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文檔簡介

腦卒中病例報告表腦卒中是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，致殘率和死亡率也較高。本次病例報告為一名60歲的女性患者，以下是該病例報告表的相關(guān)參考內(nèi)容。

一、患者基本信息

姓名：李女士

性別：女

年齡：60歲

職業(yè)：退休

地址：XX市XX路XX號

電話：XXXXXXXXX

二、主訴

患者于XX年XX月XX日下午突然感到左側(cè)肢體無力、口眼歪斜，言語不清，被家人緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

三、現(xiàn)病史

（1）病程

患者突發(fā)左側(cè)肢體無力、口眼歪斜、言語不清，被家人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT和腦血管CTA等檢查，確診為右側(cè)大腦中動脈栓塞，右側(cè)半側(cè)腦梗死。

（2）治療

經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療后，患者病情穩(wěn)定。治療過程中，給予對癥治療、腦血管擴張藥物、改善腦循環(huán)以及口服阿司匹林等藥物治療。

四、既往史

（1）高血壓

（2）冠心病

（3）糖尿病

五、個人史

無煙酒史，無毒品史，無過敏史。

六、家族史

父親患有高血壓，母親患有冠心病。

七、體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體無力，肌力Ⅲ級，左側(cè)口角略歪斜，眼球外展障礙，Babinski征陽性。

八、輔助檢查

（1）頭顱CT：右側(cè)半側(cè)腦梗死

（2）腦血管CTA：右側(cè)大腦中動脈栓塞

（3）心電圖：心電圖異常，存在心肌缺血和/或室性心律失常。

（4）超聲檢查：頸動脈硬化，血流速度減慢。

九、診斷

右側(cè)大腦中動脈栓塞，右側(cè)半側(cè)腦梗死。

十、治療計劃

（1）對癥治療：肌肉注射促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物、維生素B6、A等。

（2）藥物治療：給予腦血管擴張藥物、抗血小板藥物、改善腦循環(huán)藥物等治療。

（3）康復(fù)治療：進(jìn)行肢體功能鍛煉、語言康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練等綜合治療。

（4）疾病干預(yù)：控制血壓、血糖、血脂等因素，預(yù)防腦卒中的再次發(fā)生。

十一、預(yù)后

根據(jù)患者的年齡、病情嚴(yán)重程度和治療情況，該患者預(yù)后一般。

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