醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭課件

醫(yī)師培訓(xùn)-心力衰竭2023/7/4醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心力衰竭的診斷與評估醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心力衰竭的定義心力衰竭簡稱心衰，是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心室收縮射血和（或）舒張充盈功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)是活動耐量的下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心力衰竭定義中的核心內(nèi)容醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心力衰竭的基本病因醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭導(dǎo)致心力衰竭的主要疾病醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心衰的診斷及評估醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭體征醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心衰的診斷及評估心室功能及病因：超聲心動圖、核素、cMRI、心導(dǎo)管實驗室檢查：血生化、全血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖血BNP測定：鑒別診斷、危險分層、預(yù)后評估胸片：肺淤血、肺水腫推薦用新的流程來診斷非急性心衰，臨床（病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級反映左室收縮功能的射血分?jǐn)?shù)與心功能分級癥狀并非完全一致!醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭6.低鈉血癥5.ACEI導(dǎo)致癥狀性低血壓4.腎功能惡化1.血壓低，脈壓差小2.四肢冰冷3.嗜睡灌注不足及其嚴(yán)重程度判斷醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭BNP/NT-proBNP在心衰中的應(yīng)用診斷與鑒別診斷急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/ml評價嚴(yán)重程度及預(yù)后慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP<35pg/mlNT-proBNP<125pg/ml動態(tài)監(jiān)測：評估療效降幅超過30%：治療有效的標(biāo)準(zhǔn)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122.亮點1醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭BNP/NT-proBNP升高的因素醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭影像學(xué)檢查在心衰診斷與評價中的價值ESC2012心衰指南.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.超聲心動圖（Ic類，心臟重構(gòu)及功能，病因，血流動力學(xué)）胸片（IIa類，心臟大小，肺水腫，除外肺部疾?。┧胁∪薱MRI（Ic類，超聲圖像差或不能確診，組織學(xué)定性）冠脈造影（Ic類，有心絞痛癥狀，適合血運重建）心導(dǎo)管（Ic類，準(zhǔn)備心臟移植或輔助裝置，心功能及肺阻力）有適應(yīng)癥的病人醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭分類依據(jù)分類左室射血分?jǐn)?shù)值射血分?jǐn)?shù)降低的心衰射血分?jǐn)?shù)保留的心衰心衰病程的緩急慢性心衰急性心衰心室功能障礙發(fā)生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低排血量（心輸出量）心衰高排血量（心輸出量）心衰心力衰竭的分類亮點2醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭心力衰竭的分類：心室功能異常分類射血分?jǐn)?shù)具體描述I.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)≤40%也稱收縮性心衰，存在有效的治療方法。II.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)≥50%也稱舒張性心衰，有不同的定義方法，不容易診斷，需重點排除有心衰類似癥狀的非心臟性疾病，尚缺乏有效的治療方法。a.HFpEF,臨界41%to49%稱臨界或中間類型，疾病特點、治療模式、預(yù)后情況與HFpEF相似。b.HFpEF,改善>40%這一組患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢復(fù)正常了，從臨床上應(yīng)該與持續(xù)性EF保留或持續(xù)性EF降低的患者不同，尚需進一步研究。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2016ESC指南將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療（左心衰）醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療：一般治療治療病因針對不同病因，采取不同方式去除誘因感染（尤肺部感染）血壓未控制容量負(fù)荷過重心律失常電解質(zhì)紊亂原有心臟疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）合并全身疾?。ㄘ氀?、甲亢）監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。如在3d內(nèi)增加2kg以上，提示有鈉水潴留，需要加用利尿劑或加大劑量調(diào)整生活方式限鈉：急性期伴容量負(fù)荷過重者<2g/d，不擴大到穩(wěn)定期限水：嚴(yán)重低鈉血癥(<130mmol/L)患者攝入量應(yīng)<2L/d營養(yǎng)和飲食：低脂，戒煙，肥胖者減肥，惡病質(zhì)者營養(yǎng)支持休息和適度運動：急性期被動運動，改善后鼓勵體力活動中國心力衰竭診斷和治療指南2014.醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFpEF）積極控制血壓目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130/80mmHg(I類，A級)。5大類降壓藥均可應(yīng)用控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥房顫的室率或節(jié)律控制（β受體阻滯劑或CCB、洋地黃）逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善舒張功能（ACEI/ARB、β阻滯劑）積極治療糖尿病和控制血糖肥胖者減輕體質(zhì)量洋地黃不能增加心肌的松弛性，不推薦常規(guī)使用血運重建治療：冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血中國心力衰竭診斷和治療指南2014.醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心衰的治療：藥物治療（HFrEF）利尿劑（改善癥狀）存在液體潴留的患者均應(yīng)給予利尿劑，最能迅速有效緩解癥狀，首選袢利尿劑，常見不良反應(yīng)為電解質(zhì)紊亂(I類，c級)ACEI、ARB（改善預(yù)后）適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmoL/L，血鉀>5.5mmoL/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)等不良反應(yīng)：a,與AngⅡ抑制有關(guān)，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；b與緩激肽積聚有關(guān)，如咳嗽和血管性水腫ARB用于不能耐受ACEI類的患者(I類，A級)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.亮點3改善癥狀或預(yù)后藥物醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）β受體阻滯劑（改善預(yù)后）適應(yīng)證：所有LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)禁忌證：II度及以上AVB、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病選擇藥物：比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛應(yīng)用方法：小劑量開始，每2-4周劑量遞增一次，靜息心率達55-60次/分為目標(biāo)心率醛固酮受體拮抗劑（MRA）（改善預(yù)后）適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ級(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，依普利酮，目標(biāo)劑量25-50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，目標(biāo)劑量20mg1次/d注意事項：監(jiān)測血鉀及腎功能，如血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見中國心力衰竭診斷和治療指南2014.醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）地高辛（改善癥狀）適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級。降級)應(yīng)用方法：維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，短期劑量可增加至0.375～0.50mg/d伊伐布雷定（改善預(yù)后）適應(yīng)證：竇性心律，使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑已達最大耐受劑量，心率≥70次/分，持續(xù)有癥狀(Ⅱa類，B級)應(yīng)用方法：2.5mgBid開始，根據(jù)心率調(diào)整，最大劑量7.5mgBid，靜息心率達60次/分左右，不低于55次/分不良反應(yīng)：少見。光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道不適中國心力衰竭診斷和治療指南2014.醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭美國指南將伊伐布雷定作為IIa類推薦，用于經(jīng)過常規(guī)治療（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑且竇性心率>70次/分）后仍存在心衰癥狀者，以降低其因心衰住院率。歐洲指南也推薦，經(jīng)過目標(biāo)劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)<35%且竇性心率≥70次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險（IIa類推薦）。伊伐布雷定(IIa類)醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情穩(wěn)定但血壓控制不佳、且對常規(guī)治療耐受良好的輕中度心衰患者，應(yīng)使用ARNI替代ACEI或ARB（I類推薦）。2016年歐洲心衰指南建議，若射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者經(jīng)過ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后患者仍有癥狀，應(yīng)使用ARNI替代ACEI，以進一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險（I級推薦）。Entresto是目前上市的唯一一種ARNI類藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）ACC：美國心臟病學(xué)會AHA：美國心臟協(xié)會HFSA：美國心衰學(xué)會(Entresto：Sacubitril/纈沙坦共晶化合物)醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性HFrEF藥物治療中的黃金搭檔和金三角AECI+β受體阻滯劑=黃金搭檔AECI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑=金三角HFrEF(NYHAII~IV)藥物治療流程亮點4亮點5患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為ARNI(血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑)醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭慢性心力衰竭的治療：器械治療CRT已接受充分藥物治療的有癥狀心衰（II-IV級）預(yù)期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV級），≤30%（I級）竇性心律或室率控制好的房顫存在心臟收縮不同步（以QRS波寬度及形態(tài)）QRS寬度：150ms，120-149msQRS形態(tài)：LBBB，non-LBBBICD二級預(yù)防：低LVEF，曾發(fā)生心臟停搏、室顫、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速一級預(yù)防：優(yōu)化藥物治療后、預(yù)期生存期大于1年AMI40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級AMI40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I級非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級中國心力衰竭診斷和治療指南2014.亮點6最優(yōu)化藥物治療3月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇律、QRS波寬≥130ms呈左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT）。QRS波<130ms是CRT的禁忌證。曾發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭利尿劑減輕癥狀新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟（圖1）ACEI如不耐受可用ARB+↓加用B受體阻滯劑↓NYHA仍Ⅱ～Ⅳ加用醛固酮拮抗劑↓NYHA仍Ⅱ～ⅣLVEF＜35％竇律且心率＞70次/分加用伊伐布雷定↓NYHA仍Ⅱ～ⅣLVEF＜35％①考慮地高辛和(或)肼笨達嗪、硝酸異山梨酯；②如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和(或)心臟移植QRS波≥120ms左束支阻滯考慮CRTQRS波＜120ms考慮ICDNYHA仍Ⅱ～Ⅳ2016年ESC:QRS波寬≥130ms腦啡肽酶抑制劑（ARNI）醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭1.出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀與體征，射血分?jǐn)?shù)驟減2.出現(xiàn)室速，室顫等惡性心律失常3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生對心衰危重癥的識別處理和轉(zhuǎn)診事項危重癥醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診心衰患者的注意事項4.經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍有心衰的癥狀體征。添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落3.心衰合并其他復(fù)雜疾?。?.需要心衰器械治療；2.心衰的病因有疑問；醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診心衰患者的注意事項4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（詳細(xì)用藥）5）在基層醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)優(yōu)化的治療后尚不能解決的問題1）患者詳細(xì)病史2）有意義的體征3）有意義的輔助檢查：超聲心動圖（LV大小、EF）、心電圖改變、血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等需向上級醫(yī)院匯報/書寫的病歷內(nèi)容醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭急性心力衰竭的處理（左心衰）醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭急性左心衰是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致左心室充盈壓（左心室舒張末壓）驟然增高，以及左心室射血量驟降，直接導(dǎo)致肺靜脈壓力和容量增加。臨床上表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和外周低灌注的臨床綜合征。急性左心衰的定義醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴(yán)重者的肺靜脈壓力可高達或超過30mmHg，此時肺泡內(nèi)會滲出較多體液和紅細(xì)胞，致患者咯出大量粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，伴瀕死感，短時間內(nèi)(約30min內(nèi))可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水腫的定義醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭急性左心衰的分類分類治療原則新發(fā)的急性左心衰針對呼吸困難的對癥處理針對病因治療急性失代償性心力衰竭-慢性穩(wěn)定型心力衰竭急性失代償期對癥處理急性左心衰為主，同時需要糾正誘因進展的慢性心力衰竭的“終末期”本次課不介紹醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭急性左心衰臨床表現(xiàn)：癥狀發(fā)病急驟突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁重度乏力、體位受限身體活動嚴(yán)重受限，任何身體活動都會加重呼吸困難，只能靠背而坐，被動體位咳嗽頻繁咳嗽，伴大量白色泡沫樣痰醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭低心搏出量心率增快，通常達110次/min以上，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克，血壓下降、尿少或無尿雙肺啰音雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診舒張期奔馬律(S3)，心尖部第一心音(S1)減弱，肺動脈瓣第二心音(S2)亢進急性左心衰臨床表現(xiàn)：體征醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭Ⅰ級無心力衰竭的臨床癥狀與體征Ⅱ級有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50％以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50％