快速康復(fù)外科

中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）01-601中科志間識(shí)（6）[J]．中華外雜志，2016，54（6）：41-416．中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）中國(guó)速?gòu)?fù)科專組一、前言加速康復(fù)外科enhancedrecoveryaftersurger，ERA）指為使患者快速康復(fù)在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)從而減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過(guò)程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開展的實(shí)際情況共同制定此共識(shí)以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。二、術(shù)前準(zhǔn)備完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教營(yíng)養(yǎng)篩查預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。（一）術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒擔(dān)心手術(shù)的成功與安全害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張恐懼悲觀等負(fù)面情緒均會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素1］，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。（二）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療營(yíng)后立［2估用（16降%～%（的6%續(xù)0（3指數(shù)52（4白0L（無(wú)肝腎能不全。術(shù)前營(yíng)支持的方式優(yōu)選擇經(jīng)口養(yǎng)或腸營(yíng)養(yǎng)，根患者個(gè)情況設(shè)定日營(yíng)養(yǎng)標(biāo)［3風(fēng)分≥5分低50%于前7～0d＜推薦攝入量的60%前7～0d分3～4［4。（三）禁食及口服碳水化合物長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)可致胰島素抵抗不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食體食術(shù)前2h食術(shù)2h用0l含%化發(fā)。（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)清潔手（Ⅰ類切口通常不需要預(yù)藥情防（1時(shí)（2（3）永久性心臟起搏器留置人工關(guān)節(jié)置換等（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)良。潔-污手（類口和染術(shù)Ⅲ切）要防性患后［5、［6需過(guò)3h所用的2過(guò)10l充。（五）預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤復(fù)雜性手術(shù)化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30，致死性肺栓塞發(fā)生率近1。推薦中、高?；颊逤aprini評(píng)分3前2～2h后14d。栓或。三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8［7助時(shí)。（一）術(shù)前肺功能評(píng)估前，必量。（二）肺康復(fù)鍛煉少2煙4制，幫助患者保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（三）藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要齡>65、前1后3行。，緩，。礎(chǔ)用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。四、麻醉管理的優(yōu)化隨著技術(shù)的進(jìn)步與管理理念的更新麻醉已不局限于提供良好的手術(shù)條件與保障患者術(shù)中的安全其貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理及術(shù)后康復(fù)等整個(gè)圍手術(shù)期的諸多環(huán)節(jié)，在ERAS的實(shí)施中具有舉足輕重的作用。（一）麻醉前評(píng)估和處理麻醉的術(shù)前評(píng)估和處理主要包括5個(gè)方面。1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。2齡>56腔，。3與。4。5抗。（二）麻醉選擇1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可有。2（1：（2）脈酚者可（3）銨（4）尼。醒究險(xiǎn)［9。（三）麻醉管理1既不（1）度7～13個(gè)最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60；（3）老年患者避免長(zhǎng)時(shí)間腦電雙頻指數(shù)<45。2免長(zhǎng)時(shí)間（FiO2>%）吸入；采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。3．肌松監(jiān)測(cè)和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防：1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外（2以（3，（在非經(jīng)恢且4值>0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管。4溫溫>36℃。5者（1可循“案（生理需要量+術(shù)前液體喪失+液體再分布+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml?kg－1?h－1，按需給予1～2L的按1∶1呼，，和（2用“導(dǎo)療”（3標(biāo)、以～2－h(huán)－1體。降予0～0l加%～%充0l于%液（4）使血活藥治區(qū)阻后管張導(dǎo)致的血。（5）現(xiàn)有據(jù)明術(shù)首補(bǔ)平鹽體液。6．血控：中用島控血接正（<10mmol/L），并注意避免低血糖。7栓。8［11］：張、，量。五、疼痛治療疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量因此疼痛治療是ERAS維、，療。（一）原則及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛12］：預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。2．方法：1）神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯腹直肌后鞘阻滯上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢手（2）與（3痛術(shù)后次注射一痛脈者法，（4）乙啡、酮、續(xù)（5）甾手術(shù)單給，續(xù)用過(guò)5（6口浸用局醉藥哌達(dá)后12h切效常方使。3．選（1）多物使循原不的機(jī)制藥合發(fā)同作個(gè)劑不，達(dá)大應(yīng)-不良應(yīng)。部醉推使中效物如哌和布比因弱片藥主用輕度性痛治強(qiáng)片藥可于中片，體酶2少使（2）應(yīng)用量15～20g，可減少20%～40的阿片類藥物用量；②對(duì)乙酰氨基酚與非的1/2；③阿片藥物或馬多非甾體抗炎物聯(lián)合用，減少20%～50%的阿片類藥用量并可抑中樞和周敏低術(shù)疼痛轉(zhuǎn)成慢疼痛的生巴。（二）術(shù)后疼痛治療的評(píng)估和不良反應(yīng)處理應(yīng)及時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表等對(duì)患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估同時(shí)評(píng)估術(shù)后疼痛治療的效果評(píng)估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。六、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)可以影響多器官和多系統(tǒng)包括促進(jìn)分解代謝降低免疫功能導(dǎo)致血栓形成制腸功、加重血和吸統(tǒng)擔(dān)至發(fā)官能全后于活經(jīng)內(nèi)分泌統(tǒng)炎應(yīng)反償足代過(guò)均術(shù)器功障少手術(shù)激是ERAS念核原，是者后復(fù)以速基。術(shù)起。則。（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中15%～50表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6～5.0為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%［13SRMD發(fā)生率高達(dá)91［14潰瘍后出率出病率別達(dá)47%和50［15療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值要高至少6，以促血板集防血溶。究實(shí)質(zhì)泵劑有預(yù)防SRM，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間［16］。（二）微創(chuàng)手術(shù)中的精細(xì)操作采用微創(chuàng)技術(shù)愛護(hù)組織減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。（三）藥物干預(yù)應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素水解酶抑制劑非甾體類抗炎藥物等等糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會(huì)增加切口愈合不良SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則術(shù)程。（一）引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管盡量減少使用或盡早拔除有助于減少感染等并發(fā)癥減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明與常規(guī)留置鼻胃管相比不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加［17］。應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)增加感染風(fēng)險(xiǎn)是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。無(wú)特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過(guò)4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。傳統(tǒng)理念中術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液出血吻合口瘺及感染等并發(fā)癥近年來(lái)Meta分果示吻周引管與對(duì)術(shù)并癥及局無(wú)影引管影患術(shù)期床術(shù)并發(fā)并長(zhǎng)時(shí)［18］。因不薦留引管手創(chuàng)存在感吻口在不過(guò)及導(dǎo)愈不其因情下，建留引。腺術(shù)規(guī)置引管。（二）切口管理注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫傷口裂開及傷口感染等根據(jù)患者年齡營(yíng)養(yǎng)狀況供。（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間是決定患者術(shù)（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量控制液體入量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)使用選擇性外周阿片受體量。（四）早期下床活動(dòng)長(zhǎng)期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響如胰島素后1～3d早期下床活動(dòng)與ERAS［9第1第1動(dòng)1～2h，動(dòng)4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是床要保。八、營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充為患者提供全面充足的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)素以達(dá)到預(yù)防和糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代謝變化正確進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率縮短住院腸后4h后1d進(jìn)；術(shù)后3～4d。；臨第1支，［0。（二）補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑盡管尚缺乏足夠證據(jù)但建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑以達(dá)到目標(biāo)攝入量對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周。（三）管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)在ERAS計(jì)劃中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實(shí)施。對(duì)于術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法滿足推薦攝入量的60時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的60時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。九、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，縮短患者住院時(shí)間及早期出院，并非ERAS的終極目的。因此，應(yīng)在患者康復(fù)的基礎(chǔ)上詳實(shí)制定患者的出院標(biāo)準(zhǔn)并遵照?qǐng)?zhí)行基本標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)染。對(duì)S口立“道”時(shí)。十、結(jié)語(yǔ)近20年來(lái)，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。ERA