子宮頸病變診斷與治療規(guī)范性課件

宮頸病變的臨床診療常規(guī)應(yīng)用細胞學(xué)、陰道鏡與組織學(xué)即三階梯技術(shù)規(guī)范化診治管理女性下生殖道的癌前病變是目前國際上公認的準則。LEEP就是三階梯中組織學(xué)診斷常用的方法。高頻電波刀的電圈切除術(shù)（LEEP）,子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP)或環(huán)形電挖術(shù)錐切（LoopElectric-sufgicalExcisionalProcedureLEEPCone）。它是1981年法國學(xué)者首次報道的。現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。LEEP的另一個提法是大環(huán)狀宮頸移行帶切除術(shù)。宮頸病變概述子宮頸病變是一個尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是女性最常見的疾患之一，其最嚴重的情況是子宮頸癌?，F(xiàn)今我們通常所指的宮頸病變主要限定在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntra-epithelialNeonlasia，CIN），即先前所說的宮頸細胞非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程，也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特殊性和重要性，亦主張將HPV感染和亞臨床濕疣（SubclinicPapillomavirusInfection，SPI）考慮其中。子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的概念，是1967年Richart首次提出的，包括了細胞不典型增生和原位癌（CIS）。CIN是一組與浸潤性宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變。宮頸不典型增生：宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞所替代，異型細胞起于基底膜以上向鱗狀上皮表面延伸。是公認的宮頸癌前病變，根據(jù)其異型程度和上皮累及范圍，宮頸不典型增生分輕、中、重三級。。

輕度(Ⅰ級)：病變占上皮層下1/3

中度(Ⅱ級)：病變占上皮層下2/3

重度(Ⅲ級)：病變幾乎累及全層上皮，與原位癌難鑒別原位癌(上皮內(nèi)癌)

有核分裂相。僅限上皮內(nèi)，未穿基底膜，無間質(zhì)浸潤

宮頸原位癌累及腺體異型細胞沿移行帶區(qū)的宮頸腺腔開口進入腺體，使原柱狀上皮被多層異型鱗狀上皮細胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整HPV感染：潛伏期感染（無臨床或組織異常表現(xiàn)）亞臨床感染（無癥狀，但有細胞形態(tài)學(xué)改變：SPI）臨床型感染（既有癥狀又有肉眼可見病灶）組織學(xué)上分三類：外生型、內(nèi)生型和扁平型。后者最常見，易誤為CIN。SPI視為與CIN和宮頸癌相關(guān)的最早期病變，具有癌變的潛在危險，故納入癌前病變的范疇。HPV是一組雙股DNA病毒，具有嗜上皮性。在人和動物中存在廣泛，有高度的特異性，據(jù)感染上皮所在部位不同分為皮膚型HPV和生殖道型。低危險型如HPV6，11，42，43，44常引起外生殖道濕疣等良性病變，高危型HPV如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）有關(guān)。HPV感染率的高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣：宮頸HPV感染是與年齡相關(guān)的，高峰年齡在18~28歲。文獻報道生育年齡的正常婦女（包括宮頸細胞學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)）HPV感染率在5%~50%。對有性行為的大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，43%的正常宮頸組織HPVDNA陽性。大于30歲的婦女HPV感染率下降。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侶相對固定的緣故。國內(nèi)文獻報道正常宮頸HPV感染的陽性率為11%~37%，且有明顯的年齡相關(guān)性，與國外文獻一致。鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：是TBS報告中提出的宮頸病變的另一個新名詞。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括HPV感染和輕度不典型增生（CIN-1）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括中度不典型增生（CIN-2）、重度不典型增生和原位癌（CIN-3）。宮頸病變的發(fā)生與發(fā)展正常宮頸上皮的生理正常宮頸上皮的生理：原始鱗柱交界原始鱗柱交界變化新生兒—幼女期—

外移內(nèi)移

青春、生育期—絕經(jīng)期

外移內(nèi)移二度外移與內(nèi)移主要受體內(nèi)雌激素影響生理性鱗柱交界—隨生理變化而移位的鱗柱交界

移行帶區(qū)—原始與生理性鱗柱交界部形成的區(qū)域鱗狀上皮化生

移行帶區(qū)的柱狀上皮受陰道酸性的影響，其下的未分化儲備細胞開始增生，逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，使表層柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮替代鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間而替代柱狀上皮，此上皮與正常的鱗狀上皮相同。多見在宮頸糜爛愈合過程中。化生上皮

下唇新生的化生上皮薄而透明，舌型向內(nèi)伸出，外方見腺體開口，頸管為柱狀上皮，呈葡萄狀結(jié)構(gòu)。CIN是發(fā)生在癌前的病變，它的表面可以是正常的，但細胞學(xué)或組織學(xué)有了異常增殖的改變，即CIN介于“病理醫(yī)生眼下的病和病人的病”之間，既具有上皮細胞的異型性，又保持一定的分化功能，在某種意義上CIN有雙相發(fā)展的可能性。CIN-1、CIN-2、CIN-3有時它們的差別可能非常的微小，發(fā)展為癌的危險性分別為15%、30%和45%，甚至CIN-1、CIN-2可以直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CIN-3（包括CIS）階段。雖仍有不治療就自然消退的，但對每個案例都難以估計，都有進一步惡變發(fā)展的可能。CIN發(fā)展為原位癌是正常的20倍，發(fā)展為浸潤癌為正常的7倍，這是要對CIN予以重視和正確處理的理由。宮頸病變的治療有效地扼制其病變，即在CIN－早期浸潤癌－浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，由于治療而予以阻斷。從宮頸病變到癌的自然演變一般需10年左右，這將是重要的不可忽視的時間。所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其關(guān)鍵亦在于CIN期的及時診斷和正確處理。認真地普查和隨診，積極地處理癌前病變，治愈率幾乎達100％。篩查同樣重要的是對人群的健康教育，注意性衛(wèi)生。治療HPV感染，目前仍無十分有效的方法，HPV疫苗可能會成為一種新的治療手段。宮頸病變的診斷宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查的目的是發(fā)現(xiàn)CIN。不典型增生Ⅱ級

宮頸口周圍有較大片病變，加醋酸后全部變白，邊界清楚，上唇的白色上皮中可見一片細鑲嵌不典型增生Ⅲ級

加醋酸后出現(xiàn)四塊白色上皮，邊界清楚但不規(guī)則，周圍有紅色反應(yīng)帶

篩查及早診早治方案目前世界范圍內(nèi)，子宮頸癌主要危害那些無法得到或充分利用篩查的婦女。當前的目標一方面是加強防癌和保健的宣傳工作，使她們了解危險因素和早期信號，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特異度都較高、成本—效益較合理并適合我國國情的篩查方案。一、篩查對象任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女。高危人群：

多個性伴或性伴有多個性伴；早期性行為性伴有宮頸癌性伴曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染

HPV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制劑治療者吸煙、毒癮者有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低社會經(jīng)濟階層二、篩查最佳起始和終止年齡盡管宮頸癌可發(fā)生在21歲左右的年輕婦女，但最常見于40歲以上的婦女中。通常從CIN到癌，大約需要10年時間。30歲是癌前病變的高峰期。因此，一般人群，在發(fā)達的大中城市，篩查起始年齡可25-30歲；欠發(fā)達地區(qū)，可35-40歲。我們把30歲后作為常規(guī)。65歲后患宮頸癌的危險性極低，故一般不主張常規(guī)篩查。三、常用的篩查方法

（診斷方法）1、宮頸細胞學(xué)檢查傳統(tǒng)巴氏細胞學(xué)涂片：1941年始用于子宮頸癌的初篩，成為臨床常規(guī)檢查項目，但由于它的準確性受到許多因素的影響，假陰性率約為15%~40%，因而它的敏感度還遠不能達到實際的要求，常引起法律糾紛。其中50-60%由于制片誤差引起，1996年美國FDA批準了改變的制片技術(shù)—薄層液基細胞學(xué)技術(shù)。液基細胞學(xué)和細胞學(xué)自動閱片系統(tǒng)目前有ThinPrep和AutoCytePrep兩種，標本取出后洗入裝有特殊細胞保存液的容器里，幾乎保存了容器上所有的細胞，均勻分散于樣本中，可制備多張玻片。細胞單層均勻分布在玻片上，除去了血液、黏液及過多炎性細胞的干擾，避免了細胞過度的重疊。識別高度病變的的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。對于陰道細胞學(xué)的檢查，應(yīng)強調(diào)使用TBS（TheBethesdasystem）宮頸細胞學(xué)分類逐漸取代巴氏5級分類，TBS的主要報告結(jié)果是，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGCUS）報告。細胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷。2、HPVDNA檢測HPV感染是子宮頸癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變）的主要病因，因此檢測HPV感染作為子宮頸的一種篩查手段。HPV檢測方法有細胞學(xué)法，斑點印跡法，熒光原位雜交法，原位雜交法，SOUTHERN雜交法，多聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法，和近年的第二代雜交捕獲試驗。綜合近年研究，對于檢測HPVDNA的意義有了進一步認識:(1)HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人群，比通常采容用的細胞檢測更有效。（2）對于未明確診斷意義的不典型磷狀細胞/腺細胞（ASC-US/AGUS）和磷狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL），HPV檢測是一種有效的再分類方法。（3）HPV檢測可單獨應(yīng)用或與細胞學(xué)方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的初篩。（4）還可用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療的監(jiān)測。3、陰道鏡檢查

陰道鏡檢查：是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，與HPV檢測或細胞學(xué)合用可減少假陰性的發(fā)生，并顯著提高CIN和子宮頸癌的早診率，并在可疑病變區(qū)定位活檢，提高活檢的陽性率和診斷的準確率。陰道鏡檢的目的是評定病變，確定并采取活體組織，作出組織學(xué)診斷，為進一步處理提供依據(jù)陰道鏡檢查的目的在于：①及時診斷下生殖道的癌前病變，以降低癌癥的發(fā)生率；②及時診斷原位癌、鏡下早浸等早期癌，使患者能得到早期診斷及期治療，從而提高惡性腫瘤患者的生存率；③避免盲目地對下生殖道進行創(chuàng)傷性的多點活檢，在陰道鏡下僅對可疑病變處作活檢，既減少損傷，又提高陽性檢出率；

④提高對生殖道濕疣的亞臨床型的診斷陽性率，以提高治療效果，有效地控制性病的傳播，進而達到預(yù)防下生殖道惡性腫瘤發(fā)生的目的；⑤確定病變范圍，制定正確的治療方案陰道鏡的適應(yīng)證1．有異常的臨床癥狀和體征

如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。

2．陰道細胞學(xué)異常

巴氏涂片二級或以上。

3．臨床可疑病灶

臨床上肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能確診的新生物。

4．病理切片可疑

病理切片可疑時可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。

5．臨床與病理不符

臨床診斷和病例診斷不符時，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。

6．宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。

7．宮頸轉(zhuǎn)移癌可疑者。

8．陰道病變

如陰道贅生物、結(jié)節(jié)等性質(zhì)不明者。

9．外陰病變診斷

對外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質(zhì)不明等。

10．尖銳濕疣的診斷

尤其是診斷亞臨床型的病變。

11．隨訪

宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評價治療效果和動態(tài)觀察疾病的發(fā)展。

4、宮頸活檢和頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）

具有取得組織病理學(xué)確診的價值。

宮頸活檢應(yīng)在有一定的深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。

頸管診刮用于評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管5、宮頸錐切術(shù)

宮頸活檢不能完全代替錐切。

錐切在宮頸病變的診斷中仍居重要地位，包括冷刀錐切和環(huán)形電挖術(shù)(LEEP)，其也是宮頸病變的治療方法。6、腫瘤固有熒光診斷法宮頸病變的治療宮頸病變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。宮頸病變的治療應(yīng)注意根據(jù)CIN級別明確診療原則，使治療規(guī)范化，對病人的年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等綜合考慮，做到治療個體化。CIN的處理指南活檢證實的CIN-1的處理：陰道鏡檢滿意的婦女：處理：包括不治療僅僅隨訪，或者采用破壞性療法以及切除療法進行治療。隨訪：6個月或12個月重復(fù)宮頸細胞學(xué)及陰道鏡檢查；或者12個月HPVDAN高危型檢測。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病變消退者，發(fā)生病變的風(fēng)險依然很高，推薦12個月后重復(fù)檢查。持續(xù)性CIN-1是否應(yīng)該治療，則根據(jù)患者、醫(yī)生的傾向性而定。治療：1、陰道鏡檢查滿意而選擇治療的患者，如下的治療都是可以接受的：包括冷凍、電灼、激光破壞、冷凝固和LEEP。方法的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷而定，應(yīng)由醫(yī)生、醫(yī)療資源、具體患者的臨床效果加以指引：破壞性療法之前，應(yīng)行頸管內(nèi)搔刮。先前接受過破壞性療法，而活檢又證實為復(fù)發(fā)CINⅠ者，切除療法為首選。2、陰道鏡檢查不滿意的婦女診斷性切除術(shù)應(yīng)為首選，包括LEEP、激光錐切術(shù)或者冷刀錐切術(shù)。妊娠和免疫功能低下的婦女，也可以考慮隨訪。小于21歲的青少年女性，由于CIN2-3罕見，可以隨訪，不必處理。3、不考慮的治療方法：陰道鏡檢不滿意的患者不接受破壞療法。全宮切不可取。破壞性療法，是指在體內(nèi)摧毀受累的宮頸組織，包括冷凍療法、電灼術(shù)、激光治療及冷凝術(shù)。必須是針對陰道鏡檢查滿意、通過陰道鏡指導(dǎo)的活檢以及頸管搔刮術(shù)排除了宮頸浸潤癌后方可實施。切除療法：是去除受累的宮頸組織，并獲得病理標本送檢，包括LEEP、激光和冷刀錐切（診斷性切除）?；顧z證實的CIN2-3婦女的治療陰道鏡檢滿意：包括破壞療法切除療法全宮切除術(shù)（年齡較大，無生育要求，或過于擔(dān)心癌變。）陰道鏡檢不滿意：診斷性切除術(shù)（冷刀、激光、LEEP）

復(fù)發(fā)性CIN2-3：切除療法為首選。特殊時期CIN2-3：妊娠期主張隨訪，除非不能除外浸潤癌。HIV感染的婦女：治療效果不滿意，但亦能降低致癌風(fēng)險。診斷錐切邊緣陽性：可重復(fù)性診斷性切除術(shù)。若行不通，則全宮切。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性者，可考慮全宮切。原位癌或原位腺癌是否LEEP治療有爭議。SPI可用藥物治療。但若是HPV16、18型，或合并CIN，或病變范圍較大，或無隨診條件，應(yīng)行物理治療或LEEP。治療后隨訪任何級別的CIN,任何手段的治療后，均應(yīng)進行細胞學(xué)隨診，經(jīng)術(shù)后3－6個月的第一次復(fù)查，確定日后的隨診計劃。LEEP刀治療機理高頻電波刀是采用高頻無線電刀通過LOOP金屬絲由電極尖端產(chǎn)生3.8兆HZ定向超高頻（微波）射頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，使目標組織內(nèi)的水分子在射頻電波作用下瞬間振蕩活化，引起細胞破裂蒸發(fā)，同時起到止血和促進組織重建，改善微循環(huán)的目的，可以達到非常精細的手術(shù)效果，而且不影響切口邊緣組織，這點是不同于傳統(tǒng)電刀的關(guān)鍵：傳統(tǒng)電刀是由電極本身阻抗，因電流通過而產(chǎn)生高熱來達到手術(shù)目的，輸出頻率是0.3-1.0兆HZ，而高頻電波刀射頻轉(zhuǎn)化的熱能產(chǎn)生于組織內(nèi)部，由射頻產(chǎn)生正弦波使細胞內(nèi)水分震蕩，產(chǎn)熱蒸發(fā)，發(fā)射所接觸的細胞破裂從而使組織分開，而射頻發(fā)射極本身不發(fā)熱。LEEP刀的優(yōu)點1.高頻電波刀是由多種電極組成，包括環(huán)形、三角形、方形，球形，針形等。2.包括射頻技術(shù)所有的功能：切割、凝血、消融、蒸發(fā)、清楚、收縮、電灼（包括激光和電刀的所有功能，且沒有他們的副作用）3.手術(shù)精確，可以達到傳統(tǒng)電刀達不到的非常精細的手術(shù)效果4.一次性根治。一次性治愈率超過95%，告別了傳統(tǒng)治療療效不理想、療程長、久治不愈等缺點；5.微創(chuàng)。無壓力切割，組織損傷小（損傷深度20小于微米，很少有纖維形成，術(shù)后很少發(fā)生疤痕）對宮頸正常組織無損傷，切口平滑，不留瘢痕，不影響生育功能；6.痛苦小。不用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，手術(shù)并發(fā)癥（出血、感染）少，患者無不適感；

7.療程短。手術(shù)時間短，2-15分鐘即可完成手術(shù)，不需要住院，費用少。8.組織標本完整。不易產(chǎn)生傳統(tǒng)電刀切割時組織被拉長、碳化現(xiàn)象，絕大部分病人可得到不影響病理檢查完好的組織標本，可降低宮頸癌的誤診率和漏診率，同時起到診斷和治療的雙重目的。9.安全。不需要負極和地線，無觸電及燒灼的危險。LEEP適應(yīng)證(1).慢性宮頸炎：有癥狀的宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸外翻合并不孕等。(2).診斷為CINII～III級患者，有條件隨訪者。(3).持續(xù)CINI級患者，或CINI級隨訪不便者。(4).陰道鏡未見鱗柱交界。(5).細胞學(xué)陰道鏡和活檢結(jié)果不同者。(6).陰道鏡無法看到病變的邊界，陰道鏡無法直接活檢者。(7).CINI級合并HPV感染患者。(8).懷疑宮頸非典型增生Ascus，懷疑宮頸早期浸潤，需進一步組織學(xué)確診者。LEEP時間1.月經(jīng)干凈2-7天內(nèi)進行，多選擇在月經(jīng)的第12天之內(nèi)。

2.選擇在產(chǎn)后6個月以上，流產(chǎn)2個月后，診刮等宮腔操作1個月后進行。

LEEP術(shù)前須知

1.月經(jīng)干凈3～7天進行，術(shù)前3天禁止同房。2.術(shù)前需查血常規(guī)及凝血功能。3.患有內(nèi)外科急性疾病患者，如發(fā)熱，不宜手術(shù)。4.有內(nèi)外科疾?。喝缧呐K病、血液系統(tǒng)疾病等需相關(guān)科室就診排除手術(shù)禁忌后進行。5.患有急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎患者不宜手術(shù)手術(shù)操作程序體位消毒局麻切除止血上藥術(shù)后隨訪

術(shù)后一周、兩周、一個月、三個月、六個月。

CIN的術(shù)后6個月TCT復(fù)查，有異常的取活體組織做病理檢查。TCT正常的以后每年復(fù)查一次，連續(xù)三次正常改3年一次。療效評價

原CIN的術(shù)后半年無CIN病變存在定為治愈；術(shù)后一年仍有CIN定為病變持續(xù)或殘留；術(shù)后半年無CIN但一年后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn)定為復(fù)發(fā)。慢性宮頸炎的治療效果主要取于糜爛的類型，程度和治療的深度：一般選擇淺蘑菇形切除。術(shù)后復(fù)診做宮頸內(nèi)口探查。正確認識和處理慢性宮頸炎傾向于把宮頸糜爛改宮頸內(nèi)膜外移根據(jù)面積分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度根據(jù)炎癥程度分顆粒型或乳突型不是所有糜爛都需要治療應(yīng)避免過度治療（無癥狀外移），不當治療（陰道沖洗），無效治療（濫用局部用藥）及漏診治療（早期宮頸癌當炎癥治療）。護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行模宰o理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（