腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性的影響

關(guān)于腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性的影響第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56糖尿病患病率不斷上升第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三選擇降糖藥物需考慮的因素臨床常用降糖藥物：二甲雙胍磺脲類格列奈類噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素需考慮的因素：降糖療效伴隨疾病和并發(fā)癥發(fā)生副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)患者耐受性花費(fèi)…….AvDiabetol2010;26:331-338.第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三各指南推薦二甲雙胍作為T2DM的一線治療藥物ADA/EASD最新共識(shí)1：糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開始初始治療為生活方式干預(yù)，同時(shí)服用二甲雙胍當(dāng)無法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療上加用NICE指南3：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選AACE指南2：二甲雙胍安全有效，是單一療法的基石，只要沒有禁忌證應(yīng)作為第一首選藥物二甲雙胍安全有效，依然是雙重、三重治療中的基石AACE，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)；ADA/EASD，美國糖尿病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)；NICE，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所1.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.2.Tamez-PérezHE,etal.EndocrPract.2013Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type2Diabetes:NationalClinicalGuidelineforManagementinPrimaryandSecondaryCare(Update).第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三二甲雙胍減少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并發(fā)癥項(xiàng)目

二甲雙胍磺脲類危險(xiǎn)變化P值危險(xiǎn)變化P值糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件32%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡42%0.01720%NS全因死亡36%0.0118%NS心肌梗死39%0.0121%NS中風(fēng)41%NS14%NS微血管病變29%NS16%NSLancet.1998Sep12;352(9131):854-65.第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三但二甲雙胍在腎功能受損的T2DM患者中使用受限AACE/ACE指南1：二甲雙胍禁用于GFR<60ml/min/1.73m2的T2DMADA/EASD/加拿大和澳大利亞2-4指南：二甲雙胍禁用于GFR<30ml/min/1.73m2

的T2DM，在GFR<60時(shí)應(yīng)慎用1.RodbardHW,etal.EndocrPract2009;15:540-59.2.NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.3.HarperW,etal.CanadianDiabetesAssociation2008;32:S53-60.4.Nationalevidencebasedguidelinesforbloodglucosecontrolintype2diabetes.Availableat:.au/_files_nhmrc/publications/attachments/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdfGFR,腎小球?yàn)V過率第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三美國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)40%

數(shù)據(jù)來自1999-2004年第4次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究對(duì)象：年齡≥20歲的2型糖尿病患者，n=1462Koro

CE,etal.Clin

Ther;2009.31:2608-2617CKD40%3期4/5期第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103中國2型糖尿病患者中合并慢性腎臟病的比例可達(dá)64%

第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三16Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2011;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050無CKDCKD15.522.027.139.5無糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三?2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>30mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三研究對(duì)象N=121395年齡≥18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p<0.0001)早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三國際和國內(nèi)指南建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl

1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.5腎小球?yàn)V過率

eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測(cè)一次,用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期

(*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測(cè)一次第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三中國人特異性GFR計(jì)算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者，降糖藥需兼具有效性和安全性上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中，處方的降糖藥需兼具有效性及安全性Koro

CE,etal.Clin

Ther.2009;31:2608-2617Scheen

AJ.ExpertOpin

DrugMetab

Toxicol.2013;9(5):529-50美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三*GFR<40時(shí)初始劑量0.5mg，GFR單位：ml/min/1.73m2

2007年美國腎臟協(xié)會(huì)指南1:1.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69藥物分類名稱推薦劑量(CKD3、4期或腎移植)推薦劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用，無需調(diào)整劑量磺脲類中可選用，無需調(diào)整劑量格列齊特磺脲類中可選用，日本規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無需調(diào)整*劑量無需調(diào)整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖美國患者sCr>2mg/dL不建議用此藥美國不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀30≤GFR<50時(shí)減量50%(50mg/天)GFR<30時(shí)減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三CKD，慢性腎臟?。?/p>

GFR單位：ml/min/1.73m22012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)指南：

ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲雙胍格列齊特維格列汀格列本脲格列美脲阿卡波糖CKD分期GFR

1-2期3a期3b期4期5期藥物>60

45-60

30-4515-30透析注：表示無需減量，表示減量，表示減量且經(jīng)驗(yàn)有限，表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南：CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s1-196阿卡波糖二甲雙胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齊特/格列美脲CKD分期GFR12345藥物≥90

89-6059-3029-15＜15GFR單位：ml/min注：表示安全,表示謹(jǐn)慎或減量,表示不推薦。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三美國腎病協(xié)會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大糖尿病學(xué)會(huì)瑞士內(nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì)國內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí)第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三制訂中國專家共識(shí)的目的關(guān)注腎功能不全對(duì)降糖藥選擇的影響依據(jù)規(guī)范和循證證據(jù)選擇藥物保護(hù)醫(yī)患利益第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三中國專家共識(shí)的制訂充分參考國內(nèi)外指南第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三共識(shí)制訂中口服降糖藥評(píng)價(jià)原則如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注：深藍(lán)箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15二甲雙胍二甲雙胍：GFR≥60，無需調(diào)整劑量GFR45-59,減量GFR<45,停用Sirtori

CRandPasik

C.Pharmacol

Res,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl

1):59-66Vasisht

KP,etal.DiabetesObes

Metab,2010;12:1079–1083GFR單位：

mL/min/1.73m2第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三中國專家共識(shí)：

磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15格列本脲格列美脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮注：深藍(lán)箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三格列吡嗪

GFR≥60，無需調(diào)整劑量

GFR30-59，減量

GFR<30，禁用格列喹酮

GFR≥30，無需調(diào)整劑量

GFR15-29，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用

GFR<15，禁用格列本脲

GFR≥60，可以使用

GFR<60，禁用格列美脲

GFR≥60，無需調(diào)整劑量

GFR45-59，減量

GFR<45，禁用格列齊特

GFR≥60，無需調(diào)整劑量

GFR45-59，減量

GFR30-44，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用

GFR<30，禁用中國專家共識(shí)：

磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用GFR單位：

mL/min/1.73m2第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注：深藍(lán)箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：格列奈類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15瑞格列奈那格列奈那格列奈

GFR≥45，無需調(diào)整劑量

GFR15-44，減量

GFR<15，禁用瑞格列奈

CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量GFR單位：

mL/min/1.73m2第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注：深藍(lán)箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15吡格列酮可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1:心衰，骨折，膀胱癌

2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國食品藥物管理局及中國藥監(jiān)部門勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用吡格列酮：

GFR≥45，無需調(diào)整劑量

GFR<45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用1HamiltonCA.JRenCare.2012.38(Suppl

1):59-66GFR單位：

mL/min/1.73m2第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注：深藍(lán)箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)α糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15阿卡波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度為34%，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除α糖苷酶抑制劑在腎損害患者體內(nèi)潴留，F(xiàn)DA建議在血肌酐≥2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR≥30，無需調(diào)整劑量GFR<30，禁用伏格列波糖：GFR≥30，