急性心包炎診療常規(guī)

急性心包炎診療常規(guī)【概述】急性心包炎(acutepericarditis)是由于心包臟層和壁層急性炎癥引起的以胸痛、心包摩擦音為特征的綜合征?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀(1)胸痛胸痛是急性心包炎最主要癥狀，多見于急性特發(fā)性心包炎及感染性心包炎的纖維蛋白滲出階段。(2)呼吸困難呼吸困難是心包滲液時(shí)最突出的癥狀，為避免心包和胸膜疼痛而產(chǎn)生呼吸變淺變速。呼吸困難也可因發(fā)熱、大量心包積液導(dǎo)致心腔壓塞、鄰近支氣管和肺組織受壓而加重，表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。(3)全身癥狀可伴有潛在的全身疾病如結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致的咳嗽、咳痰、貧血、體重下降等癥狀。2．體征(1)心包摩擦音為急性纖維蛋白性心包炎特異性體征。(2)心包積液當(dāng)心包積液達(dá)200～300ml以上或積液迅速積聚時(shí)出現(xiàn)下列體征。心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快。左肺受壓迫征：大量心包積液時(shí)，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱之為Ewart征。急性心包壓塞征：表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心血排量下降、紫紺、呼吸困難、收縮壓下降，甚至休克；如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張，稱Kussmul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈?！据o助檢查】1．心電圖急性心包炎時(shí)，心包膜下表層心肌受累是心電圖變化的病理基礎(chǔ)，系列心電圖檢查對急性心包炎的診斷有重要意義。2.超聲心動(dòng)圖可確定包積液和穿刺部位，指導(dǎo)心包穿刺。觀察有無心包粘連，若有大量纖維素樣物質(zhì)對預(yù)測心包縮窄有意義。3.X線胸片X線檢查對滲出性心包炎有一定的價(jià)值。4．磁共振顯像清晰顯示心包積液的容量和分布情況，可分辨積液的性質(zhì)，如非出血性滲液大都是低信號強(qiáng)度；尿毒癥性、外傷性結(jié)核性滲液內(nèi)含蛋白和細(xì)胞較多，可見中或高信號強(qiáng)度。5．心包穿刺和心包積液分析在大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，行心包治療性穿刺抽液減壓，或針對病因向心包腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療?！驹\斷和鑒別診斷】在可能并發(fā)心包炎的疾病過程中，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速和病因不明的體靜脈淤血或心影擴(kuò)大，應(yīng)考慮急性心包炎可能。在心前區(qū)聽到心包摩擦音，心包炎診斷即可成立滲液性心包炎心影擴(kuò)大應(yīng)與其他原因引起的心臟擴(kuò)大鑒別。病毒性心包炎的胸痛應(yīng)與心肌梗死相鑒別。主要病因類型：1.病毒性心包炎(viruspericarditis)是一種漿液纖維蛋白性心包炎，由于病毒直接感染、自身免疫應(yīng)答(抗病毒或抗心臟)引起的炎癥。發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急劇。臨床特征：劇烈胸痛、發(fā)熱，約在70％的患者中可以聽到心包摩擦音，心包滲液一般為小量或中等量，很少產(chǎn)生嚴(yán)重心包壓塞癥狀。檢查常有血沉快、白細(xì)胞升高、心電圖ST段抬高、X線心影增大。如果心肌受累，可形成急性心肌心包炎。本病可自行痊愈，以對癥治療為主，包括臥床休息、止痛劑及鎮(zhèn)靜劑等，糖皮質(zhì)激素可有效地控制癥狀。2．結(jié)核性心包炎(tubereulmspeficarditis)由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接蔓延而來，臨床上少數(shù)患者找不到原發(fā)病灶。除結(jié)核病的全身表現(xiàn)外，患者有倦怠、體重減輕、食欲不振、低熱盜汗、呼吸困難及心包積液體癥等，胸痛和心包摩擦音少見。心包積液為中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或漿液血性。未經(jīng)治療的結(jié)核性心包炎幾乎全部發(fā)展為縮窄性心包炎，經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療的患者近半數(shù)可發(fā)展為縮窄性心包炎?！局委煛考毙孕陌椎闹委煱▽υl(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療?；颊弑仨氉≡河^察，臥床休息，胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、阿司匹林、布洛芬，必要時(shí)可使用嗎啡類藥物。急性心包炎應(yīng)根據(jù)不同病因選擇藥物治療。如結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗結(jié)核治療，一般采用三聯(lián)藥物，足量長療程，直至病情控制1年左右再停藥，避免因治療不徹底而復(fù)發(fā)?；撔孕陌走x用敏感的抗生素，反復(fù)心包穿刺排膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，療效不佳時(shí)及早行心包切開引流。急性心包壓塞時(shí)，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。風(fēng)濕性心包炎應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療，一般對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。病毒性心包炎的治療：急性心包炎的治療包括直接緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、清除病毒。慢性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療，在明確病毒感染者，給預(yù)特殊治療。①CMV病毒性心包炎：高免疫球蛋白（hyperimmunoglobulin）在第0、4、8天肌肉注射4ml／(kg·d)，在第12和16天肌肉注