超聲診斷學心臟

關于超聲診斷學心臟第1頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三一、心臟腫瘤

心臟腫瘤為少見病，原發(fā)腫瘤更為少見，原發(fā)性腫瘤中75％為良性腫瘤，其中最常見為黏液瘤約占50％，其次為橫紋肌瘤約占20％，其他如纖維瘤、脂肪瘤、畸胎瘤。間皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。惡性腫瘤約占心臟原發(fā)腫瘤的25％，其中肉瘤占20％，包括血管肉瘤，橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤等，此外尚有淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、間葉瘤、惡性間皮瘤、黏液肉瘤等。第2頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【超聲檢查】（一）超聲檢查方法及注意事項檢查心臟腫瘤除常用切面觀外，常需多部位從不同方向掃查或連續(xù)掃查觀察腫瘤的連續(xù)關系。此外，必要時需檢查心臟周圍結構。發(fā)現心臟腫瘤后應注意觀察腫瘤侵犯的部位、范圍、大小、內部回聲特點、形態(tài)輪廓，有無包膜、有無蒂及其附著點，心動周期中的變化，心包有無積液，心腔形態(tài)，瓣膜形態(tài)及功能與心內血流動力學改變等。第3頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三（二）超聲心動圖表現

1．切面超聲心動圖（1）腫瘤回聲

1）腫瘤部位：腫瘤可位于心腔內，心壁間及心包；單發(fā)性心腔內腫瘤可位于任何一個房室內，亦可多個房室腔內同時有腫瘤為多發(fā)性。黏液瘤常見于左房內,其次為右房，心室較為少見；心壁內腫瘤可發(fā)生在心壁的任何部位，常見的心室壁（圖5-59）及室間隔內如橫紋肌瘤、肉瘤及轉移瘤等，使局部心壁膨大，向心腔及心外膨出。第4頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三2）腫瘤內部回聲：由于腫瘤內部結構成分不同，回聲變化較大，不同的腫瘤可能回聲相似，同一腫瘤在不同階段出現不同的聲像圖；心臟黏液瘤細胞成分多時可顯示為分布較均勻的高回聲，膠凍狀物質多時，顯示弱回聲分布不均勻伴有分隔；若瘤內有壞死，出血區(qū)則高低回聲分布極不均勻，有片狀弱回聲區(qū)或無回聲區(qū)。第8頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

纖維瘤、脂肪瘤多為較均勻高回聲。心壁腫瘤多為回聲增高，光點粗大，紋理不整，良性腫瘤光點分布多較均勻，惡性腫瘤內部有點狀或片狀出血，壞死使回聲不均勻或有低回聲或無回聲區(qū)。第9頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

位于心包的腫瘤多為轉移瘤，原發(fā)性良性心包囊腫為薄壁無回聲區(qū)；心包腫瘤常伴有不等量心包積液，可見心包壁層或臟層有多數大小不等的結節(jié)，突入無回聲區(qū)中，使表面凸凹不平，多為中等回聲，此外心包積液中尚有條索狀、網狀、絮狀回聲在無回聲中飄動為纖維素性物質或血性液體中的有形成分。第10頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三3）腫瘤與心壁關系：心腔內良性腫瘤多有蒂，附著在心壁或心內間隔，蒂的直徑與長度不一，如心房黏液瘤的蒂常附著于房間隔卵圓窩處，少數附著于游離壁、房室環(huán)、房室瓣。心室黏液瘤多附著于室間隔不同部位。第11頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

惡性腫瘤?；讓挘c心壁間無間隙，亦無明確整齊分界，腫瘤表面突人心腔內。心壁腫瘤常使心壁明顯增厚，向心腔及心外膨出。心包腫瘤多基底寬附著于心包或心包臟層細回聲帶受破壞而不連續(xù)。第13頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

4）腫瘤的形態(tài)與輪廓：良性腫瘤多呈圓形、橢圓形或息肉狀，表面光滑，邊界整齊常有包膜；惡性腫瘤多為表面不平，形態(tài)不規(guī)則；心臟黏液瘤部分病例呈橢圓形，邊界整齊，表面平整，部分表面有小突起，凸凹不平，提示有脫落的危險，應及時手術治療。第14頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

5）活動度：心腔內腫瘤有蒂均有一定活動度，蒂長的活動度大，蒂短的活動度較小。腫瘤活動的方向與血流方向及途徑有關，有明顯規(guī)律性，如左房黏液瘤，舒張期二尖瓣開放，腫瘤隨血流進入或越過二尖瓣口，部分或全部進入左室，阻塞二尖瓣口，收縮期二尖瓣關閉，腫瘤隨之退回左心房。附著于瓣葉的腫瘤常隨瓣葉的關閉與開放而活動。第15頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

心室腫瘤于收縮期隨血流進入流出道而阻礙射血，產生流出道梗阻的表現。無蒂的腫瘤常不活動或隨心室壁略有活動。第16頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三6）腫瘤的大小、數目：腫瘤的大小常在多個切面觀觀察后選擇顯示其最大徑時凍結圖像進行測量，有的腫瘤在心動周期中受血流沖擊可有變形，如左房黏液瘤在舒張期進入二尖瓣口時，與血流方向平行的徑伸展，而與血流垂直的徑變短。第19頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤的數目，原發(fā)良性腫瘤多為單發(fā)，亦有多發(fā)，轉移性腫瘤多為多發(fā)；單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤位于不同心腔內超聲易于區(qū)分，若多個腫瘤位于一個心腔內，互相貼近或擠壓而界限不清時不易識別，肌壁內或心包腔內多發(fā)腫瘤互相連接，融合后亦難于區(qū)別其數目。第20頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

（2）心腔擴大或變形變?。耗[瘤位于心房阻塞房室瓣常導致心房擴大，與房室瓣狹窄改變相似，心室內腫瘤阻塞流出道，使血流受阻，久之產生室壁普遍性肥厚，心臟相對變小。室壁腫瘤的生長，心腔受壓被占位而可呈縫隙狀。第21頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三2．多普勒超聲心動圖當腫瘤使流人道或流出道血流受阻時，彩色多普勒可顯示通過狹窄通道的窄條血流束，頻譜多普勒可在狹窄通道的上下測定血流速度，計算壓力階差；腫瘤侵占心臟使心腔狹小變形時，彩色血流可顯示其血流方向及性質。第22頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三①舒張期在二尖瓣前葉曲線的下即左房漏斗部有云霧狀或線點狀異?；芈?，收縮期消失，而出現在左房；二尖瓣前葉曲線呈城垛樣改變，但曲線纖細，回聲也不強，前后葉仍呈鏡向運動。②左心房稍增大。Ｍ型超聲心動圖

是原發(fā)性心臟良性腫瘤中最為常見的一種。腫瘤帶蒂，一般附著于左房面的房間隔。第23頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

胸骨旁左室長軸切面和心尖四腔切面可見到一異?；芈晥F往返于左房和二尖瓣口之間，舒張期由左房墜入二尖瓣口，收縮期又返回左房。二維超聲心動圖第24頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【診斷標準與鑒別診斷】1．診斷標準①心腔內，心壁或心包腔囊性或實質性、占位性回聲。②伴有或不伴相應的心臟繼發(fā)性改變。第26頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三(1)心內血栓：二尖瓣狹窄尤其伴有心房纖顫的病例常有左心房附壁血栓，血栓常附著于左房后壁，基底寬不活動，表面尚不平整，新鮮血栓呈低回聲，血栓纖維化則回聲較高，表面為低回聲，常見的附壁血栓易于鑒別。第27頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

血栓受血流沖擊可大部分與壁脫離成為帶蒂血栓或完全脫落成游離血栓，經血流沖擊成圓形或橢圓形，不能通過狹窄的瓣口而往返于二尖瓣口與心房之間，游離血栓在心房中游動，不斷變動位置，伴二尖瓣狹窄尚易區(qū)別；有蒂血栓從超聲圖上難以與黏液瘤鑒別。

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（2）心壁或瓣葉上非腫瘤贅生物如瓣葉淀粉樣變性，呈低回聲小腫塊，隨瓣葉活動。慢性炎癥性干酪樣病變呈球形，壁厚回聲高，中心為低回聲。從超聲圖常無法與小腫瘤鑒別，只有隨防其病情發(fā)展，或手術病理才能確診。第29頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

【臨床價值】

既往心臟腫瘤的診斷很困難，較常見的黏液瘤常誤診為風濕性二尖瓣狹窄，多在作二尖瓣病手術時或尸解時才能確診。60年代以后M型超聲心動圖的發(fā)展使心臟腫瘤的診斷有了突破性的進展，切面超聲心動圖可以直觀顯示心臟腫瘤部位、大小、形態(tài)、數目與心壁的關系及其活動規(guī)律以及受腫瘤侵犯的心臟腔室大小、功能狀態(tài)、有無積液等，使心臟腫瘤的術前診斷率達95％以上，優(yōu)于其他創(chuàng)傷性診斷包括X線心血管造影及核素檢查，成為診斷心臟腫瘤的最佳方法。第30頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三二、心內異常回聲

（一）心內血栓心腔內血栓最常見部位為左房內血栓，并發(fā)于二尖瓣疾病及心房纖顫；心室內血栓為急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并發(fā)癥。第31頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【超聲檢查】1．超聲掃查方法及注意事項檢查左房血栓常用左室長軸觀、心尖四腔觀。左心耳血栓用主動脈根部短軸觀，顯示肺動脈瓣及主肺動脈近側段之后方依次為房肺溝，左心耳及左心房、檢查時探頭作上下擺動可以掃查左心耳。第32頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

于胸骨旁左室長軸觀觀察左房后壁附壁血栓時應注意與偽像鑒別，聲束旁瓣遷后房室環(huán)產生回聲，在圖像上于后房室環(huán)高回聲兩側產生較低而不清晰的回聲向心房延伸，恰好位于左心房后壁之前，有時易誤認為后壁附壁血栓，改變切面即可鑒別左房內并無血栓。左室血栓位于室壁運動異常處多見于心尖部，除常規(guī)切面外，應采用心尖四腔及心尖二腔觀，充分顯示心尖部。第33頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三2．超聲心動圖表現血栓回聲強弱不一，新鮮血栓的回聲極低，有時難以確認；機化血栓回聲有不同程度增高；鈣鹽沉積的血栓回聲強度近似纖維環(huán)；有時血栓形成時間不同，機化程度不一，可顯示不同回聲分層分布。血栓的表面可不規(guī)則，四腔觀可顯示血栓多以肺靜脈入口處為中心。第34頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

左心耳血栓于主動脈根短軸觀顯示在主動脈根部左后方即左心房的前外側，有強度不一的片狀回聲（圖5－60）。心房游離血栓多呈圓形，單個或多個，游離在心房內，心動周期中受血液沖擊，迅速移動，時而撞擊房壁，時而撞擊瓣葉（聽診有撞擊音）。心室附壁血栓都位于心室壁運動異常部位。經食管超聲心動圖應用高頻探頭，插入食管內貼近左房后壁可以檢出左房及左心耳內新鮮血栓及較小的血栓。第35頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【診斷標準及鑒別診斷】1．診斷標準①左房后壁前及（或）左心耳內有異?；芈晠^(qū)，或左房內有游離回聲團塊，在左房內各部位游動，伴有二尖瓣疾病及心房纖顫。②左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁運動異?；颍埃┦冶诹鲂纬?。第37頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三2．鑒別診斷（1）左房黏液瘤：有蒂多附著于房間隔中部，心動周期中有規(guī)律的，較大幅度的活動。通常不難鑒別。（2）二尖瓣后葉贅生物：通常贅生物隨瓣葉活動，但大塊的、活動不良的贅生物，有時與血栓難以鑒別。第38頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【臨床價值】

切面超聲檢出回聲較高或范圍較大的血栓，術前左房血栓的檢出率約為50％，低回聲的新鮮血栓及小血栓不易檢出。經食管超聲，顯著提高了左房血栓的檢出率。第39頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三（二）心內贅生物

心內贅生物通常指感染性心內膜炎在瓣膜上形成大小不等的贅生物。風濕性心內膜炎常侵犯瓣膜閉鎖緣，形成粟粒樣贅生物。第40頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【病理】

亞急性感染性心內膜炎，多發(fā)生于心瓣膜病或先天性心臟病患者，主要累及二尖瓣及主動脈瓣，三尖瓣及肺動脈瓣受累極少見；在瓣膜上形成潰瘍、缺損及贅生物，贅生物大小不等、外形不一，質松脆，易脫落，房室瓣的贅生物位于心房面，半月瓣的贅生物位于心室面，贅生物可由瓣膜延伸至鄰近的心內膜及腱索受損斷裂可出現瓣葉脫垂。上述并發(fā)癥均可引起瓣葉返流。第41頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【超聲檢查】1．超聲檢查方法及注意事項超聲檢查除查明原有心臟病外，重點觀察二尖瓣及主動脈瓣，采用左室長軸觀、主動脈根部短軸觀觀察瓣葉的形態(tài)、活動度，有無贅生物及贅生物的形態(tài)、大小、活動度等。第42頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

2．超聲心動圖表現

(1）切面超聲心動圖

1）贅生物征象：可直接顯示受累瓣葉上贅生物的大小、形態(tài)及動度等。贅生物多顯示團塊狀或絨毛狀回聲，若原有瓣膜正常則瓣膜活動不受限（與風濕性瓣膜病的區(qū)別）。二尖瓣贅生物隨瓣葉活動，舒張期進入左心室，收縮期瓣葉關閉，進入左房，主動脈瓣贅生物則舒張期進入左室流出道，收縮期進入主動脈（圖5-61）。第43頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

2）瓣膜穿孔、破裂及連枷樣運動：贅生物旁的小穿孔在瓣膜關閉時形成返流，返流血流使瓣膜顫動；并發(fā)瓣膜撕裂時破損的瓣葉呈連枷樣運動，并發(fā)腱索受損斷裂可出現瓣葉脫垂。上述并發(fā)癥均可引起瓣葉返流。

3）心臟容量負荷過度：受累瓣膜所在心臟擴大明顯，常有心功能減退表現。第44頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第45頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

二維超聲心動圖除原有心臟病表現外，在心瓣膜上可有贅生物的異?；芈?。三尖辯贅生物回聲常于舒張期掉入右室流入道，收縮期又返回右心房。

部分病例的起病及臨床表現可無特征性，而由超聲心動圖檢查首先發(fā)現贊生物，從而提供診斷線索。第46頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三彩色多普勒超聲心動圖凡大于2mm的贅生物均可被檢出。彩色血流顯像可顯示瓣膜返流。第47頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三（2）M型超聲心動圖

1）贅生物征象：受累瓣葉的M型曲線顯示曲線增粗且不光滑，回聲如毛刷狀，舒張期見于二尖瓣曲線上，收縮期進入左房，或舒張期進入左室流出道，收縮期顯示于主動脈瓣曲線。

2）瓣葉高頻撲動：舒張期M尖瓣前葉出現高頻撲動提示有主動脈瓣返流。主動脈瓣舒張期高頻撲動亦提示主動脈瓣返流。第50頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

（3）多普勒超聲心動圖：彩色多普勒可顯示瓣膜返流的多彩色血流束，根據射流束的方向、面積可判斷穿孔及瓣膜關閉不全的部位及程度。脈沖多普勒可測定返流速度，計算返流量等定量分析。（4）經食管超聲心動圖：

可顯示二尖瓣、主動脈瓣的小贅生物及瓣葉膿腫，對肺動脈瓣贅生物的敏感性也很高，對于亞急性感染性心內膜炎的檢出率高于經胸超聲。

第51頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【診斷及鑒別診斷】1．診斷標準①瓣膜上有團塊狀或毛刷樣贅生物。②伴有或不伴瓣葉連枷樣運動，關閉不全、脫垂等。

2．鑒別診斷（1）心房黏液瘤：大的贅生物與小的黏液瘤應注意區(qū)分。（2）瓣環(huán)鈣化：回聲增強、增粗的部位在瓣環(huán)，常見的為二尖瓣環(huán)鈣化，贅生物常附著于瓣尖或瓣體，突出于瓣葉表面。第52頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【臨床意義】

切面超聲檢查分辨力高的儀器可檢出l～2mm以上的贅生物，小的贅生物經胸超聲不易發(fā)現?？捎媒浭彻艹曅膭訄D。超聲發(fā)現心內膜炎贅生物，對于診斷、治療及預后的判斷均有重要意義。第53頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三（三）假腱索左室假腱索為位于室間隔至心尖或至左室側壁、后壁的細條索狀結構，其形態(tài)似腱索，但部位不在乳頭肌與瓣葉之間，發(fā)病率約為0.5％～2.0％。第54頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三【病理】

假腱索的起止有三種情況：①自室間隔至心尖或心室側壁。②由室間隔至乳頭肌。③由一個乳頭肌連向另一個乳頭肌。組織學上假腱索為致密的纖維組織，少數也可由心肌細胞，外面由心內膜包裹。假腱索?？砂?/p>