他汀相關(guān)肌病

他汀類藥物相關(guān)(xiāngguān)肌病四川省中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)醫(yī)院李建君第一頁，共二十二頁。精選課件定義(dìngyì)

他汀相關(guān)(xiāngguān)肌?。荷袩o統(tǒng)一描述，常泛指應(yīng)用他汀藥物后引起的任何肌肉疾病。第二頁，共二十二頁。精選課件2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的臨床(línchuánɡ)建議肌痛：肌肉疼痛或無力，無CK升高(shēnɡɡāo)。肌炎：肌肉癥狀+CK升高，無肌酐升高。橫紋肌溶解：肌肉癥狀+CK升高（>10ULN）

+肌酐升高（常有褐色尿及尿肌紅蛋白）。第三頁，共二十二頁。精選課件發(fā)生率在安慰劑對照試驗中，不同他汀類藥物肌肉不適的發(fā)生率不同21個臨床試驗薈萃顯示，肌病比率5/10萬人/年，橫紋肌溶解1.6/10萬人/年，他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方研究將易患人群排除(páichú)在外，實際發(fā)生率可能更高中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合(liánhé)委員會。中華心血管病雜志，2007，35：390-413

第四頁，共二十二頁。精選課件不同他汀藥物(yàowù)導(dǎo)致肌痛癥狀發(fā)生率2005年法國Bruckert等對7924例高脂血癥患者使用高劑量他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉癥狀及危險因素進(jìn)行觀察研究（PRIMO研究）：發(fā)生率由高到低依次為辛伐他?。?8.2%）>阿托伐他?。?4.9%）>普伐他汀（10.9%）>氟伐他?。?.1%）。美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）審閱了不良事件報告系統(tǒng)中關(guān)于致死性橫紋肌溶解的病例后認(rèn)為：除西立伐他汀的發(fā)生(fāshēng)率明顯高于其他他汀類藥物外，其他他汀致死性橫紋肌溶解的發(fā)生(fāshēng)率雖略有不同，但均較為罕見且彼此之間無顯著差異，臨床上多發(fā)生(fāshēng)在合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者。第五頁，共二十二頁。精選課件隨他汀劑量增加，肌肉的影響(yǐngxiǎng)增大BrewerHBJr..AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.第六頁，共二十二頁。精選課件高風(fēng)險人群(rénqún)老年及女性患者系統(tǒng)疾?。喝缂谞钕俟δ軠p低、糖尿病、慢性肝腎功能不全特殊人群：如既往降脂治療有肌痛癥狀史或肌痛家族史、曾有CK升高史等特殊狀態(tài)：如嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期、創(chuàng)傷、強(qiáng)體力勞動等特殊藥物的合用（影響CYP代謝藥物及皮質(zhì)激素）飲食(yǐnshí)：大量西柚汁、酗酒等高劑量他汀或與其他降脂藥物聯(lián)合治療（尤其是吉非貝齊）第七頁，共二十二頁。精選課件藥物(yàowù)和飲食不良作用機(jī)理

現(xiàn)有的他汀類藥物中除普伐他汀經(jīng)腎臟代謝外，余均經(jīng)過肝臟細(xì)胞(xìbāo)色素P450（CYP）酶系代謝。因此，能抑制CYP酶系代謝的藥物可阻礙他汀類藥物代謝而提高血藥濃度，增加肌病發(fā)生風(fēng)險。第八頁，共二十二頁。精選課件藥物(yàowù)和飲食對他汀的影響辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝---抑制CYP3A4酶活性的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥、抗抑郁藥萘法唑酮、環(huán)孢菌素、非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫、胺碘酮。氟伐他汀和瑞舒伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝---經(jīng)由CYP2C9代謝藥物主要為華法林、組織胺H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，但后者與他汀發(fā)生臨床(línchuánɡ)交互作用很少。貝特類尤其是吉非貝齊能抑制他汀類藥物葡萄醛酸化而影響其清除，合用增加肌病風(fēng)險。飲用大量西柚汁（≥1L/d）會抑制腸道CYP3A4同工酶而影響他汀的代謝。第九頁，共二十二頁。精選課件高危患者治療(zhìliáo)原則減少(jiǎnshǎo)藥物劑量或停藥更改他汀藥物種類必要時換用非他汀類間斷給藥嘗試應(yīng)用輔酶Q10和維生素D第十頁，共二十二頁。精選課件維持(wéichí)原劑量或減量若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高(＜5ULN)，可繼續(xù)他汀治療(維持原劑量或減量)，根據(jù)后續(xù)癥狀決定(juédìng)繼續(xù)應(yīng)用或停藥。第十一頁，共二十二頁。精選課件更改他汀藥物(yàowù)種類根據(jù)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶系代謝途徑改換不同代謝途徑的藥物：如之前應(yīng)用辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀可改換氟伐他汀和瑞舒伐他汀。應(yīng)盡量選擇誘發(fā)肌病可能性相對小的他汀類藥物PRIMO研究(yánjiū)顯示，在多種他汀類藥物中，氟伐他汀治療后相關(guān)肌肉癥狀發(fā)生率最低，且在FDA監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的資料中無致死性橫紋肌溶解的病例報道。瑞舒伐他汀（經(jīng)由CYP2C9代謝），藥物間相互作用較少，較小劑量即可產(chǎn)生較強(qiáng)的降脂作用，理論上更適合于接受多種藥物治療的患者。第十二頁，共二十二頁。精選課件他汀類藥物(yàowù)：藥代動力學(xué)和藥物(yàowù)間的相互作用第十三頁，共二十二頁。精選課件間斷(jiànduàn)給藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因為具有半衰期較長（分別為19h和14h）的特點(tèdiǎn)，因此為他汀類藥物間斷用藥治療提供可能?？煽紤]隔日或每周2次給藥。第十四頁，共二十二頁。精選課件停藥若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，停用他汀治療。癥狀消失，可重新使用原有低劑量他汀或其他他汀。如CK中度或明顯升高，停用他汀治療?；謴?fù)后應(yīng)重新仔細(xì)考慮他汀治療的風(fēng)險(fēngxiǎn)-獲益情況。發(fā)生橫紋肌溶解患者（>10ULN），停止他汀治療。一旦恢復(fù)，應(yīng)重新仔細(xì)考慮他汀治療的風(fēng)險-獲益情況。第十五頁，共二十二頁。精選課件停藥后癥狀反復(fù)謹(jǐn)慎(jǐnshèn)考慮瑞蘇伐他汀：2.5-5mg每日一或隔日(ɡérì)一次或每周二次阿托伐他?。?-10mg隔日一次或10mg每周二次氟伐他?。?0mgqd第十六頁，共二十二頁。精選課件換用非他汀類降脂藥當(dāng)患者對多種類(zhǒnglèi)、多劑量的他汀均無法耐受時可考慮非他汀類降脂藥，使用依折麥布或考來維侖單用或連用。第十七頁，共二十二頁。精選課件試用(shìyòng)輔酶Q10或維生素D有研究顯示，補(bǔ)充(bǔchōng)輔酶Q10或維生素D治療可改善肌病的癥狀，但是證據(jù)不充分。第十八頁，共二十二頁。精選課件橫紋肌溶解(róngjiě)處理住院治療靜脈水化堿化尿液血液凈化(jìnghuà)治療第十九頁，共二十二頁。精選課件他汀相關(guān)性肌病的監(jiān)測及治療(zhìliáo)方法第二十頁，共二十二頁。精選課件謝謝(xièxie)！第二十一頁，共二十二頁。精選課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)他汀類藥物相關(guān)肌病。他汀相關(guān)肌?。荷袩o統(tǒng)一