膝關(guān)節(jié)最佳的穿刺部位討論

關(guān)于膝關(guān)節(jié)最佳的穿刺部位討論第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三談一點(diǎn)個(gè)人看法：

跟老師學(xué)的,在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)針,臨床上發(fā)現(xiàn)確實(shí)是這樣,具體方法:

將髕稍向內(nèi)側(cè)推，內(nèi)側(cè)則出現(xiàn)一個(gè)凹陷，此處進(jìn)針會(huì)很順利，且此處是皮膚感覺的一個(gè)相對遲鈍區(qū)；

同樣，將髕稍向外側(cè)推，外側(cè)則出現(xiàn)一個(gè)凹陷，也很方便。

僅供參考！

第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三以前我們老從膝眼進(jìn)針，都有碰到韌帶等，引起疼痛的經(jīng)歷。

無意中發(fā)現(xiàn)，老外都是從髕骨近端外側(cè)的凹陷進(jìn)針，查閱資料后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)點(diǎn)，對膝關(guān)節(jié)的影響最小，這個(gè)地方?jīng)]有什么重要結(jié)構(gòu)，臨床中，發(fā)現(xiàn)，從這個(gè)點(diǎn)進(jìn)針，很少會(huì)引發(fā)疼痛。

這個(gè)點(diǎn)進(jìn)針，已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)注射的未來主流，絕對值得推薦，大家可以試試。

一點(diǎn)愚見

第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

我經(jīng)常采用的膝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)是髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點(diǎn)或髕韌帶的兩側(cè)緊貼髕骨下方為穿刺點(diǎn)。最近看了篇關(guān)于改進(jìn)膝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)的文章，覺得此穿刺點(diǎn)也值得嘗試，但本人一直沒有付諸于實(shí)踐，希望和大家討論討論，以便在今后采用最佳的穿刺部位。

第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

1.改進(jìn)的穿刺途徑的定位及穿刺方法：

將髕骨內(nèi)緣分為3份，其中下1／3交界處向后0．5厘米即為進(jìn)針點(diǎn)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)無腫脹時(shí)，此穿刺點(diǎn)正在股內(nèi)側(cè)肌下端凹陷近髕骨內(nèi)緣處。

穿刺時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直位，股四頭肌放松，針尖朝向外后上方，與冠狀面成20～30~角，與水平面成10—15~角，經(jīng)皮膚、皮下、髕內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun52582改進(jìn)的穿刺途徑的優(yōu)點(diǎn)

2．1體表解剖標(biāo)志明顯，定位準(zhǔn)確根據(jù)膝關(guān)節(jié)的骨骼構(gòu)

成，將其分成三個(gè)部分：①外側(cè)股脛關(guān)節(jié)，②內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)，③髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)穿刺實(shí)際上是髕股關(guān)節(jié)穿刺。髕骨位于皮下，界限明顯，在髕骨與股骨兩髁之間有兩條縱形凹陷，為內(nèi)外側(cè)髕旁溝，在內(nèi)外側(cè)髕旁溝之下位于髕韌帶兩側(cè)有兩個(gè)隆起，特別在股四頭肌收縮時(shí)更明顯，是膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪墊的位置。股內(nèi)側(cè)肌附著于髕骨內(nèi)緣上2／3，向下移行為髕內(nèi)側(cè)支持帶。當(dāng)膝關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹較輕時(shí)，伸直位下髕骨內(nèi)緣及膝內(nèi)側(cè)的凹陷不需觸摸，肉眼即能看清，穿刺點(diǎn)定位容易。當(dāng)膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，髕骨內(nèi)緣仍容易辨認(rèn)，其中下1／3交界處定位準(zhǔn)確、方便。

第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun52582．2經(jīng)過組織少而薄，損傷小，一次穿刺成功率高傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)穿刺途徑，內(nèi)上、外上方穿刺時(shí)要分別經(jīng)過肥厚的股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌，內(nèi)下、外下方需經(jīng)過髕下脂肪墊，穿刺途徑深，角度和方向不易準(zhǔn)確掌握，不易一次穿入關(guān)節(jié)腔，可導(dǎo)致股內(nèi)、外側(cè)肌和脂肪墊的損傷，髕下脂肪墊損傷是膝痛的原因之一。而采取改進(jìn)的穿刺途徑時(shí)，關(guān)節(jié)囊位置表淺，經(jīng)過組織少而薄，角度和方向易于掌握，一次穿刺成功率高，因此改進(jìn)的途徑是一種理想的膝關(guān)節(jié)穿刺途徑。2改進(jìn)的穿刺途徑的優(yōu)點(diǎn)

第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三caoxuewei

幾千次成功的穿刺方法：

髕骨外上緣穿刺法：

定位：髕骨外上緣處與股外側(cè)肌交界處。

方法：消毒患處及術(shù)者拇指，按壓股外側(cè)肌下凹陷處，貼指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。

優(yōu)點(diǎn)：神經(jīng)分布少，感覺不敏感，組織薄，手感好?；颊呷菀着浜?。

關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜少，不容易引起疼痛。

請大家嘗試??！

第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三zouchunyu

多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，稍有心得：

髕骨外下緣(外側(cè)膝眼）穿刺法

定位：屈膝90度位，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1cm處（外側(cè)膝眼，可看到一小凹陷）。

方法：用指甲定為好后，消毒患處，10號針頭與脛骨平臺平行，向內(nèi)呈45度角，穿刺進(jìn)入，針頭完全刺入即可。

優(yōu)點(diǎn)：比較好定位，關(guān)節(jié)注射后患者無疼痛?；颊呷菀着浜?。

第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三zouchunyu戰(zhàn)友所提到的注射部位，是注射玻璃酸鈉常用的一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，也是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)小切口的部位，但我有幾個(gè)疑問：

1、因?yàn)轶x韌帶兩側(cè)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)有非常厚的髕下脂肪墊（解剖上也叫翼狀襞），采用這種進(jìn)針位點(diǎn)是否會(huì)因?yàn)檫M(jìn)入的針頭不夠長而使穿刺針頭未穿出髕下脂肪墊，從而將玻璃酸鈉注射到髕下脂肪墊中，并未真正注入關(guān)節(jié)腔？

2、這個(gè)進(jìn)針點(diǎn)是將玻璃酸鈉注入股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面之間，但這里同時(shí)也是前后交叉韌帶所在的部位，是否會(huì)將藥物注入交叉韌帶中，損傷前后交叉韌帶？

3、我們醫(yī)院采用這種穿刺點(diǎn)注射玻璃酸鈉，在藥物往里推的時(shí)候，有些病人的脹痛非常的明顯，而在平躺伸膝采用髕骨外上方為注射點(diǎn)時(shí)，病人基本上沒有脹痛的感覺，這種感覺的差別是什么原因呢？

也許穿刺對于好多醫(yī)務(wù)工作者來說簡單的不值一提，但我們必須在每個(gè)細(xì)節(jié)上做到認(rèn)真、仔細(xì)，對病人負(fù)責(zé)。

希望大家踴躍發(fā)表自己的看法！到底在哪個(gè)部位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺是最好的呢？第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三wch4201

我們采用的膝關(guān)節(jié)穿刺多采用髕上外測入路，誠如caoxuewei兄所言，此處患者痛覺不敏感，組織較薄，針頭可以很容易落空進(jìn)入關(guān)節(jié)，采用膝下穿刺點(diǎn)的時(shí)候，由于髕下脂肪墊的影響，很容易將藥物注射入脂肪墊或滑膜皺襞中，如果是玻璃酸鈉，引起的脹痛不適可以持續(xù)24－48小時(shí)，對操作者來講是極為懊喪的事。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三seraphyn

zouchunyu關(guān)于多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉的心得，這入路和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路是一樣的，關(guān)節(jié)鏡鏡殼很長，但注射器的針頭長度有限，如果滑膜增生嚴(yán)重，髕下脂肪墊太厚的話，就不容易進(jìn)針了，反而容易反復(fù)刺激滑膜和脂肪墊引起疼痛。

一般情況我也是從髕骨外上方進(jìn)針，也可以從內(nèi)側(cè)緣間隙進(jìn)針，我感覺效果也不錯(cuò)。

下面談一下我在剛開始學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)腔注射時(shí)的一點(diǎn)體會(huì)，主要是如何同患者溝通，減輕自己的壓力。希望對新手們有所幫助。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三seraphyn

在平時(shí)打玻璃酸鈉時(shí)，如果患者是第一次注射，那我就會(huì)用五分鐘時(shí)間和患者交談，告訴他們關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)變得很窄了，進(jìn)針時(shí)肯定會(huì)有疼痛，讓患者有個(gè)心理準(zhǔn)備，讓他們知道進(jìn)針時(shí)的疼痛不是我們水平不高，而是他們自己病情嚴(yán)重骨質(zhì)增生太厲害，這樣在進(jìn)針時(shí)就算疼痛一些他們也不會(huì)說什么。

如果是老患者，一般都有固定的醫(yī)生進(jìn)行注射，但在他們熟悉的醫(yī)生不在的情況下找到我們，這就比較麻煩了，尤其是一見面就說：前幾次那個(gè)大夫或者護(hù)士給我打針一點(diǎn)都不疼，這時(shí)就給他們談穿刺都是難免有疼痛的，要使他們不愿意受這個(gè)疼，那就讓他們繼續(xù)等原來的大夫，如果理解的話就可以注射了。

如果真盡到關(guān)節(jié)腔里以后覺得位置不對，不要輕易拔針，這樣會(huì)引起患者對你得不信任，我一般就說要多找?guī)讉€(gè)地方把里面的積液都給你抽干凈，這是把握患者們既然抽積液就一次把積液抽干凈的心理。

總之只要患者反應(yīng)不是那么強(qiáng)烈自己就可以安心得練習(xí)打關(guān)節(jié)腔注射了。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三drhua163

我們常用的穿刺部位：

病人座位，下垂雙膝。

以髕骨中心點(diǎn)，作水平線和垂直線，其第一和第二象限，各做45度的平分角，該平分線與髕骨外緣的交點(diǎn)，即是進(jìn)針點(diǎn)。

第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

常規(guī)膝關(guān)節(jié)穿刺部位:患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨上緣與髕骨內(nèi)外側(cè)緣的交點(diǎn)為兩點(diǎn)，斜向髕股關(guān)節(jié)中心，以45°角穿刺。膝關(guān)節(jié)微屈30°左右，從髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙垂直進(jìn)針。

膝關(guān)節(jié)局部皮膚用2%碘伏消毒后，在嚴(yán)格無菌操作下用5ml注射器7號針頭抽取2%利多卡因2ml局部麻醉后，行關(guān)節(jié)腔穿刺，有落空感后回抽無血，推注無阻力。如有關(guān)節(jié)積液應(yīng)抽盡積液并保留針頭，將透明質(zhì)酸鈉注射液2ml一次性推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔針后在穿刺處用無菌敷料黏貼，以防外源性污染。然后緩慢被動(dòng)活動(dòng)給藥關(guān)節(jié)數(shù)10次，使藥液均勻分布在關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)面和滑膜表面。1周注射1次，連續(xù)5次為一療程。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三華東子

我覺得還是髕骨外上緣作為穿刺部位比較好，其原因有下:

1.穿刺部位組織少，針頭易達(dá)到關(guān)節(jié)腔。2.靠近髕上囊，可以將髕上囊的液體往下擠，從而抽液比較徹底，而且針頭向上移動(dòng)可以直接抽取髕上囊的液體。

第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三liyuant

我們這邊采用的是常規(guī)的穿刺方法,從髕骨外上緣進(jìn)針,即雙膝伸直,從髕骨外上緣與股外側(cè)肌交界處向內(nèi)下刺入關(guān)節(jié)囊,病人反應(yīng)都還不錯(cuò),很大程度上取決與醫(yī)師的熟練程度及愛傷觀念.

樓主提出的改進(jìn)的膝關(guān)節(jié)穿刺途徑文章我也見過,不過俺自己還沒有付之于實(shí)踐,為了大家更好的學(xué)習(xí),附上具體的操作圖,供大家更好的學(xué)習(xí),有機(jī)會(huì)嘗試一下，在實(shí)踐中共同進(jìn)步嘛.

仁兄drhua163提出的“以髕骨中心點(diǎn)，作水平線和垂直線，其第一和第二象限，各做45度的平分角，該平分線與髕骨外緣的交點(diǎn)，即是進(jìn)針點(diǎn)”是指髕骨內(nèi)、外上緣兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)么？沒怎么看懂。

不管什么穿刺途徑，都應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，防止無菌的關(guān)節(jié)腔繼發(fā)感染，動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，病人才是第一位。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三zouchunyu

各位說的都有道理，但關(guān)鍵是要熟練！我說的髕骨外下緣(外側(cè)膝眼）穿刺法是我一開始就學(xué)的方法，所以較為熟練。我的做法一般是：

【1】對于關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積液的病人，采用髕骨外上緣進(jìn)針抽液，然后順便注射玻璃酸鈉。因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)有大量積液的時(shí)候，積液大多在髕上囊，髕股關(guān)節(jié)間隙也比較大，髕骨外上緣進(jìn)針很容易操作，也可抽出積液。而對于沒有關(guān)節(jié)積液的病人，髕骨外上緣進(jìn)針不太容易操作，試了兩次，總是扎到骨頭上，病人較疼痛?？赡苁俏揖毩?xí)的少吧，不太會(huì)操作！

【2】對于沒有關(guān)節(jié)積液的病人，我仍采用髕骨外下緣(外側(cè)膝眼）穿刺法，我的心得是一定要定好位置（屈膝90度位，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1cm處），采用10ml針頭，與脛骨平臺平行，向內(nèi)呈45度角，針頭完全刺入，有一種落空感，有時(shí)回抽會(huì)抽出關(guān)節(jié)液，此時(shí)可放心注射；回抽如沒抽出關(guān)節(jié)液，可以注射玻璃酸鈉，如果注射時(shí)比較輕松，那就沒有問題，如果注射時(shí)比較費(fèi)力，病人感覺痛、脹，可以進(jìn)一步向里面插下針頭，左右移動(dòng)下，注射時(shí)比較輕松，病人無不適即可再注射。我感覺只要熟練操作，定位正確，及時(shí)調(diào)整，病人很少出現(xiàn)注射后不適的。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

zouchunyu所提出注射方法，比較贊成。

在對沒有腫脹的膝關(guān)節(jié)（輕度的骨關(guān)節(jié)炎）進(jìn)行玻璃酸鈉注射的時(shí)候，可以采取髕韌帶的兩側(cè)髕骨下方為穿刺點(diǎn)（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)小切口的部位，病人取坐位，屈膝90度，針頭與脛骨平臺平行，向內(nèi)呈45度角，針頭完全刺入），此穿刺點(diǎn)容易掌握，進(jìn)針容易，組織薄，不需打麻醉。我請教我導(dǎo)師，所注射的部位為股骨髁間窩內(nèi)，將藥物注入髕下脂肪墊的幾率非常小，如果針頭刺入交叉韌帶，藥物將會(huì)很難推入，至于個(gè)別病人在注藥的時(shí)候感覺明顯的脹痛，可能與藥物推入過快有關(guān)。

對于腫脹明顯的膝關(guān)節(jié)（多有滑膜炎引起）進(jìn)行穿刺抽液，采用髕骨外上緣進(jìn)針，因?yàn)榉e液大部分積聚在髕上囊，這個(gè)穿刺點(diǎn)，更易徹底抽干凈。如果抽出黃色的積液，考慮是一般的滑膜炎引起，將積液抽吸干凈后注射“得寶松”即可，效果不錯(cuò)。如果是血性積液，則應(yīng)考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，此時(shí)不建議注射“得寶松”，治療效果不佳，應(yīng)建議病人做個(gè)膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查，確診后以便進(jìn)一步治療。

第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三wizarddoctor

可能大家所在醫(yī)院不同，習(xí)慣不同，穿刺部位和方法多有不同，不過，我個(gè)人認(rèn)為還是膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)象眼處穿刺較好。對于以上提出，膝關(guān)節(jié)伸直位髕骨外上方穿刺能較好的抽取關(guān)節(jié)積液說法不太認(rèn)同，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)伸直位時(shí)積液多因重力作用流到股骨與脛骨平臺之間縫隙內(nèi)，反而很難抽出關(guān)節(jié)積液。反倒是患者取坐位，患肢屈膝自然下垂，關(guān)節(jié)間隙最大，多通過觸摸于脛骨平臺上方1cm，臏韌帶外側(cè)或內(nèi)側(cè)0.5cm(建議行外側(cè)注射，因?yàn)樵S多骨性關(guān)節(jié)炎多合并有膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙減少或消失而穿刺困難)進(jìn)行穿刺，此處為關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，穿刺較容易而且掌握，適合初學(xué)者。落空感很明顯，本人穿刺數(shù)年，從未失手。強(qiáng)力推薦！

此外，穿刺時(shí)作好患者心理工作很重要。因?yàn)槊總€(gè)人對疼痛耐受不一樣，大多人在穿刺時(shí)有酸脹感，為正?，F(xiàn)象。提前說患者心理較容易接受。

第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

今天看了《實(shí)用骨科封閉療法》，文中提到骨性關(guān)節(jié)炎封閉穿刺的部位，寫下來與大家分享討論：

病人仰臥位，膝關(guān)節(jié)略彎曲，用8-9號針頭從髕骨外上角稍外方距髕骨邊緣1-1.5厘米處斜向內(nèi)下穿刺，從髕骨與股骨髁之間進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。另一穿刺點(diǎn)是髕骨內(nèi)上角稍內(nèi)方斜向外下方刺入。這是兩個(gè)常用的穿刺點(diǎn)。其次可以從髕骨下角以下的髕韌帶的一側(cè)（外側(cè)或內(nèi)側(cè)），垂直刺入，略向中線偏斜，經(jīng)髕下脂肪墊，達(dá)股骨髁間窩，穿刺時(shí)需將膝關(guān)節(jié)屈曲度增加，使髁間窩面向脛骨平臺，增寬間隙，便于穿刺。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

膝關(guān)節(jié)穿刺補(bǔ)充內(nèi)容：

在膝關(guān)節(jié)疾病治療中，臨床上常進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺、灌洗并注入某些藥物。通常采用的膝關(guān)節(jié)穿刺針為9—12號普通注射針頭，操作過程中經(jīng)常遇到一些小麻煩，如：1、遇體形偏胖、腿較粗的病人，由于針頭的長度有限，不易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；2、普通注射針頭針尖很銳利，在穿刺過程中易損傷關(guān)節(jié)軟骨；3、在沖洗液回抽時(shí)，普通針頭易被關(guān)節(jié)內(nèi)小碎屑及增生的滑膜和絨毛堵塞，造成灌洗困難。

采用硬膜外穿刺針進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，可解決上述問題。首先，硬膜外穿刺針較普通針頭長，不會(huì)出現(xiàn)因針頭長度不夠達(dá)不到關(guān)節(jié)腔的現(xiàn)象；其次，硬膜外穿刺針帶針芯，如遇針頭堵塞，可用針芯通；另外，硬膜外穿刺針針尖為鈍頭、有方向性，穿刺過程中針尖不易損傷關(guān)節(jié)軟骨，遇沖洗、回抽不順利時(shí)，可調(diào)整針頭方向(因硬膜外穿刺針針尖較鈍，直接用該針頭穿破皮膚可能有困難，可先用普通針頭刺破皮膚)。

此方法是中南大學(xué)湘雅二院創(chuàng)傷骨科研究室所采用，硬膜外穿刺針進(jìn)行膝關(guān)節(jié)灌洗數(shù)百例，穿刺、灌洗順利，較普通注射針頭更為方便。

第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三tzhdimeng

關(guān)節(jié)腔穿刺是每個(gè)骨科醫(yī)生必須熟練掌握的技術(shù)。前面各位仁兄提到不少，我有一點(diǎn)補(bǔ)充：作為骨科醫(yī)生，你不能想“三基”書上所講那么穿刺，最佳辦法是結(jié)合X線片定位，尤其是膝眼穿刺，因?yàn)轶x骨位置并不是每個(gè)人都一樣，此穿刺點(diǎn)與髕骨、脛骨平臺、股骨髁等有關(guān)。但髕上外側(cè)緣就不一樣了，無論胖與瘦，髕骨高與低，穿起來都得心應(yīng)手，因?yàn)樗鼉H與髕骨位置相關(guān)。看得見的X線片對骨科醫(yī)生來說，是一輩子的最重要，希望大家不要忘記。第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

找了一幅膝關(guān)節(jié)穿刺及切開的圖

第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)(kneejointcavityparacentesis)

常用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的性質(zhì)，或抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。

方法

1．患者仰臥于手術(shù)臺上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．用7—9號注射針頭，一般于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方，由髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊（此穿刺點(diǎn)多取坐位，屈膝90度）。

4．抽液完畢后，如需注入藥物，則應(yīng)另換無茵注射器。

5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定，第二天紗布即可去掉。

注意事項(xiàng)

1．穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防無菌的關(guān)節(jié)腔滲液發(fā)生繼發(fā)感染。

2．動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．如關(guān)節(jié)腔積液過多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

4、穿刺后針眼處6小時(shí)內(nèi)不要接觸的水，48小時(shí)內(nèi)不宜涂抹外用藥。

第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

wizarddoctor講到“患者取坐位，患肢屈膝自然下垂，關(guān)節(jié)間隙最大，多通過觸摸于脛骨平臺上方1cm，臏韌帶外側(cè)或內(nèi)側(cè)0.5cm(建議行外側(cè)注射，因?yàn)樵S多骨性關(guān)節(jié)炎多合并有膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙減少或消失而穿刺困難)進(jìn)行穿刺，此處為關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，穿刺較容易而且掌握，適合初學(xué)者。”

這種穿刺方法的確很容易定位。但wizarddoctor建議行外側(cè)注射，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，穿刺困難，但我覺得我們在取髕骨下方髕韌帶兩側(cè)為穿刺點(diǎn)時(shí)，針頭并不是刺入脛股間隙，而是刺入股骨髁間窩中（見附圖，可以更好的理解），所以內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙變窄并不會(huì)對穿刺造成影響。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三wizarddoctor

我們經(jīng)?？梢钥吹焦切躁P(guān)節(jié)炎的病人其X線片表現(xiàn)為伸直間隙及屈曲間隙均狹窄，因?yàn)槠浯蠖酁橄リP(guān)節(jié)內(nèi)翻為主，所以往往內(nèi)側(cè)間隙變窄。而且臨床上我也有過這種體會(huì)，因?yàn)槲以?jīng)給一位骨性關(guān)節(jié)炎很重的患者行關(guān)節(jié)腔穿刺，當(dāng)時(shí)，沒有在意，選擇了內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)果，穿刺不太順利，針頭感覺扎到了骨頭，調(diào)整了一會(huì)方向才穿進(jìn)去，但患者就受了會(huì)罪，然后我又看了一下他的X線片，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)股骨髁面幾乎和脛骨平臺內(nèi)側(cè)重疊了，哪有縫隙呀。后來，再次給他穿刺地時(shí)候就選用外側(cè)，每次都非常順利。他也再?zèng)]疼過。以后，我都接受教訓(xùn)，多看看X線片，大多都在外側(cè)穿刺。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

如果針頭與矢狀面呈45度角進(jìn)針，將會(huì)避開狹窄的內(nèi)側(cè)間隙，直接刺入股骨髁間窩中？

你當(dāng)初選擇內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，是不是由于傾斜度不夠，而將針頭扎到了股骨內(nèi)側(cè)髁上呢？相對于內(nèi)側(cè)間隙來說，當(dāng)然選擇外側(cè)間隙可以避免由于針頭傾斜度不夠而導(dǎo)致的穿刺困難，骨關(guān)節(jié)炎患者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相比內(nèi)側(cè)較寬，患者在坐位屈膝90度時(shí)，其外側(cè)的股脛間隙會(huì)變得更寬，穿刺時(shí)對角度的要求就比較低，可以穿入脛股關(guān)節(jié)間隙也可以進(jìn)入股骨髁間窩。所以我建議對于剛開始行關(guān)節(jié)穿刺的醫(yī)生最好選擇外側(cè)間隙穿刺，成功率高。

第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三刀仙

1、關(guān)于膝關(guān)節(jié)穿刺，書本上已經(jīng)講的很全面了，可以說髕骨的6個(gè)方向都可以穿刺（內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下、內(nèi)側(cè)中點(diǎn)、外側(cè)中點(diǎn)），具體穿刺方向不一樣。

2、如果關(guān)節(jié)腫脹，積液明顯，可以說各個(gè)穿刺點(diǎn)沒有明顯的差別，都很容易穿刺。難在一些骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)狹窄患者。

3、我們一般選擇髕骨的內(nèi)側(cè)中點(diǎn)，旁開0.5m，下肢膝關(guān)節(jié)伸直位，針頭向外側(cè)傾斜30°－45°不等，因?yàn)橥鈧?cè)平臺高，內(nèi)側(cè)平臺低，很容易穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。最好用5ml注射器針頭，細(xì)。一定不要屈曲位膝關(guān)節(jié)操作。

4、穿刺中有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，非常有用，很準(zhǔn)確，患者也疼痛小，是著名的國內(nèi)關(guān)節(jié)外科專家北京人民醫(yī)院呂厚山院長經(jīng)驗(yàn)，的確非常管用。穿刺時(shí)候留1ml空氣，穿刺后如果很容易將空氣推入，則肯定在關(guān)節(jié)，不能有一點(diǎn)阻力。如果注射透明質(zhì)酸鈉，要有一點(diǎn)點(diǎn)阻力，不能太大，否則雖然可能在關(guān)節(jié)，很大可能是穿刺針頭刺入滑膜，注射后患者一定時(shí)間后會(huì)很痛。

5、總之，大家要多操作，不能眼高手低。第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

膝關(guān)節(jié)矢狀面上發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊（解剖上稱翼狀襞）很厚，幾乎填滿了整個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)股脛前間隙，甚至到達(dá)股骨髁間窩，這樣就很難確保用內(nèi)外膝眼為穿刺點(diǎn)穿刺時(shí)針頭真的已經(jīng)穿出脂肪墊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，因此，針頭留在脂肪墊中的可能性會(huì)很大。

附膝關(guān)節(jié)矢狀面MRI(1)

第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

附膝關(guān)節(jié)矢狀面MRI(2)

第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

附膝關(guān)節(jié)矢狀面MRI(3)

第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三aljh11

要解剖熟悉，在任何點(diǎn)穿刺都能做到心中有數(shù)，做關(guān)節(jié)鏡碰到幾個(gè)經(jīng)常穿刺抽液和玻璃酸鈉注射的病人，其脂肪墊內(nèi)真的形成了相當(dāng)大的空腔，可能就是經(jīng)常將液體注射到了脂肪墊里造成的，傳統(tǒng)方法雖然很好，但初學(xué)者穿刺深度掌握不好會(huì)造成不少其他并發(fā)癥，初學(xué)時(shí)還是應(yīng)選擇積液比較多的關(guān)節(jié)，從臏骨外緣偏中間部分進(jìn)針，用手將臏骨向上抓起，垂直偏角大概在15度，這么大的間隙要是再扎不準(zhǔn)干脆就別當(dāng)醫(yī)生了（除了少數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎的病人不太容易操作，其他病人臏骨向上抓5mm肯定沒問題）此處進(jìn)針途徑短，穿刺保證能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，因?yàn)樯舷玛P(guān)節(jié)面針頭都能觸碰感覺到，即使針頭扎進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)也能感覺到及時(shí)抽出，針尖對關(guān)節(jié)軟骨損傷也不大。我從各個(gè)點(diǎn)都試過，覺得這種方法對初學(xué)者最管用，等經(jīng)驗(yàn)豐富了任何點(diǎn)都可以穿刺。

第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三wachhu1

有此圖可見髕下脂肪墊范圍還是很大的。內(nèi)外側(cè)膝眼處注射可能會(huì)將藥物注射到脂肪墊內(nèi)。樓主的改良方法應(yīng)該不錯(cuò)，以后試試。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三qingchun5258

今天得知一種新的確定針頭是否真的進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的好方法，在穿刺的時(shí)候，把針頭拔出，只用針頭進(jìn)行穿刺或者穿刺成功后將針筒暫時(shí)拔掉，手持針頭輕輕左右上下擺動(dòng)，如果真的已經(jīng)進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔，則在針頭擺動(dòng)時(shí)感覺很輕松沒有阻擋感，這時(shí)就可以確定針頭已經(jīng)刺入關(guān)節(jié)腔中，便可以放心的注射藥物，反之，阻擋感明顯，則說明并未刺入關(guān)節(jié)腔，需要進(jìn)行調(diào)整。（去掉針筒只用針頭的優(yōu)點(diǎn)是在擺動(dòng)針頭時(shí)手感較好，敏感