病歷書寫基本要求

馬林紅衛(wèi)醫(yī)院病歷處方書寫基本要求一、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文扣分標準：一處不符合要求扣1分二、所內容跡清、無錯字、造字嚴禁涂，嚴采用、粘、、擦、涂方法除原的字跡扣分標準：有一處涂、刮、粘、貼、擦為丙級病歷三、病歷應按規(guī)定標注頁碼，各種記錄單眉欄填寫齊全（如姓名、病案號等）扣分標準：應標注頁碼的部分空一項扣0.5分填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分四各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名扣分標準：各種記錄醫(yī)師、護士未簽全名或簽名不能辯認，一處扣0.5分；記錄缺醫(yī)師、護士的親筆簽名或非本人簽名，一處扣5分；有偽造行為，扣26分五、病歷書寫應當客觀、真實、準確，內容不得互相矛盾1、醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致2、醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致3、病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致4、病歷內容不得前后互相矛盾扣分標準：1、醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致，一處扣10分2、診療醫(yī)囑與程記錄不致，一扣5分3、病歷中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致，一處扣5分4、病歷中記錄容互相盾，一扣10分丙級病歷評分標準一、有涂、刮、粘、貼、擦的，一處即為丙級病歷二、以缺的：1、首頁；2、出院記錄死亡錄）；3、住院志；4、次；5記手術記錄11手理錄；12、病檢報告單13、特殊檢查、療知情意書；14、醫(yī)囑單15、單者“欄”職填“民”扣分準：染病報扣11；項或錯項后0.5分住病首頁空白扣10分出院小結或死亡記錄要求：內容填寫完整，且均要由本院經治醫(yī)師簽名扣分準：容缺項扣1分缺本醫(yī)師名或簽扣5分缺出院記或死亡錄為丙病歷住院志要求：寫,，組二、訴體癥狀（位）+間與一斷相，以業(yè)語，不超過20字三、病史格寫要求100字以上，應包括發(fā)病原因或誘因，主要癥狀，伴隨癥狀，鑒別診斷有關陰性癥狀，診療情況；患者一般情精神、飲食、大小便、睡眠，體力、體重）要分段書寫，不含在100字以內四、院不能項，“他”這一項如果沒有均寫“無”五、門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果扣分標準：一、缺重要項目如主訴、現病史、體檢、病史小結等扣11分二、陳者字扣5分（10分，簽時扣5分三、未按時完成扣1分首次病程記錄要求應在患入院8小內完，療計中善檢需體到查項目，藥具體藥品稱扣11扣1扣3無扣3扣1扣10分病程記錄一、三級醫(yī)師查房：第二和第三天上級醫(yī)師查房要記錄患者當天的病情二、重要醫(yī)囑的修改在病程記錄中記載并說明理由；重要輔檢結果在病程記錄中要有分析三、手術前一天要求有病程記錄，主要記錄術前準備情況及病人病情有無變化，要有第一手術者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄扣分標準：1、未按時間要求書寫、缺一次扣3分，缺三次扣11分2、重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2記錄一處扣2分3、搶救記錄不及時，未在6小時內補記扣5分4、缺上級醫(yī)師首次查房記錄一次扣5分；上級醫(yī)師查房記錄無冠簽一處扣1分5、手術前一天無病程記錄扣1分疑難病例討論記錄疑難病例一般是指入院1周至10未確診患疑病討內包括病情析診意見進步查見、療案療效析及后評估。可另書，可記在程錄中扣分標準：疑難病例討論不及時扣3分未按要求記錄一處扣1分術后首次病程記錄術后當天要有病程記錄，要求手術后及時完成，術后連續(xù)三天要有病程記錄，扣分標準：術后未時書病程錄扣11分三天缺次錄扣2分三天內缺手術者或主治醫(yī)師的查房記錄加扣1分手術記錄手術記錄由術者或第一助手書寫，不允許代寫，第一助手書寫的要求手術者簽名，液“液”量術麻醉果有無醉外、合口前點術械和物品術中所使用的特殊醫(yī)用器材的說明貼在手術記錄備查扣分標準：手術經和客觀見敘述清扣5分；其他醫(yī)師代寫扣11分無手者名例扣3分未按時完成記錄扣1分扣分標準：缺交接班記錄扣11分未按時完成扣2分描述準確漏項處扣1分交接班記錄交接班記錄交接班記錄系醫(yī)師在調班之際對經管病人的病情作的簡要小結，格式與出院記錄類似交接記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內完成有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24完成扣分標準：無有創(chuàng)操作記錄或未在操作結束后24小完，扣10分描述準確漏項處扣0.5分會診記錄會診意見應包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應有較明確的診療意見申請會診科室醫(yī)師應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄,并在病程錄中日期后面注會診記”多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫扣分標準：缺會診記錄單扣11分會診記錄在病程中記錄次扣3分；會診單未述會診申理由及的，扣5分無會診見或在發(fā)申請后48小完，扣10分輔助檢查1、住院8小時上要有尿?；灲Y果查H項時應用自愿原，不意檢的應醫(yī)雙方明簽字3、對患者診斷，治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項4、手術病歷一要有病檢查報告5、各種報告單按時間順序粘貼整齊，不得丟失扣分標準住院48小時無缺血常規(guī)化結果扣1分輸血的病歷中無醫(yī)患雙方注明并簽字的情況下，缺一項輸血前相關檢查扣2分缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查扣5分已查報告遺失份扣1分拒絕查無名扣5分化驗單粘貼1、單據之相一厘。2、沿粘貼線貼。3、貼至與左側線的底部平齊后不再往下貼，需換頁，要標頁碼4、輸血的單據單獨貼一張，以利于下次輸血5、檢查結果是陽性還是陰性可以不寫在眉頭上醫(yī)囑1、重整醫(yī)囑、術后醫(yī)囑在其下劃單紅線、劃整線2、每組囑均寫速3、醫(yī)囑間式如12/19:30Am4、長期醫(yī)囑停藥一整組停，不能單停其中某一種藥1體鐘2、醫(yī)囑開出后需取消時用紅色標注取消并在相應格內簽名3、重整醫(yī)囑在第一行用藍（墨）水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線4、實習醫(yī)師開醫(yī)囑時帶教醫(yī)師及時冠簽，字跡清晰重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止變更或者是停用的醫(yī)囑不再書寫停止日期、時間和簽名扣分標準：醫(yī)囑內容不規(guī)范、不清楚一處扣0.5分醫(yī)囑和簽名不能辨認，一處扣0.5分未冠簽一處扣5分缺醫(yī)囑單扣10分門診病歷考核標準要求：一般項目齊全：封面姓名、性別盡量要求患者本人或者其近親屬填寫；急診就診時間填寫具體到分鐘有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱診療過程中新發(fā)現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名扣分標準：一項不符合要求扣1分未填寫藥物過敏史扣5分診療過程中發(fā)現藥過敏，未要求增補藥物名稱扣3分首診記錄要求：主訴：癥狀、部位、時間完整，不超過20字現病史：簡述疾病發(fā)展經過，診療過程，及重要的鑒別診斷既往史：與本次就診相關的疾病史與家庭史復診記錄在初診的基礎上適當簡化書寫；突出病情變化與療效記載重要的檢查結果。疑難病例同一醫(yī)師接診同一病癥患者三次未能確診的，須請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師會診并記錄扣分標準一項不完整扣5分主訴超過20字扣3分不能反映主要疾病發(fā)展經過及診療過程扣5分敘述層次不清楚扣3分缺既往史扣5分屬疑難病例未按要求請上級醫(yī)師會診扣10分體格檢查要求：簡要記錄陽性體征和重要的陰性體征；復診體檢：重點記錄陽性體征及體征變化?？鄯謽藴剩簾o體格檢查記錄扣20分缺漏影響診斷的重要體征1處扣5分輔助檢查要求：記錄就診前在其他或本醫(yī)療機構進行的檢查結果扣分標準：缺1項記錄扣2分初步診斷要求：診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范；診斷難以確定的、應在診斷名稱后加？”扣分標準：診斷不確切，依據不充分扣5分主次排列顛倒扣1分診斷用語不規(guī)范扣2分未在難以確定的診斷名稱后加“？”，扣5分診斷意見要求：根據初步決定需要進行的檢查治療處理意見所用藥物的劑型劑量和用法，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕檢查或治療應予注明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及復診要求?？鄯謽藴蕰鴮懖缓侠怼⒉徽_、不及時1處扣5分患者拒絕檢查或治療未注明扣5分名要求：清晰可辨認，簽全名。試用期醫(yī)務人員簽名須有上級醫(yī)師冠簽?？鄯謽藴剩汉灻麩o法辨認扣3分無上級醫(yī)師簽名扣5分

不簽全名扣3分不簽名扣5分特殊查治）及門（急診術情意書要求：門、急診手術、特殊檢查（治療）前，須履行知情談話制度。要求患者（或代理人）在知情同意書上簽字。扣分標準無相關資料扣30分相關資料項目不全1處扣1分缺登記1例扣5分特殊檢查（治療）或手術前無知情同意談話及簽字扣5分留觀、搶救記錄留觀、搶救記錄應在續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，由進行觀察的護士醫(yī)師書寫并簽名急診搶救病人應隨時記錄搶救情況包括職后6救名扣分標準：無留觀記錄扣10分無簽名扣5分簽名不全或上級醫(yī)師無冠簽1處扣3分留觀記錄不完整1項扣2分未及時記錄搶救情況扣10分記錄不完整1項扣2分無醫(yī)師簽名扣5分簽名不全扣3分處方考核標準一、基本要求1、處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰、藥品易辨認2、麻醉處方書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫3、處方中修改、增加、減少之處均需醫(yī)師簽名扣分標準不具備處方資格醫(yī)師簽署的處方扣10分字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分修改、增減之處無簽名式簽名不全一處扣2分一般項目要求：1、門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別2、住院處方：姓名、性別、年齡、日期、