神經(jīng)外科護理常規(guī)2022版

神經(jīng)外科護理常規(guī)一、一般護理常規(guī)二、檢查或治療護理常規(guī)三、常見疾病護理常規(guī)

一般護理常規(guī)1、根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝置、監(jiān)護儀、氣管切開包），配合搶救處理。2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作等（意識判斷見表1-1、表1-2）。表1-1意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)語言刺痛刺激生理反應大小便能配合檢查激反應反應否自理清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能中昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無能不能表1-2Glas-gow昏迷評分表睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作（痛刺激時）5疼時睜眼2吐詞不清3肢體回縮（痛刺激時）4不能睜眼1有音無語2異常屈伸（痛刺激時）3不能發(fā)音1異常伸直（痛刺激時）2無動作（痛刺激時）13、觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風險，采取對應防護措施（標識、床護欄、約束帶等）。5、術前準備備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。7、觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。二、檢查或治療護理常規(guī)（一）腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護理常規(guī)妥善固定引流管，并進行標識（注明名稱），觀察并記錄腦脊液的顏色、性質(zhì)、量；躁動者適當約束。保持引流通暢，引流管勿受壓、折疊、扭曲、堵塞、牽拉。根據(jù)病情調(diào)整腦室引流袋懸掛高度，控制流速及引流量，保持勻速外滴，每日引流量不超過300～500ml.置管處敷料保持清潔干燥，并觀察局部有無紅腫、疼痛。搬動患者時夾閉引流管后再搬動，防止逆流。觀察有無顱內(nèi)低壓綜合征（如頭暈、嘔吐、虛脫等）及顱內(nèi)血腫癥狀（如頭痛加劇、意識改變等）。拔管前先試行夾管24～48小時，觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀，如意識、瞳孔、生命體征變化。拔管后注意置管處有無腦脊液漏，如局部敷料反復潮濕等。三、常見疾病護理常規(guī)（一）顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)按神經(jīng)外科護理一般護理常規(guī)護理。觀察意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等或散大、生命體征異常及時處理。觀察有無頭痛、嘔吐、肢體活動等變化，出現(xiàn)頭痛加劇、噴射性嘔吐、肢體活動障礙等及時處理。臥床休息床頭抬高15°～30°。持續(xù)吸氧，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?？刂埔后w入量不能進食者，成人補液量不超過2000ml.，并控制補液速度（除脫水劑外，補液速度<60滴/分）。觀察尿量，并保持每日尿量不少于600ml。應用20%甘露醇、速尿等脫水利尿藥物降低顱壓（20%甘露醇250ml..于15～30分鐘內(nèi)滴完），注意觀察尿量。便秘時可用緩瀉劑,禁用高位灌腸。根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥狀采取針對性的護理（如嘔吐、癲癇等癥狀護理）。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，出現(xiàn)躁動及時處理。（二）顱腦損傷護理常規(guī)【術前】觀察意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等或散大、生命體征異常及時處理。觀察有無頭痛、嘔吐、肢體活動等變化，出現(xiàn)頭痛加劇、噴射性嘔吐、肢體活動障礙等及時處理。觀察傷口情況、有無復合傷、癲癇、躁動、大小便失禁等情況。生命體征平穩(wěn)者，予床頭抬高15°～30°，保持頭與脊柱在同一直線上，防止頭頸過屈。保持呼吸道通暢，必要時氧氣吸入。告知患者避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動。出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作及時處理。腦脊液漏護理（1）保持瘺口處清潔，如外耳道、口鼻腔清潔，臥床休息至腦脊液漏停止。（2）禁忌：沖洗、填塞、耳鼻滴藥、腰穿。（3）避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便?！拘g后】麻醉清醒后床頭抬高15°～30°。頭部引流管保持引流通暢，觀察并記錄引流量、顏色及性狀，搬動患者時夾閉。導尿管、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管按管道規(guī)范護理。持續(xù)吸氧，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。告知患者避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動。出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作及時處理。昏迷及癱瘓者保持肢體功能體位，做好基礎護理，預防肺炎、壓瘡、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。健康宣教進食清淡易消化富含粗纖維食物，保持大便通暢。保持良好的生活習慣，如睡眠充足、勞逸結合、避免抽煙喝酒等。指導被動及主動功能鍛煉的方法；失語者指導語言訓練，由簡單的字到詞組，再到句子，循序漸進。手術去骨瓣者，術后6個月行顱骨修補術。出院后1個月門診復查。（三）顱內(nèi)腫瘤護理常規(guī)【術前】觀察意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等大或散大、生命體征異常及時處理。觀察有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、面癱、失語、癲癇發(fā)作等，出現(xiàn)頭痛加劇、噴射性嘔吐、肢體活動障礙等及時處理。鞍區(qū)占位者觀察視力、眼球運動情況等。術前準備經(jīng)鼻手術者，前3日遵醫(yī)囑給予復方麻黃素液滴鼻及漱口液漱口；術前1日剪鼻毛并清潔鼻腔；指導患者術前練習張口呼吸?！拘g后】鞍區(qū)占位手術者，嚴密觀察尿量變化，24小時出入量；經(jīng)鼻手術拔除鼻腔紗條后觀察鼻腔有無清水樣液體流出。幕下腫瘤者觀察有無聲音嘶啞、嗆咳等后組顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。麻醉清醒后床頭抬高15°～30°，體位采用健側(cè)、平臥位交替更換，避免壓迫傷口。頭部引流管保持引流通暢，觀察并記錄引流量、顏色及性狀，搬動患者時夾閉引流管。導尿管、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管按管道規(guī)范護理。保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入。告知患者避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動。出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作及時處理?；杳约鞍c瘓者保持肢體功能體位，做好基礎護理，預防肺炎、壓瘡、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。腦脊液漏護理保持外耳道、口鼻腔清潔，臥床休息至腦脊液漏停止；禁忌沖洗、填塞、耳鼻滴藥、腰穿；避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。尿崩癥護理觀察尿色、尿量，正確記錄24小時出入量，每1～2小時監(jiān)測尿量