尿崩癥病例討論

病例(bìnglì)討論第一頁，共十八頁。整理課件病史(bìnɡshǐ)摘要患者男性，64歲，漢族(Hànzú)。主訴：煩渴、口干、多飲、多尿10天第二頁，共十八頁。整理課件病史(bìnɡshǐ)摘要現(xiàn)病史：患者于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲（每日飲水量約3000ml以上）、多尿，伴有明顯乏力，當(dāng)時(shí)在外院測(cè)血糖升高（具體數(shù)值不詳）診斷為：2型糖尿病，并給予口服“二甲雙胍片”治療控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖（空腹：9-10mmol/L，餐后：19mmol/L以上），隨后調(diào)整為門冬胰島素注射液（三餐前8-10單位自行(zìxíng)調(diào)整），此后未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，未嚴(yán)格控制飲食。此次患者于10天前再次出現(xiàn)口干、多飲（煩渴，飲水量增多大于5000ml）、多尿癥狀，伴有尿頻、尿急、尿痛，夜間小便次數(shù)增多，尿量增多（具體尿量不詳），無心慌、胸悶、氣短、無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。門診以“糖尿病、尿崩癥？”收住我科。自發(fā)病以來體重減輕約5-6斤。入院隨機(jī)血糖：12.3mmol/L，血酮：0.3mmol/L。第三頁，共十八頁。整理課件病史(bìnɡshǐ)摘要既往史：1月前初次發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓180/120mmHg，給予口服“代文、絡(luò)活喜”等藥物控制血壓。既往患者哮喘病史8年。既往患前列腺增生多年，既往口服“愛普列特+坦洛新”口服治療，但尿頻、尿急、尿不盡癥狀改善不明顯。否認(rèn)(fǒurèn)心臟病、肝炎、結(jié)核等病史。第四頁，共十八頁。整理課件病史(bìnɡshǐ)摘要體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：104次/分，呼吸：21次/分，血壓：169/93mmHg，神志清，精神差，扶入病房，輕度脫水貌，雙肺叩診清音，聽診右肺底呼吸音粗，可聞及散在啰音，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率：104次/分，律齊，未及雜音。腹部觸診下腹部可觸及6*5大小包塊，壓痛弱陽性。四肢(sìzhī)肌力、肌張力正常，病理征未引出。第五頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：WBC：6.92*10^9/L，N：83。1%，PLT：47*10^9/L。生化：GLU：12.92mmol/L，K：2.73mmol/L，C反應(yīng)蛋白：9.44mg/dl，其余未見明顯異常(yìcháng)。3-26尿常規(guī)提示：細(xì)菌：21246.7個(gè)/ul，葡萄糖：3+。尿培養(yǎng)：產(chǎn)酸克雷伯桿菌。甲功、免疫功能全項(xiàng)未見明顯異常；第六頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查皮質(zhì)醇節(jié)律：血清(xuèqīng)促腎上腺皮質(zhì)激素：285.92pg/ml醛固酮：115.27pg/ml，腎素活性：0.85pg/ml，血管緊張素：116.34pg/ml節(jié)律（8點(diǎn)）節(jié)律（16點(diǎn)）節(jié)律（24點(diǎn)）

22.33ug/dl

15.12ug/dl

11.84ug/dl第七頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查日期入量出量

K

Ca

Na血壓尿比重離子鈣3月26日4975（17h)2250(17h)2.732.44140169/931.007/1.0092.3263月27日48504900140/853月28日552544502.89/2.602.37147120/703月29日641047002.612.20146160/1001.0073月30日691065503.19/3.562.25/2.15150/141140/901.0073月31日488064803.62/3.322.24/2.26/2.32155/146/145156/901.005/1.0074月1日355051003.892.521511.006/1.007/1.007第八頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查日期入量出量

K

Ca

Na血壓4月3日3.572.331434月4日4.132.08140.34月5日3.582.11139.74月6日3.791.88141.04月8日3.952.2413924小時(shí)(xiǎoshí)尿量：5400ml,鉀：11.30mmol/L第九頁，共十八頁。整理課件禁水加壓實(shí)驗(yàn)(shíyàn)原理：正常時(shí)：禁水后，血滲透壓升高，循環(huán)血量減少，刺激(cìjī)AVP釋放，使尿量下降，尿比重、尿滲透壓升高，而血滲透壓變化不大。尿崩癥：禁水后血漿AVP無變化，尿量稍減少，尿比重、尿滲透無變化，而血滲透壓升高。第十頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查禁水實(shí)驗(yàn)(shíyàn)時(shí)間體重血壓尿量心率尿比重KNaCa7點(diǎn)57.5166/100200911.0063.891512.528點(diǎn)57.5159/93200944.011512.509點(diǎn)57.0174/99250914.141512.5210點(diǎn)57.0153/9310089第十一頁，共十八頁。整理課件相關(guān)科室(kēshì)會(huì)診：眼科(yǎnkē)：耳鼻喉科：第十二頁，共十八頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查其余相關(guān)檢查結(jié)果如下：性激素：LH2（促黃體激素）：6.06，F(xiàn)SH（促卵泡激素）：15.6，PRL（泌乳素）：3.39，TES（睪酮）：284，PRG（孕酮）：＜0.2，ESTRA（雌二醇）：21.8性激素：9.33pg/ml糖化(tánghuà)血紅蛋白：6.8%，平均血糖：8.22胰島功能測(cè)定：胰島素空腹：2.53,uU/ml，胰島素2小時(shí)：12.75uU/ml，C-肽空腹：1.86umol/L，C-肽二小時(shí):4.12ng/ml.第十三頁，共十八頁。整理課件影像學(xué)輔助(fǔzhù)檢查：胸片提示：右肺感染并伴有少量胸腔積液。胸部高分辨(fēnbiàn)CT檢查提示：雙肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮慢性細(xì)支氣管炎；右肺中葉及下葉纖維灶；左肺下葉少量炎癥；右側(cè)胸膜增厚。垂體核磁檢查：垂體中部異常信號(hào)，可疑微腺瘤并囊變；掃描范圍示腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血灶；副鼻竇炎。泌尿系彩超提示：雙腎積水，前列腺增生；殘余尿：排尿前及排尿后基本無變化。（給予留置導(dǎo)尿）靜脈泌尿系造影（導(dǎo)尿后）：雙腎積水，右腎為著；雙輸尿管下段近膀胱入口處擴(kuò)張，考慮先天性輸尿管囊腫？泌尿系核磁水成像由于患者不能憋氣未做第十四頁，共十八頁。整理課件治療(zhìliáo)經(jīng)過：患者入院(rùyuàn)后給予胰島素泵積極控制血糖，血糖控制平穩(wěn)后于4月8日調(diào)整為甘精胰島素+門冬胰島素控制血糖，血糖控制平穩(wěn)。入院后測(cè)血壓提示升高，考慮高血壓病2級(jí)（極高危），給予波依定、代文降壓治療。胸片提示右肺感染，結(jié)合患者血常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)檢查，已給予左氧氟沙星抗感染治療。完善相關(guān)檢查后該患者考慮多飲、多尿原因不排除腎性尿崩癥可能，故給予雙氫克尿塞診斷學(xué)性治療后，患者多尿癥狀明顯改善，但仍有尿頻、尿不盡癥狀，請(qǐng)泌尿科會(huì)診后考慮前列腺增生，尿潴留所致，建議血糖平穩(wěn)后泌尿外科治療。其余治療給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)血管、改善循環(huán)，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。第十五頁，共十八頁。整理課件討論(tǎolùn)1、該患者(huànzhě)多尿原因？2、該患者低血鉀原因？第十六頁，共十八頁。整理課件謝謝(xièxie)第十七頁，共十八頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例討論。主訴：煩渴、口干、多飲、多尿10天。既往史：1月前初次發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓180/120mmHg，給予口服(kǒufú)