妊娠合并心臟病課件整理

妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。2023/7/6妊娠對心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動力學變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應血容量↑，分娩前1~2個月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音二、分娩期：心臟負擔最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。

4、血流動力學劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動力學急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重的時期

1、血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑。估仍應警惕心衰的發(fā)生。妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟病（1）、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，分娩失血等導致右→左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。（2）、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）、動脈導管未閉：較大分流的動脈導管未閉→大量動脈血流向肺動脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2、右向左分流型先天性心臟病：發(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟病（1）、肺動脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術后再妊娠。

(2）、主動脈狹窄：妊娠合并主動脈狹窄者較少見，預后較差。輕度者可嚴密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。

(3）、馬方綜合征：又稱夾層動脈瘤，死亡原因多為動脈血管瘤破裂，不宜妊娠。二、風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術者不宜妊娠2、二尖瓣關閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主動脈關閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴重主動脈瓣狹窄者需手術矯治后再妊娠。三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑

預后：診斷及時，治療得當，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質性心臟病。四、圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的心肌病。特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強心利尿擴血管。五、心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認為與病毒感染有關，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴重受累者妊娠期心衰的危險性很大。妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴大，心臟雜音。因而診斷時應注意下列有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風濕熱史，體檢、心電圖、

X線曾診斷器質性心臟病。二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。四、輔助檢查：心電圖嚴重心律失常；X線心臟明顯擴大；超聲心動示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結構畸形等。心臟病患者心功分級一、據(jù)患者主觀分級I級：一般體力活動不受限II級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。二據(jù)患者客觀分級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病C級：屬于中度心血管病患者D級：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級并列，如II級C等心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級、有心衰史、有肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導致死亡。妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應密切監(jiān)護使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應在嚴密監(jiān)護下行剖宮取胎術。2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象應立即住院；孕期順利者，亦應在32~38周住院。3、防治心衰：（1）、避免過勞及情緒激動。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑

＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）、動態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動圖、心臟射血分數(shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運動等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球濾過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴重心衰內(nèi)科無效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。二、分娩期：妊娠晚期應選擇適當?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴密監(jiān)護下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產(chǎn)程：避免屏氣，應行會陰側切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后