妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病診治參考教學(xué)課件

妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病診治：

2015英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南解讀

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院郭躍文1

靜脈血栓栓塞性疾病

靜脈血栓栓塞疾?。╒TE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

孕產(chǎn)婦處于生理性高凝狀態(tài)，是發(fā)生VTE的高危人群。肺栓塞是孕產(chǎn)婦猝死的主要原因之一。在我國，盡管孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是產(chǎn)后出血，但隨著國人生活飲食結(jié)構(gòu)的改變及計(jì)劃生育政策的調(diào)整，高齡孕婦逐年增多，妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病等的發(fā)病率升高；輔助生殖技術(shù)（ART）使得雙胎妊娠的發(fā)生率升高。這些都是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)一步使VTE的發(fā)病率及病死率升高。22023/7/5妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診療指南

2015年4月，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ROCG）發(fā)布了關(guān)于降低妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診療指南。

該指南是對2009年版本的更新，在孕前血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、易栓癥合并妊娠的診療、預(yù)防血栓形成的時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間，以及預(yù)防措施等方面做了更新，闡述更為詳盡。我國目前尚缺少關(guān)于妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的指南。

根據(jù)該指南更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對RCOG指南給出的推薦意見做一解讀，以期更好地為臨床工作者提供參考。32023/7/5該指南主要更新點(diǎn)如下1.對妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險(xiǎn)因素評分細(xì)則更加完善。2.對有VTE病史的孕婦建議分層管理。3.對抗磷脂抗體持續(xù)陽性的孕產(chǎn)婦，在合并其他血栓高危因素情況下，應(yīng)考慮產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防血栓形成。4.對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，尤其是對于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、有剖宮產(chǎn)史等危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)在術(shù)后10d內(nèi)使用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防血栓形成。5.LMWH是產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防血栓形成的首選藥物，對母乳喂養(yǎng)是安全的。6.在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高的妊娠女性中，若存在出血風(fēng)險(xiǎn)升高可能或需局部麻醉時(shí)，普通肝素應(yīng)優(yōu)先于LMWH使用。7.若在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用普通肝素，應(yīng)從術(shù)后第4~14天開始，每2~3天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)直至停藥。8.不推薦使用阿司匹林預(yù)防妊娠期血栓形成。42023/7/5重視風(fēng)險(xiǎn)評估

該該指南推薦，對所有女性在孕前或早孕期進(jìn)行VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)評估。對于因妊娠期合并癥住院、產(chǎn)程中及分娩后的孕產(chǎn)婦，應(yīng)再次予風(fēng)險(xiǎn)評估。52023/7/5新特點(diǎn)-肥胖

在多種VTE危險(xiǎn)因素中，高齡和肥胖等危險(xiǎn)因素更值得關(guān)注。

由于飲食結(jié)構(gòu)改變、社會(huì)精神壓力及缺乏運(yùn)動(dòng)等原因，肥胖人數(shù)逐年增加。大量研究表明，肥胖是發(fā)生妊娠期VTE的危險(xiǎn)因素，且危險(xiǎn)程度隨體重增加而升高。62023/7/5新特點(diǎn)-高齡

此外，由于我國計(jì)劃生育政策調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦的比例也逐漸增大。有研究顯示，35歲以上孕婦患VTE的相對危險(xiǎn)度增加2倍。

美國一項(xiàng)較大規(guī)模的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)35-44歲孕婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是25-34歲非孕婦女的2倍；

對于高齡孕婦，產(chǎn)前發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，產(chǎn)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)為25-34歲孕婦的1.2倍。

因此，為了降低妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格管理女性孕前和孕期的體重，鼓勵(lì)女性在35歲之前生育。72023/7/5妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險(xiǎn)因素評分82023/7/5有VTE病史的孕婦的管理

妊娠期VTE復(fù)發(fā)率為10.9%，非孕期為3.7%，妊娠期相對風(fēng)險(xiǎn)為3.5。在妊娠相關(guān)的VTE中，遺傳性易栓癥占20%-50%。因此，該指南推薦對有VTE病史的孕婦進(jìn)行分層管理。（1）對于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗體綜合征（APS）相關(guān)的VTE病史，以及VTE復(fù)發(fā)的孕產(chǎn)婦（通常長期口服抗凝藥），產(chǎn)前及產(chǎn)后6周應(yīng)予更高劑量LMWH預(yù)防血栓發(fā)生，同時(shí)應(yīng)結(jié)合血液科專家的意見進(jìn)行管理。（2）對于存在無明顯誘因、特發(fā)性、與雌激素相關(guān)（包括含雌激素的避孕藥或妊娠）或存在其他危險(xiǎn)因素（除外手術(shù)）的原發(fā)性VTE病史的女性，應(yīng)在整個(gè)產(chǎn)前階段予LMWH預(yù)防血栓。（3）對于存在與手術(shù)相關(guān)且無其他危險(xiǎn)因素的原發(fā)性VTE病史的女性，可自孕28周起預(yù)防性使用LMWH，且需要嚴(yán)密監(jiān)測其他危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)和發(fā)展。92023/7/5無癥狀易栓癥合并妊娠的管理

該指南推薦，應(yīng)根據(jù)易栓癥的危險(xiǎn)程度，以及是否存在家族史或其他危險(xiǎn)因素，對孕婦進(jìn)行分層管理。（1）對于無癥狀抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超過1項(xiàng)血栓形成傾向缺陷（包括萊頓第V因子純合突變，抗凝血酶基因純合突變或復(fù)合雜合子）的女性，應(yīng)咨詢相關(guān)專家意見，且應(yīng)考慮產(chǎn)前預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。即使不存在其他危險(xiǎn)因素，也建議此類患者產(chǎn)后6周內(nèi)預(yù)防性使用抗凝藥物。（2）該指南認(rèn)為，萊頓第V因子雜合突變、凝血酶原基因突變、抗磷脂抗體陽性是無癥狀易栓癥女性發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素。除此之外，對于存在3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（表1中分?jǐn)?shù)為1分的項(xiàng)目）的女性，也應(yīng)考慮在產(chǎn)前預(yù)防血栓形成。若存在2項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，則考慮自孕28周起預(yù)防血栓形成。若只存在1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，則考慮產(chǎn)后10d內(nèi)預(yù)防血栓形成。（3）對于無VTE病史及危險(xiǎn)因素，但一級親屬存在無明顯誘因或雌激素相關(guān)的VTE家族史（50歲以下發(fā)?。┑脑袐D，應(yīng)做易栓癥相關(guān)試驗(yàn)。102023/7/5抗磷脂抗體持續(xù)陽性是否需要抗凝治療

在無血栓病史及產(chǎn)科合并癥情況下，由于凝血障礙或結(jié)締組織病等原因，在孕產(chǎn)婦體內(nèi)可檢測到抗磷脂抗體。與存在血栓病史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胎停育的孕婦相比，狼瘡抗凝物和/或抗心磷脂和/或抗β2糖蛋白1抗體持續(xù)陽性的孕產(chǎn)婦，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)很小。

英國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體持續(xù)陽性并不會(huì)影響妊娠結(jié)局，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與萊頓第V因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗體持續(xù)陽性可看作是血栓形成的危險(xiǎn)因素。

因此，對于無VTE病史，但抗磷脂抗體持續(xù)陽性的孕產(chǎn)婦，在合并其他血栓形成危險(xiǎn)因素情況下，應(yīng)考慮產(chǎn)前產(chǎn)后預(yù)防血栓形成。112023/7/5剖宮產(chǎn)術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)抗凝治療

在發(fā)展中國家，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?yàn)楫a(chǎn)后出血。而妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)病率較低，并未引起重視。因此目前我國關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后是否常規(guī)抗凝研究較少。然而在發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)后大出血多數(shù)能被成功救治和預(yù)防，而VTE成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

除了本身存在一些血栓形成的高危因素且產(chǎn)前行預(yù)防性抗凝治療的孕產(chǎn)婦外，目前我國剖宮產(chǎn)術(shù)后并不常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。122023/7/5剖宮產(chǎn)術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)抗凝治療

該指南推薦，對于所有行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦應(yīng)在術(shù)后10d內(nèi)使用LMWH預(yù)防血栓形成。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦傷口疼痛及麻醉藥物作用等因素，產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)無法下床活動(dòng)，或活動(dòng)量較小，血液長時(shí)間處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生靜脈栓塞及肺動(dòng)脈栓塞。尤其是對于一些合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、剖宮產(chǎn)史等危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦。

國外多項(xiàng)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于合并雙胎、妊娠期高血壓疾病、肥胖、高齡等血栓形成高危因素的孕產(chǎn)婦，只要不存在使用LMWH禁忌，為了進(jìn)一步改善孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局，應(yīng)推薦術(shù)后10d內(nèi)使用LMWH。132023/7/5預(yù)防血栓形成的時(shí)機(jī)

近年來大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于孕期血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原水平較非孕期升高，以及孕期日?；顒?dòng)減少等因素，晚孕期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。產(chǎn)后（特別是產(chǎn)后1周內(nèi)）發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)也高于孕前

。因此，整個(gè)孕期都應(yīng)警惕VTE的發(fā)生，并積極預(yù)防血栓形成。1.產(chǎn)前：該指南推薦，對于存在VTE病史的女性，產(chǎn)前應(yīng)盡早開始預(yù)防血栓形成。對存在4項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素（見表1，除外VTE病史及易栓癥）的孕婦，應(yīng)考慮預(yù)防性使用LMWH至產(chǎn)后6周；對存在3項(xiàng)危險(xiǎn)因素（除外VTE病史、易栓癥）的孕婦，應(yīng)考慮自孕28周起預(yù)防性使用LMWH至產(chǎn)后6周，且產(chǎn)后應(yīng)再次評估血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。142023/7/5預(yù)防血栓形成的時(shí)機(jī)2.產(chǎn)程中：該指南推薦，對于產(chǎn)前使用LMWH的女性，若發(fā)生陰道出血或一旦臨產(chǎn)，應(yīng)建議立即停藥，且在入院后評估血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對于產(chǎn)前使用LMWH且行擇期剖宮產(chǎn)的孕婦，應(yīng)在手術(shù)前1d注射1次預(yù)防劑量LMWH，手術(shù)當(dāng)天不再用藥。3.產(chǎn)后：大量基于人群的隊(duì)列研究表明，產(chǎn)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)包括產(chǎn)程延長、制動(dòng)、感染、出血及輸血等。因此，對于明確存在發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況在產(chǎn)后10d至6周內(nèi)預(yù)防血栓形成。152023/7/5預(yù)防血栓形成的藥物-低分子肝素1.LMWH：在預(yù)防妊娠期VTE方面，LMWH與普通肝素一樣安全有效的。但使用LMWH可降低肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)2777例孕婦使用LMWH預(yù)防VTE的系統(tǒng)回顧研究中，并未發(fā)現(xiàn)發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的病例。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用普通肝素可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折，但LMWH發(fā)生此類問題的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，指南指出，LMWH是產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防血栓形成的首選藥物；LMWH的劑量主要取決于患者的體重。對應(yīng)用過普通肝素的孕婦，只需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，不需要監(jiān)測抗凝血因子Ⅹa水平。同時(shí)，母乳喂養(yǎng)過程中應(yīng)用LMWH是安全的。162023/7/5低分子肝素的禁忌癥該指南還提出了LMWH的使用禁忌證，包括：（1）已知的出凝血障礙（如血友病、血管性血友病或獲得性凝血?。＃?）活動(dòng)性產(chǎn)前或產(chǎn)后出血。（3）存在發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（如前置胎盤）。（4）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜75×109/L）。（5）急性中風(fēng)（出血或缺血性）的前4周。（6）嚴(yán)重腎臟疾病，腎小球?yàn)V過率低于30ml/（min·1.73m2）。（7）嚴(yán)重肝臟疾?。冈瓡r(shí)間超過正常范圍，或存在靜脈曲張）。（8）血壓控制不佳（收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞120mmHg，1mmHg=0.133kPa）。172023/7/5預(yù)防血栓形成的藥物-普通肝素2.普通肝素：普通肝素的優(yōu)點(diǎn)是半衰期短于LMWH，且與魚精蛋白硫酸鹽的結(jié)合完全可逆。該指南指出，在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高的孕婦中，如果存在出血風(fēng)險(xiǎn)升高的可能，或需要行局部麻醉時(shí)，與LMWH相比，普通肝素可優(yōu)先用于產(chǎn)褥期。182023/7/5預(yù)防血栓形成的藥物-華法林3.華法林：研究表明，華法林可穿透胎盤，導(dǎo)致胎兒先天性異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，如特征性華法林胚胎?。s5%，表現(xiàn)為鼻骨發(fā)育不全、先天性心臟缺陷、室管膜缺損、腦室增寬、胼胝體發(fā)育不全或點(diǎn)狀骨骺）、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常及母胎出血等。

因此華法林僅限于在孕期不適用肝素的少數(shù)情況，如裝有機(jī)械心臟瓣膜的孕婦。對于長期口服華法林抗凝治療的孕婦，在產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低后（通常在產(chǎn)后5~7d），可以從LMWH轉(zhuǎn)為華法林繼續(xù)抗凝治療。華法林對母乳喂養(yǎng)也是安全的。192023/7/5預(yù)防血栓形成的藥物-其他4.其他：除上述藥物外，小劑量阿司匹林、口服凝血酶和凝血因子Ⅹa抑制劑、右旋糖酐等也可用于預(yù)防血栓，但指南強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前不推薦在孕期及哺乳期使用非維生素K拮抗劑口服抗凝。目前尚無關(guān)于妊娠期使用阿司匹林預(yù)防血栓的對照研究。但對非妊娠期術(shù)后住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，與肝素相比，每日口服300mg阿司匹林對預(yù)防深靜