超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯第1頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、頸叢阻滯頸叢（cervicalplexus)由C1~4神經(jīng)根組成，分為淺支和深支適用于頭頸部、鎖骨及肩臂部位手術(shù)第2頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）頸深叢阻滯掃描：高頻探頭掃描至胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)或舌骨水平（頸4）頸深叢阻滯：頸4神經(jīng)根從頸4橫突前、后結(jié)節(jié)間穿出（其它頸神經(jīng)根亦如此）因神經(jīng)根嵌頓于堅(jiān)硬的骨質(zhì)之間，應(yīng)避免直接對(duì)準(zhǔn)神經(jīng)根穿刺而導(dǎo)致神經(jīng)損傷第3頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸4神經(jīng)根行走路徑隨著超聲探頭下移，頸4神經(jīng)根從橫突前后結(jié)節(jié)之間向下及淺處行走第4頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）頸淺叢神經(jīng)阻滯頸淺叢：從胸鎖乳突肌后緣穿出，主要分支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)注：PhN：膈神經(jīng)；CP：頸叢；SCM：胸鎖乳突肌；ASM和MSM：前、中斜角??；CA：頸動(dòng)脈第5頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸淺叢神經(jīng)阻滯頸淺叢阻滯：可將藥物注入胸鎖乳突肌后緣和中斜角肌之間第6頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸深+淺叢阻滯第7頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、臂叢神經(jīng)阻滯臂叢（brachialplexus)：主要由C5-8+T1脊神經(jīng)前支組成臂叢阻滯用于肩部及以下部位上肢手術(shù)第8頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢走向及分支肌間溝附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；接近鎖骨時(shí)臂叢神經(jīng)束逐漸集中（但肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)等分支已經(jīng)分出）；離開(kāi)鎖骨后（鎖骨下）分支：內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支；腋窩頂部開(kāi)始分支：正中神經(jīng)（Mediannerve，C5–8T1),尺神經(jīng)（ulnanerve，C7,8T1),橈神經(jīng)（radialnerve，C5–8T1),and肌皮神經(jīng)（musculocutaneousnerve，C5–7)。第9頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三上肢感覺(jué)神經(jīng)支配區(qū)域Supraclavicularn：鎖骨上神經(jīng)Suprascapularn：肩胛上神經(jīng)Intercostobrachialn：肋間臂神經(jīng)Axillaryn：腋神經(jīng)Radialn：橈神經(jīng)Mediann：正中神經(jīng)Ulnarn：尺神經(jīng)Musculocutaneousn：肌皮神經(jīng)第10頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢神經(jīng)阻滯徑路肌間溝徑路(Interscalenebrachialplexusblock)鎖骨上徑路(Supraclavicularbrachialplexusblock)鎖骨下徑路(Infraclavicularbrachialplexusblock)腋路臂叢阻滯(Axillarybrachialplexusblock)臂叢遠(yuǎn)端分支阻滯（Thedistalbranchesblockofbrachialplexus)第11頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、肌間溝入路臂叢阻滯適應(yīng)癥：肩部及肩部以下上肢手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：目標(biāo)神經(jīng)干位置表淺、超聲容易顯示神經(jīng)干和附近解剖結(jié)構(gòu)，不需要活動(dòng)上肢，阻滯范圍廣；缺點(diǎn)：局麻藥容量過(guò)大導(dǎo)致非目標(biāo)神經(jīng)阻滯（膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)）及椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)、而對(duì)低位神經(jīng)干（如C8-T1）可能阻滯不全。第12頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌間溝臂叢超聲解剖臂叢神經(jīng)處于前、中斜角肌之間第13頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法使用高頻探頭橫軸掃描，首先先在頸前三角C6水平尋找到頸動(dòng)脈（carotidartery)和頸靜脈(internaljugularvein)作為引導(dǎo)標(biāo)志第14頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法然后將超聲探頭后移至頸后三角（肌間溝區(qū)域）在頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈外側(cè)可見(jiàn)：前、中斜角肌和臂叢上、中、下干第15頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌間溝臂叢顯示結(jié)構(gòu)：臂叢三干，前、中斜角肌和胸鎖乳突肌，頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈等此時(shí)可用彩色多普勒顯示，有助于區(qū)分神經(jīng)根和血管（椎動(dòng)脈或頸橫動(dòng)脈等頸部血管）臂叢神經(jīng)束在肌間溝的空間排列呈個(gè)體差異性，必要時(shí)上下移動(dòng)探頭仔細(xì)甑別第16頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌間溝臂叢阻滯平面內(nèi)（考慮操作的方便，從外側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)針均可）或平面外的方法均可，而前者更為常用；注意始終讓針體尤其是針頭可顯示，必要時(shí)調(diào)整探頭角度或進(jìn)針?lè)较颍坏竭_(dá)目標(biāo)區(qū)域（神經(jīng)干周圍）后先注射少量局麻藥以確認(rèn)針頭位置是否正確，應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)及血管內(nèi)注射；優(yōu)先阻滯最深部位的目標(biāo)神經(jīng)，最表淺的目標(biāo)神經(jīng)最后阻滯；優(yōu)先阻滯細(xì)小的神經(jīng)，粗大的神經(jīng)后阻滯第17頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：高位肌間溝將探頭從肌間溝位置上移（C5水平）可以阻滯頸前三角區(qū)域，適用于頸動(dòng)脈手術(shù)以及鎖骨手術(shù)第18頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、鎖骨上臂叢阻滯適應(yīng)證：用于上臂及遠(yuǎn)端手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：臂叢神經(jīng)束比較集中，易于阻滯；缺點(diǎn)：氣胸（預(yù)防：超聲顯示胸膜，穿刺過(guò)程中始終應(yīng)顯示針尖）。第19頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：鎖骨上入路將探頭從肌間溝位置向下移動(dòng)，置于鎖骨后平行于第一肋骨；臂叢神經(jīng)在此平面集中成束（藕節(jié)狀或葡萄串狀），易于阻滯完全；超聲下應(yīng)確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)可以減少刺穿胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。第20頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢：鎖骨上入路超聲結(jié)構(gòu)：臂叢、前-中斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈、胸膜及第一肋骨第21頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥注射到臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和第一肋骨之間容易阻滯完善或者多點(diǎn)注射也容易阻滯完善第22頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：鎖骨上入路兩點(diǎn)注射：在臂叢深部注射局麻藥后神經(jīng)叢“浮起”然后在淺處注射，讓藥物包繞整個(gè)神經(jīng)叢，使其“浸潤(rùn)”更完善第23頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、鎖骨下臂叢阻滯適應(yīng)證：上臂及以下部位手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：神經(jīng)束比較集中，且與腋動(dòng)脈關(guān)系密切（鎖骨下血管鞘）；無(wú)椎管內(nèi)阻滯和非目標(biāo)神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：位置較深，穿刺難度增加；穿刺導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。第24頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：鎖骨下臂叢超聲圖解剖結(jié)構(gòu)：腋動(dòng)脈和腋靜脈，胸大肌和胸小肌，臂叢內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支，胸膜第25頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎖骨下臂叢超聲圖鎖骨下臂叢位置較深，體廋及兒童可選擇高頻探頭，體胖者可選擇低頻探頭探頭在鎖骨下自鎖骨中點(diǎn)至腋窩方向來(lái)回平行移動(dòng)作矢狀位掃描，可見(jiàn)圍繞腋動(dòng)脈走行的高回聲臂叢纖維；第26頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎖骨下臂叢超聲解剖LC–外側(cè)支；PC–后側(cè)支；MC–內(nèi)側(cè)支；

AA–腋動(dòng)脈；AV–腋靜脈；CV–頭靜脈；PMaM–胸大??；PMiM–胸小??；CI–鎖骨第27頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：鎖骨下臂叢如果難以分清各個(gè)分支，沿腋動(dòng)脈周圍注射也可以阻滯各分支穿刺過(guò)程中要注意嚴(yán)密觀察針尖位置以免損傷胸膜（P)

第28頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、腋路臂叢阻滯適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：無(wú)椎管內(nèi)阻滯、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：需要患肢外展；需要四個(gè)分支均阻滯才能達(dá)到完善的效果。第29頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：腋路臂叢超聲圖腋路臂叢的四個(gè)分支：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)第30頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三腋路臂叢超聲解剖MCN：肌皮神經(jīng)；MN：正中神經(jīng)：UN：尺神經(jīng)；RN：橈神經(jīng)；AA：腋動(dòng)脈；Biceps：肱二頭?。籘riceps：肱三頭??；CBM：喙肱??；Humerus：肱骨第31頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：腋路臂叢神經(jīng)分支紅色區(qū)域：正中神經(jīng)；綠色區(qū)域：尺神經(jīng)；白色區(qū)域：橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)處于喙肱肌內(nèi)或喙肱肌與肱二頭肌之間第32頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢：腋路臂叢空間關(guān)系腋動(dòng)脈血管鞘內(nèi)，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)位于淺面而橈動(dòng)脈位于動(dòng)脈深面，但這種三支神經(jīng)之間的空間關(guān)系并不恒定；第33頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂叢阻滯：腋路臂叢及肌皮神經(jīng)阻滯LAmuAANeedle如果不能清晰顯示或明確判定三支神經(jīng)的位置，沿腋動(dòng)脈周圍行鞘內(nèi)注射也能得到很好的阻滯效果；腋路臂叢完整的阻滯必須包括肌皮神經(jīng)，肌皮神經(jīng)較早離開(kāi)腋鞘，在喙肱肌內(nèi)或與肱二頭肌之間第34頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、上肢末端神經(jīng)阻滯上肢遠(yuǎn)端神經(jīng)阻滯部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指間神經(jīng)阻滯臂叢終末分支阻滯主要用于臂叢阻滯不完善時(shí)的補(bǔ)救措施或局限性小手術(shù)的麻醉第35頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肩胛上神經(jīng)阻滯肩胛上神經(jīng)由C5~6神經(jīng)前支的臂叢組成用于肩部疼痛的診斷和治療以及肩關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位第36頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肩胛上神經(jīng)超聲解剖SpsA：肩胛上動(dòng)脈；ApsN：肩胛上神經(jīng)；SpsM：岡上?。籘rM：斜方肌第37頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肘上尺神經(jīng)超聲解剖第38頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肘上尺神經(jīng)超聲解剖UN：尺神經(jīng)；SUCA：尺側(cè)上副動(dòng)脈；Triceps：肱三頭肌；Humerus：肱骨第39頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三肘前(髁上