教學(xué)查房記錄

教學(xué)查房記錄哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院科室教學(xué)查房記錄表（模)組織查房:□科教科□科室□其她查房類(lèi)型:□疾病查房□教學(xué)查房□常規(guī)評(píng)價(jià)性查房□其她查房對(duì)象：□科內(nèi)醫(yī)生□住院醫(yī)生□輪轉(zhuǎn)醫(yī)生□住培醫(yī)師□實(shí)習(xí)醫(yī)生□其她人員查房形式：□床邊□示教室查房方法：□預(yù)告式□隨機(jī)□其她病:神經(jīng)一科查房時(shí):帶教教師：職稱(chēng)：主任醫(yī)師查房題目：腦出血病人接診與處理學(xué)時(shí):記錄:（科室主住培秘書(shū)）參加人員簽名：缺席人員:查房目得:醫(yī)師對(duì)腦出血得掌握情況查房重點(diǎn):腦出血問(wèn)診及治療方法查房過(guò)程記:（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記:病例介紹：1男3民2木2清余"院3體:２mｍ,呼吸音粗，未聞及干濕啰音,心率８0bｍ，心律齊，未聞及病理性雜音,腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力無(wú)法檢測(cè),四肢肌張力略高,雙側(cè)巴氏征（+）.4、輔助檢查:（201－06１88：25本院：CT示腦干血破第4腦室.左側(cè)底區(qū)及圓。入斷:1、出血2、壓病22、主教醫(yī)內(nèi)容::（11）補(bǔ)、體檢::男,５3木2時(shí),小時(shí)余”入院。查體：T:３6、8℃，P：80bｐm,Ｒ1ｂpm，Bｐ16４／1１2mmｇ，神志不,等,巴大,染,２mｍ,對(duì)中,大,隙粗,音,率0ｐm性音,及,腫,測(cè),肌高,征(＋.約mｍ,射1靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm心律齊，未聞及病理性雜音腹,雙下肢無(wú)浮,四肢肌力無(wú)法檢測(cè)四肢肌張力略,雙側(cè)巴氏（+。既往1年前有小腦出血病,無(wú)后遺,高血壓10年余不規(guī)則用藥控制不佳。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。輔檢CT示腦干出血，破入第4腦室。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。(2）提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題得記錄：一腦出血得病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)得病因就是高血壓動(dòng)脈硬化其次受0０mｍg壓是血.二腦出血得臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙出現(xiàn)晚,頸強(qiáng)直，頻繁嘔吐,瞳孔忽大忽小.腦水腫三腦出血（顱腦損傷)并發(fā)癥1、高熱:顱內(nèi)感染,泌尿道，呼吸道感染.２、躁動(dòng):突然提示顱內(nèi)血腫,腦水腫可能；意識(shí)模糊時(shí)出現(xiàn)可能：疼痛,顱內(nèi)壓高，尿潴留，體位或環(huán)境不適。３蛛網(wǎng)膜下腔出血:頭痛發(fā)熱頸強(qiáng)4外傷性癲:以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，（1因:挫:腫,等.血:應(yīng)瘍6。7傷;沫痰,音,示Pａ2，O。傷1血2血3、害4腫5血6圍亡8、史2病3，頭痛，血壓升高(顱內(nèi)壓升高)4、病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙,偏癱，病理征陽(yáng)性,及其她神經(jīng)局灶體征。5、急性期頭顱CT見(jiàn)高密度血,周?chē)僭S水腫，占位效應(yīng)及腦組織移位。6、腰穿腦脊液多含,壓力增.Ｇlａｓgow評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì),定向有誤4刺痛時(shí)能定,手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂,不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音,無(wú)言語(yǔ)2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2刺痛時(shí)肢體松,無(wú)動(dòng)作1六鑒別診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出:多有明顯誘,出現(xiàn)劇烈頭,嘔吐得癥狀與明顯得腦膜刺激癥腦脊液檢查呈血性頭顱CT示：腦池腦裂內(nèi)呈高密度影２外傷顱內(nèi)血腫:有明顯得外傷史3腦梗死少量腦出血與腦梗死相似，嚴(yán)重腦梗死可出現(xiàn)明顯高顱壓癥狀甚至腦疝,顱腦T檢查有助鑒別4、全身出血性疾病及抗凝或溶栓治療引起得顱內(nèi)出血:各有其相應(yīng)得臨床表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,可以鑒別５、引起意識(shí)障礙得全身性疾病:如糖尿病,肝性昏迷尿毒,急性酒精中毒藥物中毒ＣO中毒,各個(gè)疾病各有其明顯得臨床特,易鑒別七腦出血治療一急性期治療原則防止繼續(xù)出,積極抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調(diào)整與改善循環(huán)，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā).治療目得21、盡快清除血腫,降低顱內(nèi)壓減少對(duì)周?chē)M織得壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷,腦室出血丘腦下部損傷腦水腫得產(chǎn)生及腦疝形,減少死亡.２保護(hù)出血周?chē)X損,減輕缺血性腦損傷及細(xì)胞凋亡。3、亞低溫治療；可減輕腦組織細(xì)胞得酸中毒、減輕脂膜成分得降解與血腦屏障得破壞、抑制EAA得合成與釋放等。二內(nèi)科治療：1、保持安靜2、保持氣道通暢3、高血壓處:溫與降壓藥如呋塞米及硫酸鎂，急性期過(guò)后2周）血壓仍持續(xù)過(guò)高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。４脫水降顱:甘露醇5合并癥處:如高熱上消化道出血肺部感染，癲癇等予適當(dāng)治療。由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙得患者,及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療得基礎(chǔ)治療。三外科治療：手術(shù)宜發(fā)病后6－8小時(shí)進(jìn)低溫可減輕腦組織細(xì)胞得酸中毒、減輕脂膜成分得降解與血腦屏障得破壞、抑制EAA得合成與釋放等。術(shù)2、術(shù)4、立體定位血腫引流術(shù)５、腦室引流術(shù)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征１、意識(shí)障礙程度逐漸