宮頸癌的化學(xué)治療課件

總論1、宮頸癌的發(fā)病率趨勢(shì)：發(fā)病率增高，發(fā)病年齡降低2、傳統(tǒng)治療手段：

手術(shù)放療化療（晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的姑息治療）3、宮頸癌的5年生存率：40－50％總論4、治療失敗的原因：（1）局部腫瘤未控或復(fù)發(fā)；（2）淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）放射劑量受到周圍器官(膀胱、直腸)耐受量的限制；（4）放射野外的亞臨床病灶無(wú)法控制；5、新的治療方案：綜合治療。在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了化療的重要性。6、化學(xué)治療的適應(yīng)癥1.局部腫塊巨大（直徑大于或等于4cm）或桶狀宮頸，可在術(shù)前行化療或放、化療聯(lián)合應(yīng)用；2.有預(yù)后不良因素者，如手術(shù)發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、放療不敏感，或病理分期3級(jí)以上者；中晚期病人綜合治療，不能控制的癌性出血，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者的姑息治療。7、宮頸癌化療的新概念：

1.新輔助化療

2.同步放化療

3.輔助化療

宮頸癌的化療多與其他治療手段相配合：

化療和手術(shù)相結(jié)合化療和放療相結(jié)合一、新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy,NAC）1、定義：指患者在手術(shù)或放療前行2－3個(gè)療程的化療，主要對(duì)宮頸局部腫瘤巨大的Ⅰb期和有轉(zhuǎn)移的中晚期患者，能縮小腫瘤體積和轉(zhuǎn)移范圍，降低腫瘤的臨床分期，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。2、機(jī)制：（1）化療縮小腫瘤體積，有利于腫瘤的完整切除，使部分不能手術(shù)患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；（2）化療降低治療的活性，防止手術(shù)造成的醫(yī)源性播散，并可消除轉(zhuǎn)移病灶；（3）在盆腔血供未破壞前化療，腫瘤區(qū)域藥物濃度高，治療效果好，并可獲得藥物敏感性資料，去除加速增殖及耐藥的腫瘤細(xì)胞。3、常用的化療藥物：順鉑（DDP）卡鉑（CBP）紫杉醇（TAX）異環(huán)磷酰胺（IFO）長(zhǎng)春新堿（VCR）博萊霉素（BLM）氟尿嘧啶(5-FU)絲裂霉素C（MMC）拓普替康（TPT）吉西他賓（Gem）開普托喜樹堿(CPT-11)長(zhǎng)春瑞賓4、術(shù)前常用的化療方案：

PT(DDP/CBP+TAX)PVB(DDP+VCR+BLM)PVBM(DDP+VCR+BLM+MMC)BIP(BLM+IFO+DDP)DDP＋伊立替康

DDP＋5－FU

一般2－3個(gè)療程后手術(shù)。5、新輔助化療的效果：（1）新輔助化療后行廣泛子宮切除術(shù)比單獨(dú)手術(shù)或放療的5年生存率增加；（2）能清除宮頸癌亞臨床病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)；（3）新輔助化療后手術(shù)與單純手術(shù)相比，能顯著提高患者的手術(shù)切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁浸潤(rùn)，脈管癌栓等的比例，并能提高5年生存率，延長(zhǎng)生存期；（4）新輔助化療后行放療比單純放療相比：近期療效好，但遠(yuǎn)期療效意見尚不一致；

（5）新輔助化療加手術(shù)比初始放療加手術(shù)的效果好。（6）與單獨(dú)放療相比，新輔助化療加放療5年的生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均低于單獨(dú)放療組。

原因：可能與誘導(dǎo)化療后降低了放療的耐受性；或放化療產(chǎn)生了交叉耐藥性；或化療后殘存的細(xì)胞克隆再增殖加速，總治療時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。故目前許多學(xué)者對(duì)放療前新輔助化療持慎重態(tài)度。二、同步放化療（concurrentchemotherapyandradiotherapy,CCR）1、定義：在放療的同時(shí)使用化療。2、指征：主要用于局部進(jìn)展型宮頸癌，全身轉(zhuǎn)移宮頸癌，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓、分化差、病理類型為腺癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌者，或切緣、宮旁陽(yáng)性者。3、機(jī)制：（1）化療和放療作用與不同的細(xì)胞周期，使腫瘤細(xì)胞與放療敏感時(shí)期同步化，可干擾腫瘤細(xì)胞亞致死損傷后的細(xì)胞DNA修復(fù)，起到化療增敏的作用；（2）化療使更多的G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于放射治療；（3）化療可作用與已擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)；（4）化療使腫瘤體積縮小，改善了腫瘤中心部位的乏氧期，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性；

同步放化療誘導(dǎo)化療周期短，最大限度減少了腫瘤細(xì)胞在放療后期的加速再增殖和產(chǎn)生對(duì)治療的交叉耐受性。4、化療方案：DDP20mg/m2，靜滴，每周1次，與放療同時(shí)開始，共6周DDP30-40mg/m2，靜滴，每周1次，與放療同時(shí)開始，共6-8周DDP20mg/m2，靜滴，d1-5，+5－FU500mg/m2，d1-5，同時(shí)放療MMC4mg，靜滴，d1-5，+5－FU500mg/m2，d1-5，3-4周重復(fù)，HU50mg，放療后第1天開始，每日2次，口服2周，停藥2周重復(fù)，共用2個(gè)療程4、研究結(jié)論：（1）與單純放療相比，以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療較單純的放療不僅能明顯提高無(wú)瘤生存率及總體生存率，局部控制率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移控制率也有提高，使宮頸癌復(fù)發(fā)及死亡危險(xiǎn)度下降。雖然急性不良反應(yīng)（血液學(xué)毒性和胃腸道毒性）較重，但常為一過(guò)性，且遠(yuǎn)期不良反應(yīng)大致相近。（2）單藥順鉑較單藥羥基脲更為有效；（3）單用順鉑與含鉑類的聯(lián)合用藥相比療效相似，但單用毒性反應(yīng)更輕；（4）5－FU使治療宮頸癌的有效藥物，同期化放療較單純放療可提高Ⅰb2－Ⅱb期單側(cè)宮旁受累患者的生存率，而對(duì)更晚期的患者無(wú)效，并且對(duì)每日1次放療患者比每日2次的療效好；（5）每周順鉑與5－FU持續(xù)灌注的同期化放療療效相當(dāng)；（6）羥基脲的合用只會(huì)增加毒性反應(yīng)，而不會(huì)改善生存；（7）連續(xù)給予3－4個(gè)療程的化療者較僅接受1－2個(gè)療程化療者生存率更高；（8）重度貧血會(huì)嚴(yán)重降低化放療的療效。

因此：以DDP為基礎(chǔ)的同步放化療是Ⅰb期以上宮頸癌的治療模式。三、輔助化療1、機(jī)制：大多數(shù)單藥對(duì)宮頸鱗癌或未分化癌有效，在疾病早期血管形成良好時(shí)效果最佳，可作為晚期宮頸癌的姑息治療或高危患者宮頸癌根治術(shù)后的輔助化療。由于術(shù)后盆腔血供減少，化療藥物灌注濃度降低，因此，術(shù)后化療不作為宮頸癌的主要治療方法。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)有癌栓、間質(zhì)浸潤(rùn)深度大于或等于75％、細(xì)胞分化差劑病理形態(tài)為非鱗癌等高危病例，僅作為術(shù)后輔助治療或補(bǔ)充治療手段。

由于鱗癌對(duì)化療藥物不敏感；而且部分復(fù)發(fā)患者的病灶發(fā)生在原放療野，腫瘤被纖維化的組織包裹，藥物不利于進(jìn)入腫瘤內(nèi)部而影響療效；此外，復(fù)發(fā)及難治性宮頸癌患者常有輸尿管梗阻，腎功能受損影響化療藥物的應(yīng)用。因此，單純的化療對(duì)復(fù)發(fā)及難治性宮頸癌患者來(lái)說(shuō)基本上是姑息性的。1、化療藥物：緩解率最高的單藥：DDP、TPT、TAX、Gem等；多藥聯(lián)合療效優(yōu)于單一用藥，但不良反應(yīng)大；2、化療方案：PBMC（DDP、BLM、MMC、VCR）PT(DDP、TAX)DDP+CTP11DDP+GemDDP/CBP+5-FU作為晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的一線化療療效肯定，但血液學(xué)毒性反應(yīng)較重，有待大規(guī)模臨床研究。3、療效：（1）單一化療對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌的反應(yīng)率僅為10-20％；（2）晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的化療療效肯定；（3）術(shù)后輔助化療與放療相比5年生存率無(wú)差異，可減少盆腔外復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但盆腔復(fù)發(fā)率更高；（4）化療3－4個(gè)療程較1－2個(gè)療程或不行化療患者的生存率提高。宮頸癌化療的途徑：靜脈注射動(dòng)脈灌注/栓塞化療腹腔化療宮頸癌化療的動(dòng)脈化療1、機(jī)理：（1）可以超選擇的阻斷腫瘤的血供，使之在短時(shí)間內(nèi)缺血壞死，同時(shí)局部高濃度的藥物直接作用腫瘤細(xì)胞，增加了對(duì)腫瘤的毒性作用，使局部腫瘤縮小，從而為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（2）其優(yōu)勢(shì)在于藥物的首過(guò)效應(yīng)，即當(dāng)化療藥物進(jìn)入人體內(nèi)時(shí)，與化療藥物首先接觸的組織器官優(yōu)先攝取藥物，從而在該組織器官中產(chǎn)生最大的抗癌生物學(xué)效應(yīng)；2、解剖及病理學(xué)基礎(chǔ)：宮頸癌由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血，而且原發(fā)灶與局部浸潤(rùn)灶均較長(zhǎng)時(shí)間局限于盆腔內(nèi)。3、作用：控制腫瘤的微小浸潤(rùn)，減小腫瘤體積，為手術(shù)創(chuàng)造條件而易施行，并改善了局部晚期宮頸癌的預(yù)后。4、動(dòng)脈插管灌注化療適應(yīng)癥指征：主要對(duì)于局部晚期宮頸癌，對(duì)于年輕患者可根據(jù)情況適當(dāng)放寬至Ⅱb期患者。術(shù)前輔助化療，使部分手術(shù)切除有困難或不能切除者手術(shù)率提高；不能手術(shù)切除的中晚期腫瘤的姑息治療；復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤不能控制的腫瘤出血術(shù)后輔助治療配合放射治療局部晚期宮頸癌定義：指一組具有不良預(yù)后因素的高危宮頸癌。廣義的包括Ⅰb2－Ⅳ期；狹義的指局部腫瘤直徑≥4cm的早期宮頸癌（Ⅰb2期與Ⅱa期），目前特指后者。這類宮頸癌由于局部腫瘤體積大，容易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)及宮旁轉(zhuǎn)移，常與低分化、腺鱗癌、小細(xì)胞癌、黏液性腺癌等不良預(yù)后病理因素相伴，因此預(yù)后差，5年生存率低。5、動(dòng)脈化療的目的：（1）縮小瘤體，有利于腫瘤的完整切除；（2）改善宮旁浸潤(rùn)，使其分期下降至可以手術(shù)的期別，即降分期，為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（3）降低癌細(xì)胞的活力，縮小微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)中播散即術(shù)后轉(zhuǎn)移；（4）消除亞臨床病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)；（5）通過(guò)術(shù)前化療可以客觀評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)，為患者術(shù)后的治療提供依據(jù)。6、途徑：1）外科手術(shù)置管（常用的為腹壁下動(dòng)脈插管）2）介入技術(shù)置管（超選擇動(dòng)脈化療）①經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；②經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；③經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈宮頸支灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；7、方法：1/3量的化療藥物先行灌注＋2/3藥物放在栓塞劑（多選用明膠海綿）栓塞在血管內(nèi)Ⅰb2與Ⅱa期：雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)；中晚期：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干灌注化療8、常用方案：以順鉑為主的聯(lián)合化療方案PVBDDP+甲氨喋呤＋MTXDDP＋表阿霉素DDP＋I(xiàn)FO＋MesnaPEB21天重復(fù)1次，一般采用1－3個(gè)療程?；熀?4－20天行手術(shù)治療，如果化療療程結(jié)束后未能達(dá)到預(yù)期目的，則應(yīng)立即接受放療。9、治療策略：局部晚期宮頸癌動(dòng)脈灌注化療宮頸癌根治術(shù)手術(shù)切緣陰性、盆腔淋巴結(jié)陰性隨訪手術(shù)不滿意，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、手術(shù)切緣陽(yáng)性術(shù)后放療或化療不適合手術(shù)者放療除此之外，還有放療后化療：1、非照射區(qū)域的病灶對(duì)