心力衰竭課件-參考

（HeartFailure）心力衰竭1定義：是由于心臟任何結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體（肺淤血和外周水腫）2心血管疾病發(fā)展的不同階段危險因素階段靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段

（中間終點(diǎn)）

高血壓 左室肥厚冠心病(MI、心絞痛)心力衰竭血脂異常 頸動脈增厚腎臟損害腎功能衰竭糖尿病微蛋白尿腦卒中卒中后功能障礙吸煙血管斑塊形成血管順應(yīng)性及彈性降低3心血管疾病流行病學(xué)研究

全球每年有1700萬人死于心臟病和其他心血管疾病，約占全球死亡人數(shù)的1/3。

----世界衛(wèi)生組織在2004年9月26日第5個“世界心臟日”日內(nèi)瓦公報(bào)-----中國心血管病報(bào)告20064心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。5心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年6病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷過重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-277誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負(fù)荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等8心力衰竭的病理生理一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚（后負(fù)荷）神經(jīng)體液的代償機(jī)制二、心力衰竭時各種體液因子的改變?nèi)?、心臟舒張功能不全四、心肌損害和心室重構(gòu)9心衰的病理生理心肌受損左室射血功能↓心臟毒性外周循環(huán)血管收縮血流動力學(xué)改變心臟重塑和左室功能進(jìn)行性惡化心衰癥狀發(fā)病率和死亡率激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、內(nèi)皮素以及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)10心力衰竭時各種體液因子的改變心鈉肽（ANP）腦鈉肽（BNP）精氨酸加壓素（AVP）內(nèi)皮素（endothelin）11臨床類型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

12急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制急性/慢性心力衰竭13左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰左心衰/右心衰/全心衰14收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血收縮性/舒張性心力衰竭15慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）16左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征17右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音18全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。19實(shí)驗(yàn)室檢查(LaboratoryFindings)

1.X線檢查（ChestRoentgenogram）

2.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

3.血腦利鈉肽

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運(yùn)動試驗(yàn)（Exercisetesting）

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）20實(shí)驗(yàn)檢查

超聲檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能21超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計(jì)心功能收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）舒張功能

E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?/p>

A峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2

2223實(shí)驗(yàn)檢查X線檢查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀24

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.25血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別實(shí)驗(yàn)檢查26NT-proBNPBNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：腦型利鈉肽（腦鈉肽）NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁應(yīng)力t1/2=60-120min27BNP和NT-proBNP急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物

28診斷和鑒別診斷一、診斷器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查29診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化30心功能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。31HF分級/期分級定義預(yù)后Ⅰ級無癥狀，活動不受限5年死亡率20％Ⅱ級日?；顒虞p微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ級輕微日?；顒蛹闯霈F(xiàn)明顯癥狀1年死亡率10％-45％Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級與預(yù)后*32（NYHA）心功能的分級和心衰的分度心功能分為四級，心衰分為三度：

I級、II級、III級、IV級

I度、II度、III度33HF分級/期分級定義預(yù)后Ⅰ級無癥狀，活動不受限5年死亡率20％Ⅱ級日?；顒虞p微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ級輕微日常活動即出現(xiàn)明顯癥狀1年死亡率10％-45％Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級與預(yù)后*34治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機(jī)制—

原發(fā)病的治療

2.避免適應(yīng)不良—

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大

3.緩解心功能異?！?/p>

減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量

治療目的

1.緩解癥狀

2.提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量

3.防止心肌損害進(jìn)一步加重

4.降低死亡率35心力衰竭：治療模式的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950’s-1960’s1980’s-血液動力學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式36二、治療方法（一）病因治療（二）減輕心臟負(fù)荷

休息控制鈉鹽攝入

利尿劑的應(yīng)用

注意：水電解質(zhì)紊亂

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪37冠脈介入治療心臟瓣膜置換術(shù)基礎(chǔ)心臟病的治療38（三）正性肌力藥物

洋地黃類藥物非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑（四）ACEIARBs

全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。39（五）?受體阻滯劑NYHAII-III級應(yīng)給予β受體阻滯劑（六）醛固酮受體拮抗劑安體舒通---螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)402014年心衰治療指南藥物推出“金三角”（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）41慢性心衰治療藥物可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）（5）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）42可改善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者（1）利尿劑（Ⅰ，C）：（2）地高辛（Ⅱa，B）43可能有害而不予推薦的藥物：（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。442014年指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟

第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。45467.其它血液超濾雙心室起搏除顫器心室輔助裝置：主動脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)心臟移植47雙心室起搏除顫器治療心衰48器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

49心衰患者的臨床評估臨床評估臨床狀況評估治療評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心力衰竭的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評價治療效果的評估疾病進(jìn)展的評估預(yù)后的評定505152急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）急性左心衰竭53基本概念急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為表現(xiàn)的臨床綜合征發(fā)病前可以有或無基礎(chǔ)心臟病史起病突然或在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重通常危及患者的生命，需緊急處理

54急性心衰的流行病學(xué)1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。55急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等56急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)57臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。58急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血?dú)夥治?/p>

5、心肌壞死標(biāo)志物

TNT等有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物

BNP鑒別呼吸困難59BNP和NT-proBNP急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物

60病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NT-proBNPNT-proBNP<300pg/mLNT-proBNP灰色區(qū)域

NT-proBNP>450pg/mL--<50歲>900pg/mL--50-75歲>1800pg/mL-->75歲充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭可能,其他檢查充血性心力衰竭高度可能Bayes-GenisA.RevEspCardiol200561急性左心衰竭的診斷流程6262治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵龋ㄒ唬尵却胧ǘ┐_定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療63搶救措施1.體位：病人取坐位，兩腿下垂

2.吸氧：高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護(hù)

4.

嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（5～10mg）

645.

快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg）6.血管擴(kuò)張劑

硝普鈉12.5-25g/minivdrip

硝酸甘油10g/minivd