診斷性試驗(yàn)循證分析與評(píng)價(jià)課件

關(guān)于診斷性試驗(yàn)循證分析與評(píng)價(jià)第1頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三2診斷性試驗(yàn)循證分析與評(píng)價(jià)教學(xué)要求：

1、了解診斷性試驗(yàn)研究現(xiàn)狀與發(fā)展方向；2、熟悉診斷性試驗(yàn)研究評(píng)估的基本要求；3、掌握診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)；4、掌握診斷性試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)價(jià)方法。

第2頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三3HowtoUseanArticleAboutaDiagnosticTest

RomanJaeschke,GordonH.Guyatt,DavidL.Sackett,andtheEvidenceBasedMedicineWorkingGroup

BasedontheUsers‘GuidestoEvidence-basedMedicineandreproducedwithpermissionfromJAMA.(1994;271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright1995,AmericanMedicalAssociation.

《循證醫(yī)學(xué)》

Evidence-basedMedicine王家良，人民衛(wèi)生出版社2005年8月—本節(jié)課內(nèi)容的出處第3頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三4醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)

—WilliamOslerMedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability.

第一節(jié)

診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性第4頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三5第5頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三6循證診斷第6頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三7診斷性試驗(yàn)發(fā)展方向快速診斷試驗(yàn)（RDTs）因此，今后對(duì)診斷性試驗(yàn)的開(kāi)發(fā)，要按照臨床流行病學(xué)的方法學(xué)創(chuàng)最佳證據(jù)的要求，重視研究的質(zhì)量，需要事前做好設(shè)計(jì)方案、確定金標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)，而且對(duì)病例選擇、樣本含量、盲法試驗(yàn)、重復(fù)性試驗(yàn)等內(nèi)容。第7頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三8第二節(jié)對(duì)診斷性試驗(yàn)研究評(píng)估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)診斷。用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”。它可以包括病理活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。二、盲法的使用單盲：是指在診斷性試驗(yàn)中，

判斷試驗(yàn)的人不知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)診斷“有病或無(wú)病?！彪p盲:檢測(cè)者不知道被檢測(cè)者是否有??；同時(shí)，應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”者與應(yīng)用被檢試驗(yàn)者雙方均不知道對(duì)方的檢測(cè)結(jié)果。（防“診斷猜疑”偏倚Diagnosticsuspicionbias—比如：CT顯示肺部包塊，我們很可能就能“看到”原先沒(méi)有看到的相應(yīng)陰影；如果知道超聲心動(dòng)圖的結(jié)果，我們很可能“聽(tīng)到”原先未聽(tīng)到的雜音）

第8頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三9三、研究對(duì)象的選擇（被檢人群情況）

研究對(duì)象包括兩組：一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，病例組應(yīng)包括各型病例。另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)該病”的其它病例（各型、各期），特別是易混淆的病例，稱(chēng)對(duì)照組。病人人群的代表量應(yīng)足夠大、廣。以確保檢測(cè)差異不是由年齡、性別、飲食、活動(dòng)等非疾病因素所造成。診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。如Thomson在36例晚期結(jié)直腸癌病人的診斷試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人則癌胚抗原水平很低。因此，他們斷定癌胚抗原在診斷結(jié)直腸癌方面很有價(jià)值，甚至作為篩選手段。但后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，如果將病人人群擴(kuò)展到早期結(jié)直腸癌病人和其他癌癥病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確度就明顯下降。因此，癌胚抗原已不再作為診斷和篩選指標(biāo)，只作為結(jié)直腸癌病人的隨訪指標(biāo)。

第9頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三10四、診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較判斷新診斷性試驗(yàn)的臨床價(jià)值，應(yīng)當(dāng)將其結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對(duì)比，評(píng)估時(shí)要求每個(gè)病例，必須都有兩項(xiàng)（即金標(biāo)準(zhǔn)與新試驗(yàn)）檢查的結(jié)果，并按要求列出四格表。第10頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三11

金標(biāo)準(zhǔn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（A）假陽(yáng)性（B）A＋B

陰性假陰性（C）真陰性（D）C＋D

合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D四格表的排列診斷試驗(yàn)第11頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三12第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)

一、敏感度（sensitivity,SEN=a/a+c）診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的病例在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏診率(1—SEN)越少

，易誤診，有助于排除相應(yīng)的疾病。第12頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三13二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)

診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無(wú)病”的受試者中所占的比例。特異度越高，誤診率(1—SPE)越低

，易漏診。有助于確定診斷。第13頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三14

靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。靈敏度高的試驗(yàn)適用于疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果(AIDS)有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷用于篩檢無(wú)癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大第14頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三15

特異度高的試驗(yàn)適用于凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，價(jià)值更大第15頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三16三、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive,+PV

診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”的病例所占的比例。

+PV=a/a+b）循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)第16頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三17預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。第17頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三18四、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)

經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在級(jí)別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的結(jié)果。第18頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三19例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無(wú)心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無(wú)心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)第19頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三20例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群

肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬(wàn)

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)第20頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三21例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬(wàn)第21頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三22例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200

89100 89300 Total 1000 99000 100000

Pre=1000/10萬(wàn)第22頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三23例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群

肝癌

非肝癌AFP+

8000

9000

17000

+PV=47.06%AFP-

2000

81000

83000 Total

10000

90000

100000

Pre=10000/10萬(wàn)第23頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三24例陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的計(jì)算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬(wàn)人 肝癌 非肝癌AFP+

8 9999

10007 +PV=0.08%AFP-

2

89991

89993Total

10

99990

100000 Pre=10/10萬(wàn)

第24頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三25第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用

一、ROC曲線的應(yīng)用

ROC曲線又稱(chēng)受試者工作特征曲線(ROC(ReceiverOperatingCharacteristic)curve)在診斷性試驗(yàn)中應(yīng)用的目的有二。

其一用于正常值臨界點(diǎn)的選擇其二用于優(yōu)選性質(zhì)類(lèi)似的診斷性試驗(yàn)

第25頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三26受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽(yáng)性率(靈敏度)和假陽(yáng)性率(1-特異度)作圖所得曲線；第26頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三27

制圖方法是以該試驗(yàn)的敏感度(真陽(yáng)性率)為縱坐標(biāo)(Y軸)，而以l一特異度(假陽(yáng)性率)為橫坐標(biāo)(X軸)，依照連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及SPE，按照平面幾何的方法，將繪出各點(diǎn)聯(lián)成曲線。即為ROC曲線。在曲線的各點(diǎn)中，距Y軸頂點(diǎn)直線距離最近的一點(diǎn)，即為正常值的最佳臨界值。第27頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三28

用該點(diǎn)數(shù)值區(qū)分正常與異常，其敏感度及特異度都比較高，而誤診及漏診例數(shù)之和最小。但是，作ROC曲線不能只靠一、二次試驗(yàn)結(jié)果，就想找到正確的臨界點(diǎn)，一般要求最少有5組連續(xù)分組測(cè)定數(shù)據(jù)用以制圖，才能達(dá)到預(yù)期的要求。表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。第28頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三29診斷性試驗(yàn)正常值臨界點(diǎn)的選擇

例10—l某醫(yī)院采用餐后2h血糖測(cè)定，對(duì)診斷糖尿病者及非糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)檢查，結(jié)果如表10—2，試問(wèn)診斷糖尿病的臨界值應(yīng)確定在哪一個(gè)數(shù)值最正確?表中列出了SEN及l(fā)—SPE，分別將各組的SEN及l(fā)—SPE數(shù)據(jù)，分別在縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)上繪出并連成曲線，即為ROC曲線。如圖10—2在各點(diǎn)之中，距左上角直線距離最近的一點(diǎn)(曲線左起第4點(diǎn))，就是該試驗(yàn)的臨界值。故診斷糖尿病餐后2h血糖測(cè)量值，定為110mg／dl(6．1lmmol／L)最為恰當(dāng)。第29頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三30

在表10-2中，隨著血糖濃度的升高，敏感度下降而特異度升高。因此，敏感度和特異度中任何一個(gè)數(shù)值的提高，必然導(dǎo)致另一數(shù)值的降低。如選用餐后血糖100mg／dl。(5．55mmol／L)為臨界值，則糖尿病的漏診率(1—SEN)為11％，而有30％的非糖尿病受試者被誤診。如果將臨界值定為130mg／L(7．22mmol／I。)，則可使漏診率(1—SEN)上升到36％，而誤診率(1—SPE)僅為3％。當(dāng)餐后血糖臨界值定為110rug／I。(6．1lmmol／1。)時(shí)，該閾值的敏感度和特異度之和為最大．這時(shí)漏診率和誤診率之和最小。因此，餐后血糖定為110mg／I．作為臨界值最適當(dāng)，恰與ROC曲線確定的臨界值相同。第30頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三31CPK和

EKG

診斷心梗ROC曲線比較

假陽(yáng)性率真陽(yáng)性率（靈敏度）第31頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三32

ROC曲線在同一種疾病的兩種或兩種以上的診斷性試驗(yàn)的診斷中進(jìn)行優(yōu)選：可將兩種診斷性試驗(yàn)的ROC，曲線作圖，如圖10—1所示，凡曲線頂點(diǎn)與縱坐標(biāo)頂點(diǎn)最接近者(如CTscag)，就是二者之間最好的診斷性試驗(yàn)。漏診率(1—SEN)誤診率(1—SPE)圖10—1放射性核素掃描(RN)與CT掃描診斷腦腫瘤的ROC曲線第32頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三33二、似然比（likelihoodratio）的臨床應(yīng)用

似然比是診斷性試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)，它綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性或陰性，計(jì)算某病例患病的概率，以便在診斷性試驗(yàn)檢測(cè)后，更確切地對(duì)患者作出診斷。陽(yáng)性似然比是真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。通俗地說(shuō)，是指有病的病人呈現(xiàn)陽(yáng)性的可能性是無(wú)病的病人呈現(xiàn)陽(yáng)性的可能性的多少倍。第33頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三34似然比的計(jì)算

疾病 非疾病試驗(yàn)+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗(yàn)- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio,+LR）診斷性試驗(yàn)中，真陽(yáng)性在“有病”患者中的比例與假陽(yáng)性在無(wú)病例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病機(jī)會(huì)的比值，比值越大則患病的概率越大。

+LR=a/a+c/b/b+d=Sen/1-Spe第34頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三35評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)例監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗 無(wú)心梗CK+

215(93.48%)

16(12.31%)

231 +LR=7.6CK-

15(6.52%)

114(87.69%)

129

-LR=0.07Total 230 130 360 第35頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三36似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)第36頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三37驗(yàn)前概率、驗(yàn)后概率（Pre-testprobability）驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率/(1–驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))第37頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三38似然比應(yīng)用舉例例：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％第38頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三39

一個(gè)78歲的老年婦女，胃大部切除術(shù)后10天，近24小時(shí)出現(xiàn)氣短且逐漸加重；同時(shí)感胸部不適，深呼吸時(shí)加重。體檢發(fā)現(xiàn)腹部術(shù)區(qū)局部壓痛，雙肺底散在濕羅音。胸片顯示右側(cè)少量胸膜滲液。血?dú)夥治鍪綪O270，氧飽和度92%。ECG僅示非特異性改變。該病人雖然術(shù)后一直用5000U肝素一天兩次以預(yù)防深靜脈血栓，但肺通氣-灌注掃描(V/Qscan)

提示“中度可能”肺栓塞。

肺栓塞能不能診斷?是否開(kāi)始全量的抗凝治療?

病例分析第五節(jié)診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評(píng)價(jià)第39頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三40?證據(jù)等級(jí)金字塔

(TheEvidencePyramid)第40頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三41ValueoftheVentilation/PerfusionScaninAcutePulmonaryEmbolismResultsoftheProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)JAMA.1990;263:2753-2759文獻(xiàn)查新第41頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三42文獻(xiàn)查新第42頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三43文獻(xiàn)查新第43頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三44文獻(xiàn)查新第44頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三45

一.

研究的結(jié)果可靠嗎？

1、有無(wú)與“金標(biāo)準(zhǔn)”行“盲法”比較？2、被檢人群的代表性是否足夠大？是否包括不同嚴(yán)重程度？3、治療和未治療的病人？是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V？包括容易混淆的疾病？4、試驗(yàn)研究的結(jié)果有否影響病人做“金標(biāo)準(zhǔn)”檢驗(yàn)？5、試驗(yàn)研究方法是否詳細(xì)描述？別人能否重復(fù)其試驗(yàn)？二、研究的結(jié)果是什么?

有否計(jì)算似然比(likelihoodratio)或提供計(jì)算似然比所需的數(shù)據(jù)？三.結(jié)果對(duì)我的病人有無(wú)幫助？1、研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？2、研究結(jié)果能否用于我的病人？3、研究結(jié)果是否會(huì)改變我的治療決策？4、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評(píng)價(jià)

使用指南第45頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三46研究結(jié)果

在PIOPED研究中，731個(gè)懷疑肺栓塞的病人進(jìn)行了V/Q掃描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.在該研究中，造影有三種結(jié)果：

有肺栓塞不能確定無(wú)肺栓塞。

2.V/Q掃描結(jié)果分四級(jí)：高度可能中度可能低度可能正?；蚪咏?/p>

第46頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三47一.

研究結(jié)果的可靠性判斷

1.有無(wú)與“金標(biāo)準(zhǔn)”行“盲法”比較？

“金標(biāo)準(zhǔn)”

[在PIOPED研究中，他們選用肺血管造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”]

“盲法”：

[在PIOPED研究中，作者雖然沒(méi)有明確聲明“盲法”的使用，但從其試驗(yàn)整個(gè)過(guò)程來(lái)看，他們是嚴(yán)格采用“盲法”的]第47頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三48

2.被檢人群情況

診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。因此在診斷性試驗(yàn)中，被檢人群的情況應(yīng)盡可能與臨床實(shí)際場(chǎng)景相同。應(yīng)包括早、中、晚期病人，輕、中、重病人、經(jīng)過(guò)、未經(jīng)過(guò)治療的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性還應(yīng)足夠大，以確保檢測(cè)差異不是由年齡、性別、飲食、活動(dòng)等非疾病因素所造成。

[在PIOPED研究中，被檢人群資料均詳細(xì)交代，病人亦包括高度可能、中度可能和低度可能的肺栓塞病人]

—ThomsonDMP,KrupeyJ,FreedmanSO,GoldP.Theradioimmunoassayofcirculatingcarcinoembryonicantigenofthehumandigestivesystem.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica64.161-7(1969).第48頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三49驗(yàn)證偏倚[為了校正“驗(yàn)證偏倚”，PIOPED研究設(shè)立了第二個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。他們對(duì)136個(gè)“正?；蚪咏！焙汀暗投瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思?4個(gè)造影結(jié)果“不確定”的病人進(jìn)行了一年的隨訪，未行抗凝治療。結(jié)果無(wú)一例出現(xiàn)臨床確定的肺栓塞。他們將這些病人并入無(wú)肺栓塞組，見(jiàn)表2.][這樣，仍有50個(gè)病人不能確定。部分是“中度可能”或“高度可能”的病人，部分是未能隨訪的造影結(jié)果“不確定”的病人。]第49頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三50

表2.肺血管造影和V/Q掃描結(jié)果的關(guān)系（包括136個(gè)“正常或接近正?！焙汀暗投瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思?4個(gè)造影結(jié)果“不確定”的病人）

V/Q掃描肺血管造影

有肺栓塞無(wú)肺栓塞

高度可能10214

中度可能105217

低度可能39273（199）正?；蚪咏?126（50）合計(jì)251630（480）第50頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三514.試驗(yàn)方法是否描述得足夠詳細(xì)，以便讓別人重復(fù)其試驗(yàn)？

試驗(yàn)方法的描述應(yīng)包括病人的準(zhǔn)備（飲食、應(yīng)避免的藥物、檢驗(yàn)后應(yīng)注意的事項(xiàng)）、試驗(yàn)過(guò)程、試驗(yàn)儀器、試劑、數(shù)據(jù)分析及解釋方法等。

第51頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三52二．研究結(jié)果分析

是否計(jì)算似然比（likelihoodratio）或給出計(jì)算該比所需的數(shù)據(jù)？

驗(yàn)前概率（Pre-testprobability）的概念驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。似然比（likelihoodratio）是針對(duì)個(gè)體的概率。似然比是真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。通俗地說(shuō)，是指有病的病人呈現(xiàn)陽(yáng)性的可能性是無(wú)病的病人呈現(xiàn)陽(yáng)性的可能性的多少倍。＝敏感度/(1–特異度)第52頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三53

肺栓塞

V/Q掃描有無(wú)人數(shù)比例人數(shù)比例似然比高度可能

102102/251=0.4061414/630=0.02218.3中度可能

105105/251=0.418217217/630=0.3441.2低度可能

3939/251=0.155273273/630=0.4330.36正?；蚪咏?/p>

55/251=0.020126126/630=0.2000.10合計(jì)

251630

表3.第53頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三54

如果病例分析中的老年女性病人驗(yàn)前概率是70%；V/Q掃描為高度可能(似然比為18.3)：驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率/(1–驗(yàn)前概率)=0.7/(1–0.7)=2.3驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比=2.3×18.3=42.1驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))=42.1/(1+42.1)=0.98

但病人的V/Q掃描為中度可能(似然比為1.2)：驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比=2.3×1.2=2.76驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))=2.76/(1+2.76)=0.73第54頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三55敏感度=41%特異度=98%陽(yáng)性似然比=18.3陰性似然比=0.61

肺血管造影有栓塞無(wú)栓塞合計(jì)陽(yáng)性10214116

陰性149616765

合計(jì)251630881表4.V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)高度可能為陽(yáng)性）V/Q掃描表5.V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)正?；蚪咏殛幮裕?/p>

肺血管造影有栓塞無(wú)栓塞合計(jì)陽(yáng)性246504750陰性512613合計(jì)251630881V/Q掃描敏感度=98%特異度=20%陽(yáng)性似然比=1.23陰性似然比=0.1敏感度高易誤診，特異度高易漏診第55頁(yè)，講稿