的影響。第一心音分裂:二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同步。電活動(dòng)延遲見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第二心音分裂:肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步，見(jiàn)于二尖瓣狹窄，房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓?？煞譃橥ǔ７至选⒐潭ǚ至押湍娣至?。（5）三音律:在兩個(gè)心音以外，出現(xiàn)一個(gè)額外的心音即為三音律。常見(jiàn)的三音律有:舒張?jiān)?、晚期奔馬律，生理性第三心音，二尖瓣開(kāi)放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音(雜音與心包摩擦音略)。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容本實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)包括：（1）環(huán)境安靜溫暖。（2）體位，取坐位或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位。（3）聽(tīng)診部位（見(jiàn)圖1-9）。①二尖瓣區(qū):心尖區(qū)。②三尖瓣區(qū):胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。③肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第二肋間處。④主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第二肋間處。⑤主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū):胸骨左緣第三肋間處。實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（4）聽(tīng)診順序:二尖瓣區(qū)開(kāi)始，即二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序易記憶，為大多數(shù)人所采用，是心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序。若從心底部開(kāi)始，即肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序易區(qū)分第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。（5）集中注意力聽(tīng)心音，排除呼吸音干擾。（6）胸件選擇。高音調(diào)雜音:膜型，聽(tīng)時(shí)須緊貼胸壁。低音調(diào)雜音：鐘型，聽(tīng)時(shí)輕放在胸壁上，勿加壓。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查08實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征目的要求1.掌握雜音聽(tīng)診的內(nèi)容及臨床意義，注意器質(zhì)性雜音與功能性雜音的區(qū)別。2.了解心包摩擦音的聽(tīng)診特點(diǎn)。3.初步掌握心臟常見(jiàn)綜合病征的特點(diǎn)。4.初步掌握心功能不全患者的體征。實(shí)習(xí)步驟1.教師講授45分鐘。2.教師帶學(xué)生進(jìn)病房實(shí)習(xí)110分鐘。3.小結(jié)25分鐘。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)器材聽(tīng)診器、膜型及鐘型胸件、直尺。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（一)雜音（1）部位。雜音最響的部位，可用寸移法。（2）時(shí)期。①收縮期雜音:發(fā)生在第一、二心音之間。②舒張期雜音:發(fā)生在第二心音至下一心動(dòng)周期第一心音之間。③連續(xù)性雜音:收縮期和舒張期之間無(wú)階段中斷而產(chǎn)生。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（3）性質(zhì)。吹風(fēng)樣、隆隆樣、樂(lè)音樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、鳥(niǎo)鳴樣等。（4）傳導(dǎo)。如主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，雜音向頸部傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，雜音向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（5）強(qiáng)度。收縮期雜音的強(qiáng)度，一般可分為六級(jí)。Ⅰ級(jí):雜音很輕微，所占時(shí)間很短，須仔細(xì)聽(tīng)。Ⅱ級(jí)：較易聽(tīng)到的弱雜音。Ⅲ級(jí):中等響亮的雜音。Ⅳ級(jí)：較響亮的雜音，常伴有震顫。Ⅴ級(jí):很響的雜音，粗糙、震耳，傳至背部，伴有震顫。Ⅵ級(jí):極響，聽(tīng)診器距胸壁一定距離時(shí)亦可聽(tīng)到，有強(qiáng)烈的震顫。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容（6）與呼吸體位的關(guān)系。如二尖瓣狹窄雜音，左側(cè)臥位及呼氣時(shí)更清楚。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，前傾坐位及呼氣時(shí)更清楚。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)心包摩擦音心包摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn)與心跳一致，粗糙，在胸骨左緣第三、四肋間，不傳導(dǎo)，收縮期相對(duì)強(qiáng)些，加壓使摩擦音加強(qiáng)。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容(三)心包積液視診:心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸診:心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，心尖搏動(dòng)在心濁音界內(nèi)側(cè)。叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變而變化。聽(tīng)診：早期有心包摩擦音，當(dāng)滲液增多時(shí)，心包摩擦音消失，音弱而遙遠(yuǎn)。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)內(nèi)容本實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)包括：（1）雜音聽(tīng)診時(shí)間服從教師安排，學(xué)生互相照顧。（2）對(duì)患者要體貼關(guān)心。（3）保持安靜，手部溫暖。實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查09實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量目的要求1.掌握血管檢查的內(nèi)容和方法。2.掌握血壓的測(cè)量方法，熟悉其正常值及臨床意義。3.寫(xiě)出實(shí)習(xí)報(bào)告。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)步驟1.教師講解15分鐘。2.示范15分鐘。3.學(xué)生分組練習(xí)50分鐘。4.學(xué)生進(jìn)病房實(shí)習(xí)60分鐘。5.小結(jié)10分鐘。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)器材血壓計(jì)、玻片、聽(tīng)診器。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）血管檢查1.視診（1）動(dòng)脈搏動(dòng)①胸骨右緣第二肋間及附近或胸骨上窩可見(jiàn)隆起及收縮期搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。②胸骨左緣第二、三肋間可見(jiàn)收縮期搏動(dòng)，見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張及部分正常青年人。③頸動(dòng)脈搏動(dòng)見(jiàn)于脈壓增大時(shí)。④腹部搏動(dòng)見(jiàn)于腹壁薄及腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤。（2）動(dòng)脈迂曲：淺表動(dòng)脈(顳淺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈)迂曲見(jiàn)于動(dòng)脈硬化。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容（3）靜脈充盈。①頸靜脈充盈：臥位時(shí)其充盈度超過(guò)鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處，或立位與坐位可見(jiàn)明顯充盈。見(jiàn)于右心衰竭、心包疾患及上腔靜脈綜合征。②肝頸靜脈回流征：按壓腫大的肝臟，頸靜脈充盈更明顯。見(jiàn)于右心衰竭，心包疾患。③胸腹壁靜脈充盈：見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓，上腔靜脈或下腔靜脈阻塞。

(4)靜脈搏動(dòng)：頸靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診時(shí)無(wú)搏動(dòng)感。見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。

(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓患者指甲床末端，或以一干凈玻片輕壓患者唇黏膜，若見(jiàn)到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)即為毛細(xì)血管搏動(dòng)。見(jiàn)于脈壓增大時(shí)。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.觸診可用于血管觸診的淺表動(dòng)脈有顳淺動(dòng)脈、股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，但臨床上常用的是橈動(dòng)脈。

(1)節(jié)律：節(jié)律不規(guī)則是心律失常在脈律上的表現(xiàn)。

(2)脈率：一般與心率一致，但在某些心律失常時(shí)，由于心搏提前、心臟充盈不足、排血量過(guò)少，使周圍血管不能出現(xiàn)脈搏。如同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率時(shí)發(fā)現(xiàn)脈率少于心率稱脈搏短絀。

(3)緊張度：用靠動(dòng)脈近端的手指壓迫血管，直到在動(dòng)脈遠(yuǎn)端的手指觸不到脈搏，其時(shí)所用的壓力大小即表示脈搏的緊張度。它取決于動(dòng)脈收縮壓的高度。

(4）強(qiáng)弱：即脈搏的大小，其取決于周圍血管阻力和動(dòng)脈的充盈度，與脈壓大小有關(guān)。凡有動(dòng)脈受壓、管壁變厚、血栓阻塞時(shí)，脈搏可減弱。因此，可進(jìn)行左、右、上、下脈搏對(duì)比。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容

(5)脈波形狀包括水沖脈、交替脈和奇脈。①水沖脈：檢查時(shí)用整個(gè)手握住患者的腕部并使患者手臂抬高過(guò)頭，能感到患者脈搏驟起驟降有力搏動(dòng)。見(jiàn)于脈壓增大時(shí)。②交替脈：節(jié)律正常而脈搏交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱，表示心肌嚴(yán)重?fù)p害。③奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，而在呼氣終時(shí)增強(qiáng)。見(jiàn)于心包疾患。

(6)動(dòng)脈壁狀態(tài)：以近心的手指壓迫動(dòng)脈阻斷血流，以遠(yuǎn)心的手指檢查血管壁狀態(tài)，動(dòng)脈硬化時(shí)可觸及較硬的索狀物或有迂曲。

(7)左、右、上、下脈搏對(duì)比：凡有動(dòng)脈受壓、管壁變厚、血栓阻塞時(shí)該側(cè)脈搏可減弱。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.聽(tīng)診（1）動(dòng)脈槍擊音：將聽(tīng)診器胸件放于肱動(dòng)脈處可聽(tīng)到的“嗒—嗒—”聲。見(jiàn)于脈壓增大時(shí)。杜氏(Duroziez)二重音：將聽(tīng)診器胸件稍加壓力所聽(tīng)到的收縮期及舒張期雙重雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。見(jiàn)于動(dòng)脈壓力增大時(shí)。（2）動(dòng)脈雜音：凡血管豐富的腫物，動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺可在病變處聽(tīng)到雜音。靜脈：頸靜脈營(yíng)營(yíng)音可為生理性，亦常見(jiàn)于貧血患者。腹壁靜脈曲張時(shí)在臍周圍或上腹部可聽(tīng)到一種連續(xù)性的靜脈嗡鳴音。見(jiàn)于門(mén)脈高壓，稱克鮑綜合征。（3）周圍血管征:臨床特點(diǎn)包括頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，毛細(xì)血管搏動(dòng)、水沖脈、槍擊音，杜氏二重音等。是因脈壓增大所引起，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉癥，動(dòng)靜脈瘺等。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容4.注意事項(xiàng)(1)光線充足，手部溫暖、手法輕柔。(2)使用血壓計(jì)前，先檢查汞柱是否保持在零點(diǎn)水平，出氣孔是否通暢，有無(wú)漏氣。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)血壓測(cè)量

1.方法

(1)患者應(yīng)保持安靜，測(cè)前應(yīng)休息5分鐘以上。

(2)脫去被測(cè)肢體的衣袖使血循環(huán)通暢(一般為右上肢)。

(3)患者肘部應(yīng)與心臟在同一水平線。坐位時(shí)約與第四肋軟骨同高，臥位時(shí)與腋中線同高，并外展45°。

(4)血壓計(jì)袖帶寬12~14cm，測(cè)時(shí)袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋2~3cm，氣袋內(nèi)空氣全部放出，其中部對(duì)著肱動(dòng)脈、縛于上臂，松緊適宜。聽(tīng)診器胸件不要壓在袖帶下面，而是放在袖帶下緣肘窩處肱動(dòng)脈上。向軸帶內(nèi)打氣，待觸診肢動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱提高20~30mmHg緩慢放出袖帶中空氣，使汞柱緩慢下降(以2mm/s為宜)以便正確讀出結(jié)果，聽(tīng)到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失時(shí)的壓力值是舒張壓。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容2.注意事項(xiàng)(1)血壓測(cè)量應(yīng)連續(xù)重復(fù)2~3次取其最低值。(2)疑有主動(dòng)脈狹窄時(shí)，除測(cè)量上肢血壓外，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，必要時(shí)測(cè)下肢血壓。(3)患者取俯臥位、袖帶束于腘窩上部3~4cm處，測(cè)量方法同前。實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)內(nèi)容3.正常值正常成人，收縮壓<8.6kPa(140mmHg，），舒張壓＜12.0kPa(90mmHg）。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查10實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十腹部檢查目的要求1.掌握腹部視、觸、叩、聽(tīng)診的內(nèi)容及方法。2.重點(diǎn)掌握腹部觸診的各種手法及各適用于何種臟器及組織的檢查。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)步驟1.實(shí)習(xí)前教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人一組互相檢查及填寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告共100分鐘。3.小結(jié)及布置課后作業(yè)20分鐘。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)器材皮尺、熱水袋一個(gè)（示范振水音及移動(dòng)性濁音），人體胸腹壁模型。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器（見(jiàn)圖1-10）實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容1.右上腹部右上腹部包括肝右葉、膽囊、部分十二指腸、結(jié)腸肝曲、右腎上腺、右腎。2.上腹部上腹部包括肝左葉、胃幽門(mén)端、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動(dòng)脈。3.左上腹部左上腹部包括脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。4.右下腹部右下腹部包括盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右精索。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容5.中腹部中腹部包括大網(wǎng)膜、下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸下部、空腸或回腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及淋巴結(jié)。6.左側(cè)腹部左側(cè)腹部包括降結(jié)腸、左腎下部、空腸或回腸。7.右側(cè)腹部右側(cè)腹部包括升結(jié)腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部。8.下腹部下腹部包括脹大的膀胱、增大的子宮、回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管。9.左下腹部左下腹部包括乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索、淋巴結(jié)。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容（二）視診

1.方法（1）檢查室內(nèi)溫度，患者仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。（2）醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來(lái)的光線，對(duì)觀察搏動(dòng)、蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容2.內(nèi)容(1）腹部形態(tài):正常人腹部外觀對(duì)稱，平坦。腹部膨?。孩倬窒扌?，見(jiàn)于腫塊及內(nèi)臟腫大等；②彌漫性，有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。腹部凹陷：呈舟狀腹、見(jiàn)于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水的患者。(2）呼吸運(yùn)動(dòng)：正常人可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)自如。呼吸運(yùn)動(dòng)受限或消失:見(jiàn)腹膜炎，劇烈度痛等。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(3)腹壁靜脈曲張及血流方向檢查。①正常人腹壁靜脈一般不能看見(jiàn)，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見(jiàn)。②門(mén)靜脈梗阻，其血流方向、臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而以臍下靜脈，為自上而下。③下腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。④上腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。檢查方法：醫(yī)生用中、食兩指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)，向上擠空血液。松中指，靜脈不充盈，說(shuō)明血流方向是由下而上。反之，松開(kāi)食指，如靜脈充盈，血流方向由下向上（見(jiàn)圖1-11）。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(4)胃蠕動(dòng)波及腸型。①胃蠕動(dòng)波(胃型)，于上腹部可見(jiàn)自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)波，至幽門(mén)區(qū)消失；有時(shí)亦可見(jiàn)自右向左的逆蠕動(dòng)波。此波用手拍擊腹壁后易于見(jiàn)到，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻的患者。②腸型:在腹壁上可見(jiàn)腸型和腸蠕動(dòng)波，見(jiàn)于腸梗阻的患者。

(5)腹壁皮膚:皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動(dòng)及心臟搏動(dòng)等。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容(三)觸診1.注意事項(xiàng)(1)患者取仰臥位，兩腿屈曲，避免緊張。(2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。(3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。(4)必要時(shí)醫(yī)生可一邊與患者談話，一邊檢查，以分散患者的注意力，從而減輕患者自主性的腹肌緊張。(5)檢查順序：由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位。(6)手腦并用：即邊檢查，邊思考。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.觸診方法

(1)淺部觸診法:將右手(亦可雙手重疊)輕放腹上，利用指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力依次柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，開(kāi)始觸診時(shí)，常采用此法。適用于檢查腹的緊張度、壓痛、腫塊、腹壁上的腫物等。

(2)深部觸診法。①深部滑行觸診法:患者張口平靜呼吸，醫(yī)生以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管成索條狀包塊，則應(yīng)做與長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診。此法有利于檢查腹腔深部臟器和腸病變的檢查。②深壓觸診法:以一根或兩三根手指并攏，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。③雙手觸診法:用雙手進(jìn)行觸診，右手按深部滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時(shí)可囑患者側(cè)臥。此法常用于檢查患者的腎臟及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。④沖擊觸診法:此法僅適用于大量腹水、腫大的肝脾或腫塊難于觸及時(shí)才采用。方法即用右手，以三四根并攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速且較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)感觸到腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過(guò)猛，否則會(huì)使患者不適。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.觸診內(nèi)容

(1)腹壁緊張度:正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)有炎癥，刺激腹膜可引起反射性腹肌痙攣，使腹壁緊張，有抵抗感。

(2)壓痛及反跳痛:注意檢查上腹壓痛、臍部壓痛、下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。其中闌尾點(diǎn)位于右髂前上棘與臍部所連直線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。檢查方法:以一根或兩三根手指逐漸按壓，細(xì)致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi)，并詢問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛加重或觀察其面部是否出現(xiàn)痛苦的表情，若有則代表腹部病變累及腹膜，見(jiàn)于急性腹膜炎。

(3)腹部腫塊:注意檢查腫塊的部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運(yùn)動(dòng)度、邊緣狀態(tài)、搏動(dòng)性，并注意腫塊與鄰近臟器的關(guān)系。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(4)肝臟觸診:通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于患者右下腹部(手指與肋緣垂直)，囑患者做較深且均勻的腹式呼吸。右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降，此時(shí)可觸知肝下緣從指端滑過(guò)。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時(shí)下按，此時(shí)為再一次觸知肝下緣的有利時(shí)機(jī)。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直達(dá)肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動(dòng)檢查，以確定整個(gè)肝下界的位置。檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容。①大?。河涗浉闻K在右鎖骨中線肋弓下(簡(jiǎn)稱肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測(cè)量）及劍突下的大小，以厘米表示（見(jiàn)圖1-12）。②質(zhì)地:質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。③表面狀態(tài):光滑程度，結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。④邊緣狀態(tài):規(guī)則或不規(guī)則，銳利或圓鈍，清楚或不清楚等。⑤壓痛程度:輕度、中度、明顯壓痛或無(wú)壓痛。臨床意義:①正常人肝臟一般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1cm，質(zhì)軟、無(wú)壓痛；②肝臟腫大，可見(jiàn)于各種肝病(如肝炎、肝癌、肝膿腫等)、白血病、右心衰竭等。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(5)脾臟觸診:方法同肝臟檢查。檢查者可用左手置于患者左腰部，將脾臟稍向前托起，用右手于左腹部自下而上進(jìn)行滑行觸診。如平臥位不能摸及脾臟時(shí)，可讓患者改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟。檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大?。ㄒ?jiàn)圖1-12）。正常人脾臟不能觸及，脾腫大見(jiàn)于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(6)腎臟觸診:檢查腎臟時(shí)患者可取俯臥位或坐位，用雙手觸診法。醫(yī)生左手放在患者腰部，托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，患者做深呼吸，趁腹壁明顯下陷時(shí)，醫(yī)生右手深入壓下，使左右兩手相對(duì)合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實(shí)體樣感覺(jué)，邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸上下移動(dòng)。正常人腎臟一般不能觸及，瘦弱者有時(shí)可觸及右腎下端。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(7)膽囊觸診:正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交界處可觸到卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，并常有壓痛。膽囊腫大常見(jiàn)于膽囊炎。墨菲征(Murphysign)是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇指放在患者右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑患者做腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，患者常因疼痛而突然屏氣即為墨菲征陽(yáng)性，否則為陰性。（8）波動(dòng)感用于檢查腹水患者。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩對(duì)側(cè)腹壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪較厚，雖無(wú)腹水，通過(guò)腹壁脂肪的傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感。此時(shí)可請(qǐng)他人將手掌輕輕壓在被檢查者臍上中線處，阻止由腹壁脂肪傳來(lái)的波動(dòng)，則水波感消失，但腹水患者的水波感仍存在。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

（四）叩診

1.移動(dòng)性波音叩診患者先取臥位，若有腹水時(shí)，在腹兩側(cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而呈鼓音。然后讓患者側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音。更換體位向另一側(cè)臥時(shí)，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動(dòng)，稱移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音對(duì)診斷腹水有重要意義。正規(guī)的叩診方法是:患者仰臥，醫(yī)生立于患者右側(cè)。先從臍部開(kāi)始，順勢(shì)在臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣。如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定(不離開(kāi)皮膚)，囑患者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑患者向左側(cè)翻身做左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)改變。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二前肋間開(kāi)始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀螡嵋艚纾锤紊辖?。正常在右?cè)第五前肋間。肝濁音界上移可見(jiàn)于肝臟腫大(如肝癌、肝膿腫等)，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫。肝濁音界消失見(jiàn)于胃腸道穿孔。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.脾濁音區(qū)叩診在腋中線處從第9~11肋之間呈濁音區(qū)，前緣不超腋前線，寬度不超過(guò)7cm。脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)相對(duì)擴(kuò)大。

4.充盈膀胱的叩診患者取仰臥位，從臍部正中線向下叩診，如由鼓音變成濁音，代表充盈的膀胱，見(jiàn)于尿潴留患者，亦見(jiàn)于妊娠子宮或卵巢囊腫等。

5.胃泡叩診區(qū)在左前胸下部叩診呈鼓音為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫大時(shí)則縮小，可以間接探知肝脾大小的程序。實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(五)聽(tīng)診

1.腸鳴音當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體移動(dòng)的聲音，稱為腸鳴音。正常每分鐘4~5次，注意其頻率、音調(diào)、強(qiáng)弱。機(jī)械性腸梗阻時(shí)頻率增多(每分鐘超過(guò)10次)，音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音頻率減少或消失。

2.振水音有胃潴留時(shí)，用手指在患者腹部做連續(xù)、迅速的沖擊動(dòng)作，可聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱為振水音，猶如水在水瓶?jī)?nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。實(shí)習(xí)一病史詢問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)格式實(shí)習(xí)二一般檢查及頭頸部檢查實(shí)習(xí)三胸部檢查:肺部的視、觸、叩診檢査實(shí)習(xí)四肺部聽(tīng)診實(shí)習(xí)五肺部綜合病征實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)六心臟視、觸、叩診檢查實(shí)習(xí)七正常心臟聽(tīng)診及病理征實(shí)習(xí)八心臟病理征實(shí)習(xí)九血管檢查及血壓測(cè)量實(shí)習(xí)十腹部檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查11實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查目的要求1.掌握脊柱四肢檢查的主要內(nèi)容及方法。2.掌握臨床常用淺反射及深反射的檢查方法。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)步驟1.課前教師講解及示范60分鐘。2.學(xué)生兩人一組互相檢查及填寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告60分鐘。3.看腹部病理征及脊柱四肢，神經(jīng)反射病理征50分鐘。4.小結(jié)10分鐘。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)器材叩診錘、棉簽。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(一)脊柱、四肢檢查

1.脊柱彎曲度從患者背后觀察軀干是否對(duì)稱，注意脊柱有無(wú)異常彎曲及畸形(前凸、后凸、側(cè)凸)。檢查時(shí)可用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力(不使患者感到疼痛)自上向下劃過(guò)，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人脊柱有4個(gè)生理性彎曲，即頸椎稍向前凸、胸椎稍向后凸、腰椎有較明顯前凸、骶椎有較大幅度后凸。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.脊椎壓痛與叩擊痛

(1)脊椎壓痛:用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，觀察有無(wú)壓痛。脊椎出現(xiàn)壓痛提示病變存在。

(2)脊椎叩擊痛:患者取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳，以小魚(yú)際肌部叩擊左手，觀察患者有無(wú)叩痛?；蛞赃翟\錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。正常脊椎無(wú)叩擊痛;脊椎有病變，在病變部位可出現(xiàn)叩擊痛。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.脊柱活動(dòng)度囑患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況，注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象。

4.四肢檢查注意有無(wú)關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓、肌肉萎縮、手指震顫、杵狀指、反甲、水腫等。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

(二)神經(jīng)反射

1.淺反射

(1)角膜反射:用一小棉花絮毛輕觸患者角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼瞼立即閉合，稱為直接角膜反射，若對(duì)側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射(反射中樞:橋腦)。

(2)腹壁反射:患者仰臥，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具(如竹簽)分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過(guò)。腹壁反射存在時(shí)，可看到該處腹壁肌肉收縮(反射中樞:胸髓7~12節(jié))。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁過(guò)于松弛(老人、經(jīng)產(chǎn)婦)，過(guò)于肥胖或腹部膨脹時(shí)，肌肉收縮可消失。

(3)提睪反射:用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的提睪肌即收縮，使睪丸上提，正常人提睪反射均可引出(反射中樞:腰髓1~2節(jié))。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

2.深反射

(1)肱二頭肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，醫(yī)生以左拇指置于患者的二頭肌腱上，用叩診錘叩打自己的左拇指，反應(yīng)為二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲運(yùn)動(dòng)(反射中樞：頸髓5~6節(jié))。

(2)肱三頭肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，醫(yī)生應(yīng)托住其前臂及肘關(guān)節(jié)。用叩診錘叩打尺骨鷹嘴的上方1.5~2cm處(三頭肌附著部)，反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂的伸展運(yùn)動(dòng)(反射中樞:頸髓7~8節(jié))。

(3)橈骨膜反射:使取患者肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，腕關(guān)節(jié)自然垂下，醫(yī)生以叩診錘叩擊橈骨莖突上方，出現(xiàn)前臂旋前及肘屈運(yùn)動(dòng)(反射中樞:頸髓5～8節(jié))。

(4)膝腱反射:患者取坐位，小腿自然下垂或仰臥位，醫(yī)生用左手在患者腘窩部托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。反應(yīng)為四頭肌收縮，表現(xiàn)為小腿伸展(反射中樞:腰髓2～4節(jié))。

(5)跟腱反射:使患者仰臥位，膝半屈，下肢外展及外旋，醫(yī)生用手扶患者的腳趾稍向背屈，用叩診錘叩打跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足向跖面屈曲(反射中樞:骶髓1~2節(jié))。實(shí)習(xí)十一脊柱四肢和神經(jīng)反射檢查實(shí)習(xí)內(nèi)容

3.病理反射

(1)巴彬斯基(Babinski)征:用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開(kāi)始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時(shí)反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈。如表現(xiàn)為拇趾背曲，其余四趾呈扇形展開(kāi)，即為陽(yáng)性，此征見(jiàn)于錐體束疾患，亦可能在意識(shí)不清或深睡時(shí)出現(xiàn)。