椎弓根進(jìn)針定位

1?術(shù)前對于X片,CT資料的深入研究，尤其對于CT片的閱讀及測量，可以幫助術(shù)前確定進(jìn)針角度和螺釘直徑大小.關(guān)于進(jìn)針點(diǎn)的確定,目前有各種方法,不必贅述。到了術(shù)中還要結(jié)合解剖標(biāo)志,仔細(xì)定位,因?yàn)椴⒎敲總€椎體的解剖標(biāo)志都很清楚。一般腰椎雙十字法和人字嵴都是不錯的，對于胸腰段的定位，因處于一個解剖結(jié)構(gòu)上的移行區(qū)，確實(shí)無可靠的解剖標(biāo)志參考，我觀察了尸體標(biāo)本結(jié)合術(shù)中操作，感覺雙十字法還是不錯的。3進(jìn)針的技巧：開路器械只是提供進(jìn)針的開口，具體方向可用探針探（因?yàn)樽倒鶅?nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當(dāng)然骨質(zhì)較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進(jìn)針方向要根據(jù)探針的結(jié)果來調(diào)整。因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過角度的調(diào)整來矯正（書上的角度僅供參考）。對于上班時間少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置釘技巧就足夠了。再多說一句，要熟悉各種器械的特點(diǎn)，比如治療腰椎滑脫，你若用RF釘就一定不能滿足把釘子正確的打入，還要考慮安裝的問題，所以術(shù)前就一定要考慮好，這也是一些醫(yī)院不愿意做RF釘?shù)脑?，而更愿意做釘棒固定。希望大家繼續(xù)討論，一起學(xué)習(xí)！我的經(jīng)驗(yàn)如下：C2椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)的定位為選擇樞椎棘突正中垂線外側(cè)26MM與樞椎下關(guān)節(jié)突下緣上方9MM的交點(diǎn)處；C3~C6椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)為側(cè)塊背側(cè)的中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)；C7進(jìn)針點(diǎn)為側(cè)塊垂直線與中上1/4水平線交點(diǎn)；常選用的螺釘直徑為3?5MM的2?胸椎定位上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3水平線的交點(diǎn)，T1~T12內(nèi)傾角遞減，T1~T2內(nèi)傾30~40°，T3~T11內(nèi)傾20~25°，T12呈10。，與上下終板平行3?腰椎定位橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)，或者''人字嵴頂點(diǎn)法”，L1~L3內(nèi)傾5~10°，L4~L5內(nèi)傾10~15°4?骶椎定位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點(diǎn)，內(nèi)傾25°，朝向骶骨岬小弟上班剛滿一年，在上級老師的指導(dǎo)下打過一些螺釘，主要是胸腰段骨折的后路手術(shù)，說說自己的小小經(jīng)驗(yàn)，請大家指正。1、 進(jìn)針點(diǎn)的選擇：對于胸10-胸12我們一般選擇上關(guān)節(jié)突最突出部位進(jìn)針；而腰椎一般選擇'人”字脊的最高點(diǎn)進(jìn)針，同時可以結(jié)合以下方法輔助確定進(jìn)針點(diǎn)，先用兩枚克氏針探查橫突的上下緣，然后以橫突中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。2、 失狀面進(jìn)針方向的選擇：在手術(shù)開始之前我們會向椎體棘突釘入一枚克氏針，這樣既可以通過C臂透視確認(rèn)病椎位置，又可以評估椎弓根失狀位方向與克氏針方向的關(guān)系，術(shù)中置入螺釘時克氏針將是很好的指示標(biāo)尺，對于我這樣的新手相當(dāng)實(shí)用（比術(shù)前的X片更加有效，因?yàn)殡S著體位的改變，一起術(shù)前幾天的臥床都可能改變這個方向）。3、 冠狀面進(jìn)針方向的選擇：我一般根據(jù)術(shù)前的CT作為參考，這個是不會變的，不過實(shí)際手術(shù)操作的時候，好像我還是憑感覺進(jìn)針的，沒有參照物角度都是毛估估的（呵呵，當(dāng)然有上級把關(guān)了），沒有一個比較好的方法，不知道大家有什么好方法？以上的一些方法是我打釘子的一點(diǎn)小小小的經(jīng)驗(yàn)，打過幾例還可以，呵呵。希望大家把自己的絕招都拿出來跟大家分享分享，也讓我學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)。順便說一句：不久前看了一段臺灣張國華醫(yī)生做脊椎側(cè)彎時打椎弓根螺釘?shù)囊曨l，真是驚為天人啊，他先用電鉆開道，電鉆哦！，然后用克氏針一探，直接就擰入螺釘了，兩分鐘的視頻居然打了4枚螺釘，而其對于脊柱側(cè)彎那個椎弓根的方向變化就更大了，我覺得他肯定參照了棘突或者其他什么參照物，當(dāng)然他自己是不會說了，不懂，呵呵。1、 交叉線定位法（最常用）：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外面緣于橫突中線交點(diǎn)。2、 辨認(rèn)出橫突基底部骨性突起一乳突，進(jìn)針點(diǎn)這是可以稍稍偏內(nèi)。以上均為腰椎常用方法但是胸椎的椎弓根釘植入技術(shù)則比較有技巧首先，要先分段，首先T1-T5為一個部分，這些胸椎進(jìn)釘點(diǎn)一般為橫突中點(diǎn)與橫突、椎板交界處。T6-T8為一部分，進(jìn)釘點(diǎn)一般為橫突上緣中外1/3與關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的交匯處。T8-T12為一部分，橫突上緣中點(diǎn)或者中內(nèi)1/3（其實(shí)差別不大），于橫突、椎板、關(guān)節(jié)面的交點(diǎn)。需要提醒大家的是，胸椎的進(jìn)釘方向在矢狀面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態(tài)有關(guān)系。個人意見，還望指正！我說點(diǎn)腰椎的體會，1.首先在腰椎側(cè)位片上做一下粗略的定位，找一個參照椎，即患者俯臥位時釘子的方向和地面垂直的那個椎體，一般都是要3。那么在腰椎的其他椎體上打釘時，失狀位的角度就有參照標(biāo)準(zhǔn)了，腰2腰4都向腰3傾斜，腰5腰1更進(jìn)一步的傾斜，骶1的傾斜度和腰5一致2.定位點(diǎn)一般我都以副突乳突凹為定位點(diǎn)，我個人通過觀察標(biāo)本，認(rèn)為這是最理想的定位點(diǎn)，人字脊有點(diǎn)偏內(nèi)了，腰5的這個凹不明顯，其實(shí)就是關(guān)節(jié)突與橫突間凹，二者重合了用一枚克氏鎮(zhèn)從進(jìn)針點(diǎn)用錘子擊入即可，按以上標(biāo)準(zhǔn)掌握失狀面的角度，截面上大約外展20度左右，克氏針會自動找方向的，很好用的又快又好簡單實(shí)用。C臂透照定位滿意后即可上釘了。上面說了挺多，“乳副突間凹”，用的人多吧？我一直在用它定位，超級準(zhǔn)。（限于腰段）知道的加深，不知道的學(xué)習(xí)一下。具體內(nèi)容如下：椎弓根后有乳突和副突,乳突起始于上關(guān)節(jié)突的下外方,副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點(diǎn)處形成凹陷。類似人字脊，但還不完全一樣?？傊M(jìn)釘點(diǎn)不是一個點(diǎn)，而是一個區(qū)域。（要求加分！我從來不灌水，想看好多，總是因?yàn)闆]分受限，我已經(jīng)很努力了）胸腰椎大體記憶表釘粗X長椎進(jìn)定點(diǎn)37.5X3.5MMT1---5中外瞎（下）結(jié)合 X4.5T6---10 X6T11.12 47.5X6.5L中外結(jié)合37.5X6.5S五七點(diǎn)做腰椎較多，一般采用人字嵴及橫突中線及下關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)相結(jié)合的方法，特別是小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚的患者，更要兩者結(jié)合。內(nèi)傾角度要考慮進(jìn)釘點(diǎn)的位置，若進(jìn)釘點(diǎn)偏外，內(nèi)傾角要大點(diǎn)，若偏內(nèi)，內(nèi)傾角適當(dāng)減小。請北京一教授做過一例腰椎側(cè)彎的，說進(jìn)釘時不要刻意改變方向，順著勁兒自動進(jìn)入就一定不會錯，尚沒有深刻理解，胸腰椎段及腰椎1、橫突中線與上下關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)2、乳突側(cè)位應(yīng)平椎弓根稍偏頭側(cè)進(jìn)釘注意傾斜角，過大入管，過小透皮質(zhì)。不要打到椎間隙，不要把一個進(jìn)釘點(diǎn)弄松了失去了丁的把持力。多用C臂，不要弄錯椎體，2年級拙見椎弓根的植入技術(shù)進(jìn)針點(diǎn)是一方面，臨床醫(yī)生都知道進(jìn)針點(diǎn)配合進(jìn)針角度才能把釘子打好。腰椎打的例數(shù)多、解剖較直觀，問題不大。想樓上所說胸椎還是比較含糊，談?wù)勎覀冊谙滦囟蔚姆椒ā?、進(jìn)針點(diǎn)：取小關(guān)節(jié)面下緣，關(guān)節(jié)突中線外側(cè)3mm。依據(jù)：T10-12椎弓根投影在關(guān)節(jié)突外緣4mm。2、 進(jìn)針角度：外展5－10度，頭傾10度，如進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)也有垂直進(jìn)針的。依據(jù)：T12的e角為10度，建議依據(jù)進(jìn)針點(diǎn)微小調(diào)整，并依據(jù)C型臂。最大風(fēng)險在內(nèi)的骨壁的引起神經(jīng)損傷，慎記。3、 進(jìn)針深度：椎體前后徑的50％-80％。依據(jù)：螺釘進(jìn)入椎體前后徑的50％-80％時獲得最佳生物力學(xué)和安全性。雖然剛踏入脊柱領(lǐng)域時間不長，但通過學(xué)習(xí)對該問題有點(diǎn)淺顯的理解，在這里和大家一家討論學(xué)習(xí)一下。目前臨床經(jīng)常使用的腰椎椎弓根螺釘定位方法主要有以下種：Magerl法,進(jìn)點(diǎn)為過關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線的交點(diǎn);Roy2Camille法,欲固定椎體上關(guān)節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點(diǎn);Krag對Magerl法作了點(diǎn)改進(jìn),進(jìn)釘點(diǎn)更靠外,水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。還有許多其他類似的定位方法。目前多數(shù)的定位方法基本都是以橫突中軸線和關(guān)節(jié)突作為定位標(biāo)志來確定一個通用的進(jìn)釘點(diǎn)。但臨床上常會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生肥大甚至變形,關(guān)節(jié)突外下緣難以確定,而且各個椎體的椎弓根位置有明顯的椎體間差異和病例間差異。Ebraheim等對椎弓根的投射點(diǎn)進(jìn)行了形態(tài)學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)腰椎椎弓根的中心點(diǎn)并不總在腰椎橫突的中軸線上:L1?3椎弓根中心點(diǎn)分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處丄4、L5椎弓根中心點(diǎn)分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。因以上原因?qū)е屡R床上腰椎椎弓根螺釘置入仍有較高的誤置率。Roy2Camille的早期病例中螺釘誤置率為10%,之后的報(bào)道椎弓根螺釘?shù)腻e位率大約在19%?41%。不過Gertzbein指出,腰椎弓根螺釘向內(nèi)側(cè)偏差在4mm以內(nèi)一般不至于引起神經(jīng)癥狀。腰椎椎板外緣較為恒定,很少有增生變形，腰椎X線正位片上顯影清晰，完全可以作為椎弓根的定位標(biāo)志。術(shù)前只需要獲得一個清晰的腰椎正位片,從片中測量最佳進(jìn)釘點(diǎn)與椎板外緣和橫突上緣的距離關(guān)系,在術(shù)中用探針探到椎板外緣,確定椎弓根投影的內(nèi)外壁,以椎弓根投影的外壁為進(jìn)釘投照點(diǎn)。橫突在術(shù)中無需顯露,也只需要用探針沿關(guān)節(jié)突外緣探到橫突上緣即可。通過X線片可以做到每個病例、每個椎弓根個體化進(jìn)釘點(diǎn)定位。由于多數(shù)腰椎弓根高度大于寬度,進(jìn)釘點(diǎn)允許有一定的上下漂移,但寧高勿低。在下腰椎部位,進(jìn)釘點(diǎn)越高越可將進(jìn)釘點(diǎn)內(nèi)移,因?yàn)橄卵底倒队笆切毕蛲庀隆＿M(jìn)釘點(diǎn)的內(nèi)外位置應(yīng)當(dāng)盡量精確,尤其是高位腰椎。高位腰椎椎弓根寬度最小,椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)傾角度相對固定,椎弓根螺釘容易損傷到椎弓根內(nèi)外壁,尤其是L1椎弓根,本研究中10個L1椎弓根有2個出現(xiàn)破裂。L5椎體較為特殊，椎弓根明顯較寬，椎弓根內(nèi)傾角度大,椎弓根外壁X線投影往往不清,椎板外緣投影也經(jīng)常欠清晰,我們可以從投影較清晰的椎弓根內(nèi)壁來判斷最佳進(jìn)釘點(diǎn),從L5椎弓根內(nèi)壁外移10mm，測量這個點(diǎn)與L4椎板外緣和L5橫突上緣的垂直距離。L5椎體由于其寬大的椎弓根允許有較多的進(jìn)釘角度調(diào)整,通常不容易穿破椎弓根內(nèi)壁。在有清晰的腰椎正位X線片前提下，以X線片中的橫突上緣和椎板外緣作為腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)參考體現(xiàn)了不同人、不同椎弓根的個體化差異,要優(yōu)于目前常用的幾種恒定的定位方法,并且運(yùn)用起來非常簡便。同時需要指出的是,本定位方法只是為椎弓根螺釘提供一個合適的進(jìn)釘點(diǎn),而進(jìn)針的內(nèi)傾和尾傾角度仍需要取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和X線透視的監(jiān)護(hù)，關(guān)鍵是椎弓根探子的手感。腰椎我基本上應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)人字嵴頂點(diǎn)的定位。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，有人命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點(diǎn)，該人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%，變異少，只有少數(shù)（19%在L5）人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辯認(rèn)并找出人字嵴頂點(diǎn)做為定位點(diǎn)。臨床應(yīng)用時，將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣部位，即顯露人字嵴。因?yàn)樽倒c矢狀面有一定的夾角，所以進(jìn)釘時需向外傾斜5。?10。。椎弓根位于以下三個獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)的交匯處A橫突中部B上小關(guān)節(jié)面C上、下關(guān)節(jié)突間部分。掌握好的入釘點(diǎn)你就成功了一大半。術(shù)前釘?shù)拇笮?，進(jìn)釘角度，方向的確定都離不開現(xiàn)在技術(shù)的影子。我們不要對現(xiàn)代科技說“不”，因?yàn)樗鼈兡苁鼓愕募夹g(shù)發(fā)揮到淋漓盡致，這何樂而不為呢？借助一些工具和技術(shù)以提高螺釘植入的精度。計(jì)算機(jī)輔助X線導(dǎo)航系統(tǒng)能實(shí)時計(jì)算螺釘?shù)能壽E提高植入的速度和準(zhǔn)備性。術(shù)前進(jìn)行CT掃描測量可以確定椎弓根的大小和方向，建立準(zhǔn)確的進(jìn)釘位置和釘長。對于結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎的患者，脊柱既有側(cè)彎、又有旋轉(zhuǎn)，椎弓根的粗細(xì)、長短及方向有不同程度的變異。我們在術(shù)前通過螺旋CT斷層掃描，以計(jì)劃固定的椎弓根為重點(diǎn)，術(shù)前認(rèn)真閱讀CT片，分析需要固定節(jié)段椎體的旋轉(zhuǎn)方向、椎板和椎弓根長短的變化、椎弓根的粗細(xì)及方向、椎管的位置及形狀、以及小關(guān)節(jié)有無增生及其程度，明確椎弓根與橫突、關(guān)節(jié)突、椎板、棘突及小關(guān)節(jié)增生的骨贅等標(biāo)志之間的相對關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中定位。并將對應(yīng)椎弓根的層面作標(biāo)記，方便術(shù)中辨認(rèn)?，F(xiàn)代科技能使我們更好的掌握自己技術(shù)，病人的病情，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。人字嵴定位的優(yōu)越性。文獻(xiàn)中有多種后路確定腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法，其共同點(diǎn)均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，前題是橫突及關(guān)節(jié)突均正常的解剖狀態(tài)。如果橫突缺如、過大、過小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，甚至在既往手術(shù)中已被咬除，則會影響進(jìn)釘點(diǎn)的定位，或難以定位。人字嵴進(jìn)釘法以副突嵴和峽部嵴為定位標(biāo)志，位置恒定，容易顯露及辨認(rèn)。對于嚴(yán)重增生退變的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除增生部分后，未發(fā)現(xiàn)副突嵴及峽部嵴的退變，可見到正常的人字嵴結(jié)構(gòu)。腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法總結(jié)下來，目前常用的共兩種，一種就是經(jīng)典的小關(guān)節(jié)垂線與橫突中點(diǎn)交線，另一種就是人字嵴頂點(diǎn)法。從解剖角度就后者與前者相比的優(yōu)點(diǎn)簡要的談?wù)剛€人的看法。經(jīng)典的小關(guān)節(jié)垂線與橫突中點(diǎn)交線法：但應(yīng)用該方法時，由于上下關(guān)節(jié)突增生發(fā)生率最高，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突增生使上下關(guān)節(jié)突邊緣有時難以正確辨認(rèn)；另外當(dāng)關(guān)節(jié)突骨折、骨破壞時也使此標(biāo)志喪失，所以以上關(guān)節(jié)突外緣或者小關(guān)節(jié)間隙作為椎弓根中心的垂線標(biāo)志有許多缺陷。通常是以上關(guān)節(jié)突外緣線作為椎弓根中心外側(cè)時，由于乳突肥大外翻，使上關(guān)節(jié)突外緣的切線過于偏外。而通過CT術(shù)后觀察以關(guān)節(jié)突間隙作為定位標(biāo)志太偏內(nèi)側(cè)。理想的定位方法應(yīng)具備位置恒定，容易顯露辨認(rèn)，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。人字嵴頂點(diǎn)定位法則恰恰滿足這一點(diǎn)。人字嵴在術(shù)中容易顯露，顯露時只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣部位，不需過多顯露橫突，也不許切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影響較小，易于顯露，手術(shù)操作較易。同時峽部嵴由于無肌肉附著，所以不發(fā)生退變。位置較固定。是較理想的椎弓根定位方法胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)姆椒ǎ哼M(jìn)針點(diǎn)：下關(guān)節(jié)突下緣的水平線與過橫突中內(nèi)1/3的垂線的交點(diǎn)進(jìn)針時角度為向外傾斜15度向上傾斜位根據(jù)胸后凸情況調(diào)整，傾斜15至20度不等，打入手椎應(yīng)與椎板平面垂直。PS植入三步：定位定向定深定位方法有：1.Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點(diǎn)下1mm處；Weinstein法：二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點(diǎn)；Mager法：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點(diǎn)；Louis法：水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm,垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外三分之一。定向：矢狀面角(sagitalsectionangle,SSA)植入PS后PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角(PS-SSa,簡稱SSa)SSa角為0時，PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角(transversesectionangle，TSA)植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角(PS-TSa,簡稱TSa)當(dāng)TSa角越小時，其位于椎弓根內(nèi)的可靠性越高。關(guān)于PS植入的深度臨床實(shí)踐表明PS占據(jù)椎體的百分之八十時較為適宜。4?經(jīng)驗(yàn)方法：將進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)破開后，使用2mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質(zhì)，可以聽到較堅(jiān)硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘?shù)拈L度，這樣的方法置入椎弓