圍絕經(jīng)期激素替代治療課件

圍絕經(jīng)期激素替代治療

1內(nèi)

容關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？激素－是生命的必需絕經(jīng)期管理激素補(bǔ)充治療（HRT）的重要性2關(guān)注絕經(jīng)女性

－龐大的人群絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾游覈壳坝?.67億絕經(jīng)女性我國每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬（100名女性中約有2名）絕經(jīng)期是女性一生的重要階段女性的平均壽命絕經(jīng)年齡WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中國人口統(tǒng)計(jì)資料（2005）3龐大的更年期人群4更年期癥狀困擾多數(shù)女性我國約有1億2千萬絕經(jīng)后婦女，其中一半以上女性認(rèn)為生活質(zhì)量受到影響。5對(duì)嚴(yán)重癥狀接受治療的態(tài)度約80％的女性認(rèn)為需要治療6亞洲各國/地區(qū)及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)我國目前接受治療的女性不足1％7約80％的女性認(rèn)為需要治療，而接受激素治療的女性不足1％……8目前對(duì)于激素的主要顧慮對(duì)未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)9對(duì)于激素治療的主要顧慮AsianMenopauseSurvey，2006，歐加農(nóng)主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……乳腺問題增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加10對(duì)于激素治療的主要顧慮QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)%主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳11由于誤解、不了解造成的擔(dān)憂擔(dān)心不能緩解癥狀？對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施增加子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌的發(fā)生？子宮內(nèi)膜癌雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低結(jié)腸癌HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)12將所有的激素混為一談大眾由激素聯(lián)想到的……

滿月臉，向心性肥胖，水牛背等糖鹽皮質(zhì)激素的副作用深入人心!13激素－生命的必需激素人體中已知的激素有200多種促進(jìn)生長發(fā)育促進(jìn)新陳代謝促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及活動(dòng)維持代謝的穩(wěn)態(tài)14

垂體甲狀腺胸腺

腎上腺胰島

卵巢(女)睪丸(男)人體主要的內(nèi)分泌腺（分泌生長激素等）（分泌甲狀腺激素）（分泌胸腺激素）（分泌腎上腺素等）（分泌胰島素等）（分泌雌性激素等）（分泌雄性激素等）15性激素－同樣是生命的必需性激素雄激素－男人的必須維持男人的表型與生理功能雌激素－女人的必須維持女人的表型與生理功能16雌激素與女人女人全面的需要發(fā)育生殖全面健康女人一生的需要17雌激素的生理作用雌激素發(fā)育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發(fā)育子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備宮頸粘液改變泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管18雌激素的靶器官

神經(jīng)系統(tǒng)

生殖泌尿系統(tǒng)： 子宮、陰道、尿道、盆底

乳腺組織

內(nèi)臟：肝，腎，肺

心血管

皮膚

骨骼陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂體肺骨骼19雌激素－－女人一生的需要女人全面的需要生殖全面健康女人一生的需要20雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育；陰道、子宮、輸卵管的發(fā)育；長骨骨骺的生長和閉合；腋毛及陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量

緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素21絕經(jīng)管理是中國必須面對(duì)的重要衛(wèi)生課題

——中國絕經(jīng)女性群體龐大我國目前絕經(jīng)女性平均年齡為50歲，人數(shù)近2億估計(jì)到2030年，超過50歲的女性將超過2.8億絕經(jīng)人口占總?cè)丝诒壤鹉暝黾?，我國是增加最顯著的地區(qū)之一中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-327.Maturitas.2008;61(3):238-242.WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199622血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥，骨折高血壓動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病糖尿病老年癡呆40歲50歲絕經(jīng)60歲絕經(jīng)癥狀影響女性生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重威脅女性生命健康，增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)70歲23絕經(jīng)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加5歲，CAD的死亡率則成倍增長2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒年齡（歲）死亡率（1/10萬）24絕經(jīng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)期危害均為我國嚴(yán)重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)疾病骨質(zhì)疏松癥，骨折高血壓動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病糖尿病老年癡呆25國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)（IMS）建議：

激素補(bǔ)充治療（HRT）應(yīng)該是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康的全部策略的重要組成部分Climacteric.2011;14:302–320.26中國婦女絕經(jīng)管理意義和不足意義緩解近期癥狀，預(yù)防遠(yuǎn)期絕經(jīng)后疾病，提高中老年女性生活質(zhì)量極大緩解我國衛(wèi)生費(fèi)用壓力目前尚處于起步，各方面缺陷較多人群自我關(guān)注不夠,就醫(yī)者少全國掌握規(guī)范絕經(jīng)管理婦科醫(yī)生非常有限，無法滿足日益增長的患者需求缺乏規(guī)范普及性的成功臨床業(yè)務(wù)模式經(jīng)驗(yàn)絕經(jīng)管理存在需求的患者，缺乏科學(xué)的指導(dǎo)缺乏幫助形成政策的足夠的研究報(bào)告27中國婦女絕經(jīng)診治現(xiàn)狀與國外的差異中國婦女絕經(jīng)相關(guān)癥狀發(fā)生率并不低，但醫(yī)患雙方對(duì)絕經(jīng)的認(rèn)識(shí)均不足是導(dǎo)致中國婦女就診治療比例低的原因之一絕經(jīng)相關(guān)癥狀中涉及多種癥狀，這些癥狀缺乏特異性，容易漏診誤診中國婦女血管收縮癥狀發(fā)生率不是很高，前往醫(yī)院尋求治療的患者就診科室分散，故需多科室協(xié)作如精神科、心血管科、泌尿科，骨科，中醫(yī)科等李穎,郁琦,馬良坤等北京市城區(qū)圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析〔J〕生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（5）：329-33428開始HRT前的準(zhǔn)備病史詢問十分重要絕經(jīng)狀態(tài)判斷40歲之前按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行鼓勵(lì)進(jìn)行HRT適應(yīng)證為閉經(jīng)以周期用藥為主，劑量應(yīng)稍大于絕經(jīng)后期大于40歲原則上也應(yīng)進(jìn)行孕激素撤退試驗(yàn)，50歲以上停止月經(jīng)一年者可不進(jìn)行孕激素實(shí)驗(yàn)處理前的基本檢查臨床價(jià)值基本目的是確定絕經(jīng)狀態(tài)、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況藥物選擇：血壓和血脂等狀態(tài)29判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應(yīng)證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥６0歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴(yán)重者，個(gè)體化處理或選擇其它治療方法適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、抑郁焦慮、潮熱出汗等泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤(禁用孕激素)有適應(yīng)證無禁忌證有禁忌證無適應(yīng)證有慎用情況者HRT治療與健康指導(dǎo)非HRT治療與健康指導(dǎo)與相關(guān)科室協(xié)商選擇相應(yīng)治療方案處理(一)30適應(yīng)證-該不該用

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥31禁忌證-能不能用已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（最近6個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）32HRT慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史目前不是禁忌癥，但證據(jù)不足，將來可能轉(zhuǎn)化為非禁忌證或禁忌證33處理(二)HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動(dòng)子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀34HRT的啟動(dòng)以近期癥狀為說服患者開始用藥的主要理由向患者告知低雌狀態(tài)長期危害,解釋堅(jiān)持用藥的重要性向患者說明周期和連續(xù)聯(lián)合沒有醫(yī)療目的差異預(yù)先說明周期方法可能有突破出血，連續(xù)聯(lián)合方法也可能有非期望出血，這種出血與內(nèi)膜病變無關(guān)預(yù)先說明可能出現(xiàn)乳腺脹痛，為雌激素作用的正常反映，與乳腺良惡性疾病均無關(guān)發(fā)胖等并不存在，絕經(jīng)本身帶來肥胖35HRT治療目標(biāo)短期目標(biāo)：緩解癥狀建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀提高生活質(zhì)量長期目標(biāo)：預(yù)防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折；改善血脂代謝，有益于心血管疾病的預(yù)防36HRT的給藥途徑口服：臨床HRT最常用的用藥方式藥物口服后經(jīng)肝腸循環(huán)進(jìn)入血循環(huán)，作用于靶器官，血中雌激素濃度易于波動(dòng)類固醇類激素對(duì)肝臟的碳水化合物、脂代謝均有影響，對(duì)膽汁的產(chǎn)生和排泄也有影響非腸道使用：經(jīng)皮膚使用(皮貼、皮埋及涂抹霜?jiǎng)┗蚰z)經(jīng)陰道使用(霜、片、栓、硅膠環(huán))其優(yōu)點(diǎn)為可用天然雌、孕激素，不需肝腸循環(huán)，藥物可直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)37單用雌激素雌孕激素周期治療絕經(jīng)婦女激素治療方案選擇雌孕激素連續(xù)治療38治療方案選擇原則戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂)1～2mg/d17β-雌二醇

1～2mg/d適用于已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女單用雌激素39適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng)雌孕激素周期治療復(fù)方制劑

克齡蒙

芬嗎通雌孕激素周期序貫治療治療方案選擇原則40克齡蒙?---獨(dú)特的周期序貫治療方法周期第5天每日一片白片（2mg戊酸雌二醇）11天后10天每日一片橙紅色片（2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸環(huán)丙孕酮）

10天停藥7天再開始服第二周期月歷型包裝，口服治療，依從性好41CH3COCH3CH3OH地屈孕酮CH3HHHHOOH17β-雌二醇芬嗎通?的成分源于天然芬嗎通?中的17β-雌二醇和地屈孕酮來源于天然植物野生山藥和大豆。治療方案選擇原則適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)1.安今益2.17β-雌二醇+5-10mg地屈孕酮雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療43中成藥治療

國家基本藥物目中的坤泰膠囊就是這類藥物的代表。臨床研究證明，坤泰膠囊可以改善卵巢功能，內(nèi)源性調(diào)節(jié)激素群水平，而且安全性高，沒有激素類臨床禁忌癥，臨床應(yīng)用于卵巢