化學(xué)治療腫瘤藥物

化學(xué)治療腫瘤王劍1.為什么說化療是腫瘤綜合治療中不可缺少的重要手段?

化療是一種用藥物治療癌癥的方法。這些藥物常被稱為化療藥或抗癌藥，能直接破壞和殺傷癌細(xì)胞。可以毫不夸張地說，沒有抗腫瘤藥物就沒有腫瘤化療。近50年來，由于抗腫瘤藥物治療的迅速發(fā)展和臨床治療觀念的更新，化療已取得很多重大成果，成為根治腫瘤的方法之一，是常見腫瘤綜合治療中不可缺少的重要手段。2.為什么腫瘤病人需要化療?

這是因?yàn)閻盒阅[瘤在發(fā)生、發(fā)展的過程中會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。目前公認(rèn)多數(shù)腫瘤是單克隆起源，即惡性腫瘤是由一個(gè)癌變細(xì)胞演化而來。這個(gè)癌變細(xì)胞作為母體細(xì)胞不斷增殖，產(chǎn)生子細(xì)胞，使得癌細(xì)胞群體隨之增大。在癌細(xì)胞群體中，往往會產(chǎn)生出變異的群體或細(xì)胞亞群，他們除繼承了母體細(xì)胞的特性外還具有新的特征，顯示出更為惡劣的生物學(xué)行為，侵襲性和轉(zhuǎn)移能力明顯增加。醫(yī)學(xué)上把癌瘤母體中有著不同特性的癌細(xì)胞稱為腫瘤的異質(zhì)性，是腫瘤治療中的最大障礙。腫瘤不僅可從局部出發(fā)，沿著組織間隙向周圍組織或器官伸出“蟹爪”，呈浸潤性生長來擴(kuò)大地盤，而且部分癌細(xì)胞由于異質(zhì)性，可以掙脫束縛，脫離癌瘤母體，沿著淋巴系統(tǒng)或血循環(huán)就像脫韁野馬叛逆而去，竄到機(jī)體的其他組織或器官內(nèi)“安營扎寨”，形成轉(zhuǎn)移病灶。腫瘤細(xì)胞在尚未成為轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)前，病人無任何臨床表現(xiàn)，常規(guī)檢查方法如X線、B超、CT等，甚至常規(guī)病理檢查也難以發(fā)現(xiàn)。此時(shí)把他們稱為微小轉(zhuǎn)移灶(或亞臨床灶)。以后在適宜的環(huán)境下，微小轉(zhuǎn)移灶獲得新生血管的支持就逐步發(fā)展成為一個(gè)個(gè)臨床病灶，產(chǎn)生癥狀，并能被臨床查出，威脅病人生命。癌腫一旦轉(zhuǎn)移，則表示腫瘤已經(jīng)不再局限于原發(fā)部位，有發(fā)展為全身轉(zhuǎn)移瘤的可能，使病情進(jìn)入晚期，預(yù)后不良。所以，轉(zhuǎn)移視為惡性腫瘤的一個(gè)重要標(biāo)志，也是癌癥死亡的主要原因。不論手術(shù)或放療均不能解決癌癥的轉(zhuǎn)移問題，而化療在于強(qiáng)調(diào)全身性治療腫瘤病人，為治療全身亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶提供了有力的武器。3.化療的應(yīng)用方式是什么?

(一)治療晚期病人晚期病人腫瘤多已全身擴(kuò)散，不再適用于手術(shù)或放療等局部治療，化療成為主要的治療方法。晚期病人中，一部分人在確診癌癥時(shí)已到了晚期階段，還有一部分人腫瘤治療不充分或充分治療以后仍因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而進(jìn)入晚期?；煹哪康氖侵斡砥谀[瘤病人。對晚期腫瘤，化療是達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)、提高生存質(zhì)量、延長生存期的有效治療方法?；熤委熌[瘤已取得良好的療效。①經(jīng)化療可能治愈的腫瘤：絨毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度惡性非霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤、腎母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、尤文瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴性白血病(小兒)、急性粒細(xì)胞性白血病等。②能提高生存率的腫瘤：乳腺癌、低度惡性非霍奇金淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、急性白血病(成人)。③化療能看到客觀療效的腫瘤：骨肉瘤、甲狀腺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤、惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤、膀胱癌。④化療效果差的腫瘤：非小細(xì)胞肺癌、食管癌、大腸癌、肝細(xì)胞癌、宮頸癌、腎上腺癌。以上腫瘤化療的結(jié)果表明，對于可達(dá)到治愈的腫瘤化療力求達(dá)到根治性的療效，對于可以緩解能提高生存期的腫瘤化療也應(yīng)力爭做到根治，對于療效差的腫瘤則應(yīng)權(quán)衡利弊采用姑息治療，以減輕痛苦，提高病人生活質(zhì)量，延長病人的生命。

應(yīng)用方式(二)輔助化療輔助化療是指對腫瘤原發(fā)灶進(jìn)行手術(shù)切除或放療后化療，也稱術(shù)后或放療后化療。不少腫瘤病人會錯(cuò)誤認(rèn)為自己通過手術(shù)或放療已經(jīng)“治好”了腫瘤，無需再做化療。如前所述，局限性腫瘤用手術(shù)或放療治療只能治愈其中的一部分人，而多數(shù)情況下局限性腫瘤已經(jīng)發(fā)生了微小轉(zhuǎn)移，這是今后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的禍根。微小轉(zhuǎn)移灶在原發(fā)灶的切除或放療后，增生可以變得活躍起來，加上此時(shí)全身腫瘤負(fù)荷處在很低的情況下，這都將有利于化療發(fā)揮殺滅作用。消除了亞臨床微小轉(zhuǎn)移，有助于提高術(shù)后或放療后病人的治愈率。因此，手術(shù)后或放療后的病人絕不能高枕無憂，而應(yīng)一鼓作氣，繼續(xù)化療，乘勝追擊，直到徹底消滅每一個(gè)癌細(xì)胞為止。輔助化療能夠提高治愈率的腫瘤有：乳腺癌、大腸癌、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌以及尤文瘤、小兒橫紋肌肉瘤、睪丸腫瘤。乳腺癌術(shù)后要繼續(xù)化療在臨床上備受認(rèn)可，也是輔助化療成功的典型例子。很多乳腺癌病人已經(jīng)深感從輔助化療中獲益。

應(yīng)用方式(三)新輔助化療這種方式化療與輔助化療的情況正好相反，是在病人手術(shù)或放療前進(jìn)行化療。因?yàn)橛械哪[瘤雖然是局限性的，但腫塊較大或局部浸潤明顯，立即進(jìn)行手術(shù)治療存在困難，或者認(rèn)為這樣做結(jié)果會給病人帶來較大的創(chuàng)傷。此時(shí)應(yīng)用化療的目的有二：一是希望化療后局部腫瘤縮小，創(chuàng)造手術(shù)切除腫瘤或放療的條件，減小局部治療的損害；二是對可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行清除，從而改善預(yù)后。通過手術(shù)標(biāo)本病理檢查的結(jié)果還可以了解化療對癌組織產(chǎn)生的影響，為術(shù)后化療藥物的選擇提供了依據(jù)。新輔助化療能使肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及軟組織肉瘤等減少手術(shù)范圍，對非小細(xì)胞肺癌、食管癌、鼻咽癌及其他頭頸部癌等與局部治療產(chǎn)生良好的配合作用。4.化療適應(yīng)證是什么?

1)對化療敏感的全身性惡性腫瘤，如絨毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度惡性非霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、尤文瘤、小細(xì)胞肺癌等病人為化療的首選對象。

2)已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人。

3)有化療指征的需要綜合治療的病人，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。

4)采用特殊給藥途徑做局部化療病人。

(1)癌性胸腔、腹腔和心包積液需腔內(nèi)給藥治療者。

(2)腦脊膜轉(zhuǎn)移需鞘內(nèi)給藥預(yù)防或治療者。

(3)某些組織臟器原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶需動脈給藥治療者。

5)腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他治療。5.細(xì)胞增殖和細(xì)胞周期是什么?

癌細(xì)胞惡性增殖通過有絲分裂一分為二，細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)染色體(由脫氧核糖核酸DNA組成，呈雙螺旋鏈結(jié)構(gòu))要成倍增加并均勻分到子細(xì)胞中去，因此DNA需要一個(gè)生物合成過程，原料為各種核苷酸，而核苷酸的合成需要嘧啶類前體和嘌呤類前體及其合成物。細(xì)胞增殖前必須使染色體中攜帶遺傳信息的DNA進(jìn)行復(fù)制，再經(jīng)DNA為模板合成RNA(轉(zhuǎn)錄過程)，然后由RNA指導(dǎo)合成各種蛋白質(zhì)(翻譯過程)，以控制細(xì)胞遺傳性狀和細(xì)胞功能。其過程經(jīng)歷：①雙鏈DNA解開為單核；②轉(zhuǎn)錄為RNA；③翻譯成為多肽或蛋白質(zhì)；④執(zhí)行酶、激素、生長因子等功能四大步驟。大多數(shù)抗癌藥作用于這一過程的不同環(huán)節(jié)，影響DNA合成，成為癌細(xì)胞的“殺手”。按細(xì)胞DNA含量的變化，可將增殖細(xì)胞的生長繁殖分為：M期(有絲分裂期)，G1期(DNA合成前期)，S期(DNA合成期)和G2(DNA合成后期)四個(gè)期，稱細(xì)胞周期。G1和G2分別為S期和M期準(zhǔn)備條件。S期主要合成新的DNA，使DNA含量加倍，也仍繼續(xù)合成RNA和蛋白質(zhì)。經(jīng)此期后進(jìn)入G2期。M期有紡錘絲形成(由微管組成)，最終每個(gè)細(xì)胞分裂成2個(gè)子細(xì)胞。腫瘤中增殖細(xì)胞部分經(jīng)歷細(xì)胞周期的變化，是腫瘤的生長部分；而非增殖細(xì)胞部分，包括：①靜止期細(xì)胞(G0期細(xì)胞)：稱為腫瘤干細(xì)胞，平時(shí)不分裂，但受到適當(dāng)?shù)拇碳ぞ鸵鸱至眩哂袕V泛增殖能力。G0期細(xì)胞是復(fù)發(fā)的根源。②終末細(xì)胞：指不能分裂細(xì)胞和死亡細(xì)胞。增殖細(xì)胞對藥物較敏感，而G0期細(xì)胞不敏感，應(yīng)千方百計(jì)消滅之。6.化療藥物是如何分類的?

1．烷化劑具有活潑的烷化基團(tuán)，能取代細(xì)胞多種成分的重要基團(tuán)發(fā)生烷化作用，使之失活，而癌細(xì)胞遭到破壞死亡。主要藥物有：氮芥(HN。)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、氮甲(NF)、苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭L—PAM)、苯丁酸氮芥(瘤可寧CB—1348)、噻替派(TSPA)。亞硝脲類：卡氮芥(BCNU)、環(huán)已亞硝脲(CCNU)、甲環(huán)亞硝脲(Me—CCNU)、嘧啶亞硝脲(ACNU)。該類藥物親脂性強(qiáng)，可透過血腦屏障，深入到顱內(nèi)殺傷癌細(xì)胞。其他還有白消安(馬利蘭Bus)、雌二醇氮芥(癌腺治ETM)等。

分類2．抗代謝藥結(jié)構(gòu)上與細(xì)胞內(nèi)某些代謝物相似，?？梢约賮y真，干擾正常的細(xì)胞代謝過程，抑制細(xì)胞增殖。主要藥物有甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5—FU)。其衍生物很多，包括喃氟啶(FT207)、優(yōu)福啶(UFT)、卡莫氟(嘧福祿HCFU)、脫氧氟尿苷(氟鐵龍5—DFUR)、氟尿脫氧核苷(FUDR)，臨床上可根據(jù)病種，肝功能狀態(tài)等合理選用。環(huán)胞苷(CC)、阿糖胞苷(Ara—c)、雙氟胞苷(健擇Gemcitabine)為新的嘧啶類似物。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與Ara—c相似，為核糖核苷還原酶抑制劑。其抗瘤譜較Ara—c廣，對非小細(xì)胞肺癌有效，對胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、頭頸部癌也可能有效。六甲嘧胺(克瘤靈HMM)對肺癌特別是小細(xì)胞肺癌、霍奇金病、卵巢癌、乳腺癌及消化道癌有一定療效。

分類3．抗生素作用機(jī)制各異：主要作用于遺傳信息傳遞的不同環(huán)節(jié)，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮抗癌效能。主要藥物有：放線菌素D(更生霉素ACTD)、絲裂霉素(MMC)、博來霉素(BLM)、平陽霉素(PYM)；阿霉素類：阿霉素(ADM)、吡喃阿霉素(THP)、表—阿毒素(E—ADM)、去甲氧柔紅霉素(善維達(dá)IDA)。阿霉素自分離產(chǎn)生后，迅速擴(kuò)大了抗腫瘤適應(yīng)證，療效顯著，現(xiàn)在阿霉素及其同類藥物THP、E—ADM等均已成為臨床最重要的常用的廣譜抗癌藥物之一。還有米托蒽醌(MTT)等。

分類4．植物類多數(shù)藥物作用于M期，阻止有絲分裂，使有絲分裂停頓，致死癌細(xì)胞。主要藥物有：長春新堿(VCR)、長春花堿(VLB)、長春地辛(長春花堿酰胺，西艾克，VDS)、長春瑞賓(諾維本NVB)。該四種藥作用機(jī)制基本相同(至少部分相同)，通過阻滯微管蛋白的聚合使細(xì)胞有絲分裂停止于中期，其中NVB是治療乳腺癌和非小細(xì)胞癌最有效的藥物之一，對卵巢癌、非霍奇金病、頭頸部腫瘤、食管癌也有較好的療效。鬼臼乙叉甙(足葉乙甙，VP—16)。其口服膠囊有威克、拉司太特。鬼臼噻吩甙(Vm—26)其特點(diǎn)對顱內(nèi)惡性腫瘤、包括原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤有效好的療效。羥基喜樹堿(HCPT)、伊立替康(CTP—11)、托泊替康(TPT)，為DNA拓樸異構(gòu)酶I抑制劑，干擾和阻礙DNA復(fù)制，是抗癌藥物作用新的靶點(diǎn)，臨床上在不同病種腫瘤取得一定療效。紫杉醇(泰素PTX)、泰素帝(Taxotere)，由紫杉醇樹皮或針葉中提取，為新型抗微管藥物，是目前惟一能促進(jìn)微管聚合、抑制微管解聚的藥物，對多種腫瘤具有抗癌活性，臨床倍受關(guān)注。另外還有三尖杉酯堿(HRT)等。

分類5．激素及內(nèi)分泌藥物通過改變體內(nèi)激素水平，對激素依賴性腫瘤發(fā)揮抑制生長作用。主要藥物有：潑尼松(PDN)、地塞米松(DXM)，是廣泛應(yīng)用的腎上皮質(zhì)激素，適用于乳腺癌、急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金病和非霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤并發(fā)癥、上腔靜脈綜合征、癌性發(fā)熱等。丙酸睪丸素(雄激素類)、乙烯雌酚(乙蔗酚、雌激素類)、氟硝丁酰胺(緩?fù)肆?為雄激素拮抗劑，用于前列腺癌。孕激素類：甲孕酮(MPA)、甲地孕酮(MA)運(yùn)用于乳腺癌、腎癌治療，還可改善惡病質(zhì)，減輕化療反應(yīng)。他莫昔芬(三苯氧胺TAM)、雌激素受體拮抗劑，用于乳腺癌，也可用于雌激素受體陽性的某些腫瘤如惡性黑色素瘤、消化道癌等輔助治療。托瑞米芬(法樂通，TOR)，為新型抗雌激素受體藥物。氨魯米特(AG)、福美司坦(蘭他隆FMT)、來曲唑分別為第1代、第2代、第3代芳香化酶抑制劑，主要用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌二線或三線激素治療。LH—RH拮抗劑(抑那通)，治療晚期乳腺癌和前列腺癌。

分類6．雜類抗癌機(jī)制各有特色，主要藥物有：門冬酰胺酶(L—ASP)、甲基芐肼(PCZ)、氮烯咪胺(DTIC)，治療惡性黑色素瘤、霍奇金病，對軟組織肉瘤也有一定效力。順鉑(DDP)，為鉑制劑，可與DNA雙鏈或單鏈交聯(lián)，影響DNA鏈合成、復(fù)制，引起癌細(xì)胞死亡。臨床上使用范圍逐漸擴(kuò)展，對于多種腫瘤取得較好的療效。目前第2代卡鉑(CBP)、第3代草酸鉑(樂沙定L—OPH)亦陸續(xù)上市，抗瘤譜各有側(cè)重，成為臨床上最重要的抗癌藥物。丙亞胺(1CRF—159)具有抗癌轉(zhuǎn)移作用。另外，還有羥基脲(HU)等。7.化療藥物如何按對細(xì)胞周期的影響分類?

1．周期非特異性藥物(CCNSA)主要作用于增殖細(xì)胞群中各期細(xì)胞，包括G0期細(xì)胞，均可起殺傷作用。其殺傷作用與劑量有關(guān)(劑量依賴性)，適用于增殖比率小、生長緩慢的腫瘤。其用法以靜推、大劑量沖擊療法為宜，主要有烷化劑、抗癌抗生素及某些雜類等。

2．周期特異性藥物(CCSA)僅對細(xì)胞周期中的某一期有較強(qiáng)的作用，如抗代謝類對S期細(xì)胞作用顯著，植物堿類主要作用于M期。殺傷作用與時(shí)間有關(guān)(時(shí)間依賴性)，適用于增殖比率大、生長迅速的腫瘤。其用法以靜脈緩慢滴注或持續(xù)輸注、肌注為宜。8.化療藥物如何按作用結(jié)果分類?

殺傷性藥物可改變增殖比率，促進(jìn)G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，即先引“蛇”出洞再繼續(xù)消滅。

抑制性藥物可改變細(xì)胞周期的組成，導(dǎo)致細(xì)胞在某一時(shí)相中的蓄積，產(chǎn)生同步化作用，即細(xì)胞齊集于某一期。然后再用作用此周期的藥物，則可更多地殺死腫瘤細(xì)胞，而較少地?fù)p傷正常細(xì)胞。9.化療常見不良反應(yīng)及防治方法如何?

化療的最大缺點(diǎn)是選擇性差，毒性大，殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞。人體組織中存在增殖活躍的細(xì)胞群，如骨髓造血細(xì)胞、消化道粘膜上皮細(xì)胞、生發(fā)細(xì)胞等，這些細(xì)胞也容易受到化療的傷害，出現(xiàn)所謂敵我不分的情況?；煶擞绊憴C(jī)體正常的增殖細(xì)胞外，還會產(chǎn)生一些與各個(gè)藥物本身有關(guān)的特殊毒性。目前化療藥物的毒性尚無法完全避免，會給病人身心帶來一定的影響，因而不少病人畏懼化療。實(shí)際上，只要合理使用化療藥物，認(rèn)真防治不良反應(yīng)，就可以揚(yáng)長避短，既充分發(fā)揮化療藥物的作用，又可減少機(jī)體的傷害。防止方法(一)局部反應(yīng)

藥液外漏可引起疼痛、腫脹及局部組織壞死，或形成局部硬結(jié)、纖維化攣縮和潰瘍。強(qiáng)刺激性的化療藥物有ActD、ADM、HN2、MMC、MTH、VCR、VLB、VDS等，刺激明顯的藥物有：BCNU、DTIC、VM26、Vp—16、STZ等。靜脈輸注藥外滲的一般處理原則為：①停止輸液；②抬高肢體；③保留針頭，回抽外滲藥物；④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物；⑤局部使用解毒劑：HN2、MMC、Act—D滲漏出用(N／6)硫代硫酸鈉，ADM、VCR漏出則用碳酸氫鈉；⑥局部外用類固醇；⑦2％普魯卡因局封；⑧冷敷；⑨局部用中藥或硫酸鎂。

栓塞性靜脈炎可有局部疼痛，靜脈變硬呈條索狀改變，外觀皮膚表面沿靜脈走向有色素沉著，似樹技狀，以5—FU、NH2、ADM、ActD、AraC、DTIC、VM2。、VDS、NVB等較為突出。處理措施防勝于治，選擇好靜脈或深靜脈置管可避免。藥物要稀釋一定程度，滴注時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)好滴速。治療為局部熱敷，外搽喜療妥軟膏有助于減輕癥狀和恢復(fù)。

防止方法(二)全身反應(yīng)

過敏性反應(yīng)在用藥后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)的癥狀或體征應(yīng)視為全身性過敏反應(yīng)，可表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等。病人可訴有搔癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒顫、腹痛、排便感及焦慮。需立即停止輸液并做相應(yīng)處理。有些藥物應(yīng)用前必須給予預(yù)防措施，如左旋門冬酰胺酶每次用藥前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：①考慮由靜脈給予苯海拉明作為預(yù)先用藥；②必須建立好靜脈通路；③如血小板計(jì)數(shù)正常，肌內(nèi)或皮下給藥優(yōu)于靜脈，若藥物容積超過1ml可分?jǐn)?shù)次注射；④如發(fā)生反應(yīng)可用腎上腺素或靜脈用苯海拉明。紫杉醇也是一種可引起過敏反應(yīng)的重要藥物。具體預(yù)防方案為：地塞米松20mg于紫杉醇前12小時(shí)和6小時(shí)口服；苯海拉明50mg，于紫杉醇給藥前半小時(shí)靜注；西米替丁300mg或雷尼替丁50mg，于紫杉醇給藥前半小時(shí)靜注。紫杉醇不宜用于有其他藥物過敏史的病人。由于其賦形劑CremophorEL也被認(rèn)為可能與紫杉醇的過敏反應(yīng)有關(guān)，因而對CremophorEL有關(guān)的藥物(如VM26)過敏者，也不宜使用。

防止方法發(fā)熱引起發(fā)熱反應(yīng)的常有BLM、PYM、MTH、ADM、ASP、HDMTX、ActD、DTIC、AraC、PCZ(1V)及HNc等。其中博來霉素BLM最易引起高熱(約60％以上)，常伴有寒戰(zhàn)。發(fā)熱一般在肌注或靜注后2～4小時(shí)出現(xiàn)，通常為自限性毒性。偶爾發(fā)熱可高達(dá)42℃，且產(chǎn)生呼吸急促、低血壓、譫妄，甚至死亡?？梢缘蛣┝?1mg)先作試驗(yàn)性注射，嚴(yán)密觀察體溫、血壓，及時(shí)補(bǔ)液，使用退熱劑及激素多可避免嚴(yán)重后果。平陽霉素等(PYM)的發(fā)熱反應(yīng)也非常多見，可預(yù)防使用退熱劑如消炎痛或百服寧。

防止辦法骨髓抑制絕大多數(shù)抗腫瘤藥物能引起不同程度的骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白也降低。白細(xì)胞下降能使化療延誤或不得不減少抗腫瘤藥物的用量，療效受到影響。嚴(yán)重粒細(xì)胞減少可導(dǎo)致感染，重則致命。處理：①減量或停藥；②預(yù)防和治療感染；③口服各種升白細(xì)胞藥物；④白細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G—CSF)或粒細(xì)胞—單核細(xì)胞集落刺激因子(GM—CSF)；⑤成分輸血或輸新鮮血。血小板減少現(xiàn)階段僅可通過輸注單采血小板作為相應(yīng)措施，也可用小劑量皮質(zhì)激素治療，并給予止血藥以防出血。血小板因子(TPO)尚無臨床應(yīng)用。化療引起的嚴(yán)重貧血可給予成分輸血。促紅細(xì)胞生長素(EPO)對改善化療病人的貧血可能有益。防止方法胃腸道反應(yīng)幾乎每種抗腫瘤藥物都具有不同程度的消化道反應(yīng)。表現(xiàn)：①食欲不振；②惡心和嘔吐；③粘膜反應(yīng)；④腹瀉和便秘。其中惡心嘔吐是化療病人最不愿意接受的不良反應(yīng)?；熕聡I吐分三種：急性嘔吐是指化療應(yīng)用后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的嘔吐。延誤性嘔吐指化療應(yīng)用24小時(shí)以后直至5～7天所發(fā)生的嘔吐。先期性嘔吐指在化療之前所發(fā)生的嘔吐，病人都有前次化療明顯急性嘔吐史，類似于條件反射。止吐措施：(1)預(yù)防性(或)應(yīng)用止吐劑：有①5—HT受體拮抗劑：如樞復(fù)寧、格拉司瓊等，國內(nèi)已有多種同類產(chǎn)品；②滅吐靈；⑧氟哌啶醇；④氯丙嗪；⑤地塞米松等。(2)采取松弛疏導(dǎo)的方法，或視不同情況予以抗焦慮抗抑郁藥。食欲不振可適量給予甲孕酮。粘膜反應(yīng)中以口腔炎常見，處理為：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)食后用3％重碳酸氫鈉或3％雙氧水嗽口。出現(xiàn)霉菌感染應(yīng)以制霉菌素液嗽口或口服?？谇粷冞€可選用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布。②合理調(diào)整進(jìn)食：應(yīng)進(jìn)相當(dāng)于室溫的高營養(yǎng)流計(jì)或飲料，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時(shí)在進(jìn)食15—30分鐘用抗組織胺藥物或表面麻醉劑，如普魯卡因或利多卡因止痛。③加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)失衡。引起腹瀉的藥物以5—FU類常見，包括5—FU、UFT、HCFU、5—DFUR等。明顯腹瀉應(yīng)停用有關(guān)化療藥物?？煽诜?fù)方苯乙哌啶。嚴(yán)重者可用可待因、復(fù)方樟腦酊或鴉片酊，注意水及電解質(zhì)補(bǔ)充，對感染性腹瀉更需要積極救治，馬虎不得。迄今CPT—11所引起的腹瀉最為嚴(yán)重，必須謹(jǐn)慎使用。便秘主要為長春生物堿類引起，使用止吐劑5—HT；受體拮抗劑或嗎啡類止痛藥物，也易發(fā)生便秘，宜對癥治療。

防止方法脫發(fā)幾乎所有抗腫瘤藥物都抑制頭發(fā)生長。嚴(yán)重脫發(fā)可致禿頂，影響外觀，不少病人為之苦惱。但停藥后6～8周頭發(fā)會再逐漸長出.防止方法心臟毒性反應(yīng)其中以阿霉性(ADM)最為重要。有關(guān)的心臟損害可表現(xiàn)為低血壓、竇性心動過速或過緩、心室肥大、房性早博、預(yù)激綜合征或心肌勞損，約2％的病人可有心臟擴(kuò)大、心力衰竭或心源性休克。心肌損害與阿霉素累計(jì)劑量有關(guān)，ADM累積劑量一般應(yīng)小于550mg／m2。高齡(>70歲)，原有心臟病者，縱隔曾經(jīng)放療或曾用大劑量CTX治療者，均可使心肌對ADM的耐受性降低。此類病人累積劑量不宜超過450mg／m2?？刂评鄯e量不超過標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)防心臟毒性的有效措施，也可改用低心臟毒性的THP、E—ADM。其他藥物CTX、5—FU、VLB、MMC、PTX等也有心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，同樣應(yīng)予重視。

防止方法肺毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺纖維化。BLM最易引起肺毒性反應(yīng)，一般累積用量不宜超過300mg。高齡(〉70歲)、慢性肺疾患、肺功能不良、曾進(jìn)行過肺或縱隔放療者均需慎用或不用BLM。用藥過程中宜每3個(gè)月作肺功能及胸部X線檢查。對已產(chǎn)生的肺損害尚無肯定有效的治療方法。一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性反應(yīng)應(yīng)立即停藥，加用腎上腺皮質(zhì)激素可能有效。BCNU的肺毒性癥狀大多與劑量有關(guān)，臨床上以肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征為特征。劑量累積到1200～1500mg／m2時(shí)，大多有肺部癥狀，應(yīng)嚴(yán)格掌握累積劑量。MTX的肺毒性反應(yīng)可為急性自限性過敏反應(yīng)，很少致命。發(fā)生肺毒性反應(yīng)應(yīng)停藥，給予激素、抗生素、維生素類等藥物治療。絲裂霉素也應(yīng)適當(dāng)控制其總量。

防止方法肝毒性反應(yīng)引起肝毒性反應(yīng)的藥物包括BCNU、CCNU、Ara—C、L—ASP、VP—16、6—MP、大劑量MTX、CTX、DDP、DNR、Act—D、STZ、VCR等。肝毒性三種類型：①肝細(xì)胞功能不全和化學(xué)性肝炎。先為急性肝損傷，其進(jìn)展可發(fā)展為脂肪浸潤和淤膽。②靜脈閉塞性疾病，由肝內(nèi)小靜脈阻塞，靜脈回流障礙引起。臨床表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)的顯著升高，腹水，伴有疼痛的肝腫大及肝性腦病。③慢性肝纖維化。處理措施：①化療前后檢測肝功能；②出現(xiàn)肝損害時(shí)應(yīng)減量或停藥；③給予保肝藥物及能量合劑治療。中藥也有一定效果。一般化療后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性，停藥后迅速恢復(fù)。不影響治療。對于出現(xiàn)較遲的肝功能損害，應(yīng)予重視，最好停藥，不再化療。

防止方法腎毒性大多數(shù)引起腎臟功能障礙的細(xì)胞毒藥物如DDP、MTH、MMC、STZ、IFO、大劑量MTX等損害腎小管而非腎小球。可即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生，出現(xiàn)于長期用藥中或停藥后。DDP的腎毒性最為突出。預(yù)防措施：監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量，避免使用氨基糖甙類抗生素。尿量少時(shí)還須加用利尿措施。一種新的保護(hù)劑—氨磷汀，經(jīng)使用可減少或防止DDP的腎毒性。HDMTX療法常規(guī)使用CF解救，并采用水化和堿化尿液。使用異環(huán)磷酰胺時(shí)必須用巰乙磺酸鈉(美斯納)解毒劑。一種以微血管溶血過程為特點(diǎn)的腎損傷，可發(fā)生在使用DDP或MMC時(shí)，起病較急，表現(xiàn)為溶血性貧血，可有發(fā)熱、皮疹、高血壓、心包炎、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫及中樞神經(jīng)功能障礙。檢查周圍血涂片有紅細(xì)胞碎片，可有血尿和蛋白尿。在發(fā)病后1～2周出現(xiàn)腎功能障礙。停用有關(guān)藥物并迅速采取血漿置換術(shù)可獲得恢復(fù)，應(yīng)避免輸血。CTX、IFO還可引起化學(xué)性膀胱炎，臨床上表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，應(yīng)足量補(bǔ)液，使用美斯納基本上可防止。

防止方法神經(jīng)毒性可分為外周神經(jīng)毒性和中樞神經(jīng)毒性兩種。作用于微管的藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的，并且通常在停藥后可恢復(fù)。最早表現(xiàn)為深腱反射抑制。最早出現(xiàn)的癥狀為肢體遠(yuǎn)端麻木，感覺異?；蚣o力，也可出現(xiàn)便秘、腹脹甚至麻痹性腸梗阻、膀胱無力。VCR的神經(jīng)毒性反應(yīng)與每次

給藥劑量水平有關(guān)，且有累積性。VLB影響神經(jīng)組織發(fā)生率只有VCR的1／10。VDS和NVB的神經(jīng)毒性均較低，但個(gè)體敏感性不一致，仍不可忽視。DDP的神經(jīng)毒性外周性及中樞性兼有，主要為聽力毒性，測聽圖高頻區(qū)缺損，典型者為高頻性耳聾或耳鳴，可為單側(cè)性。第三代鉑制劑樂沙定(L—OHP)的急性神經(jīng)毒性十分常見(85％～95％的病人可出現(xiàn))，但通常是非劑量限制性，發(fā)生于治療開始的數(shù)小時(shí)內(nèi)，在治療間歇期減退，表現(xiàn)為肢端感覺異常和遲鈍，寒冷可誘發(fā)或加重，特別要注意咽喉部感覺減弱導(dǎo)致呼吸及吞咽困難。上述癥狀在發(fā)生數(shù)小時(shí)之內(nèi)自行緩解，但隨用藥周期的增加而癥狀表現(xiàn)較長。5—FU或FT207大劑量沖擊后可發(fā)生可逆的小腦共濟(jì)失調(diào)。HDAra—C劑量超過2～3mg／m2重復(fù)使用可發(fā)生大腦和小腦的毒性，為劑量相關(guān)毒性，其嚴(yán)重程度與年齡及腎功能也有關(guān)。神經(jīng)毒性尚缺乏有效的治療，應(yīng)停藥觀察，用營養(yǎng)神經(jīng)藥物和血管擴(kuò)張藥可能有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。10.化療常見的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)有哪些?

較為常見的遠(yuǎn)期反應(yīng)有生長遲緩、不育、免疫抑制、肝纖維化、神經(jīng)損害和第二個(gè)原發(fā)惡性腫瘤。11、如何制定化療方案和計(jì)劃?

化療的實(shí)施安排需要周密考慮，注意每一個(gè)細(xì)節(jié)?，F(xiàn)多已采用聯(lián)合化療方案。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生好的療效，是化療最重大的進(jìn)步。聯(lián)合化療遵循的原則：

使用不同作用機(jī)制的藥物。

藥物不應(yīng)有相似的毒性。

每一藥物的劑量應(yīng)盡可能和單用有效劑量相近。

不用單用無效的藥物。

3～4個(gè)藥組成最好，太多了并不一定提高療效。

如何制定化療方案和計(jì)劃?

一些藥物經(jīng)過臨床研究，療效已得到充分證實(shí)，且得到普遍承認(rèn)的所謂標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床已廣泛應(yīng)用。選擇方案時(shí)要對病人作系統(tǒng)了解，包括年齡，平素體質(zhì)狀況，既往重要病史，心、肝、腎功能狀況，目前的一般狀況，既往抗腫瘤治療情況如手術(shù)、放療和化療等。依據(jù)具體病種、病情、權(quán)衡利弊，制定出個(gè)體化最適治療方案。對過去從未用過化療的病人，往往對化療藥物較敏感，一般應(yīng)選用一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案。對復(fù)治病人或使用一線化療方案無效，則應(yīng)考慮改用二線化療方案。方案確定后，還必須對其正確劑量、時(shí)間安

排、療程，必要的支持治療等作出治療計(jì)劃。在設(shè)計(jì)治療時(shí)，還應(yīng)區(qū)別治療的目的是根治還是姑息。因?yàn)閷煾叨让舾械哪[瘤如絨因?yàn)閷煾叨让舾械哪[瘤如絨毛膜上皮癌，睪丸腫瘤，霍奇金病及中、高度惡性非霍奇金病，從一開始就要從根治的概念出發(fā)選擇方案和制定計(jì)劃。而以姑息為目的時(shí)，具體方案不應(yīng)給病人帶來很大風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。制定化療方案，也可參考體外化療藥敏試驗(yàn)。將多種化療藥物在體外先進(jìn)行療效測定，找到最為有效的藥物后，再用于病人，是篩選化療藥物、組成方案、提高治療效果的一種方法。對輔助化療、新輔助化療病人同樣應(yīng)根據(jù)治療指征，制定出相應(yīng)的治療計(jì)劃。12、如何確定化療的治療戰(zhàn)略?

治療策略是對病人的總體安排，不單要著眼于化療，還要結(jié)合綜合治療，對各種治療合理應(yīng)用，相互補(bǔ)充，最大限度地殺滅癌細(xì)胞，控制腫瘤生長，力求根治。

細(xì)胞生長數(shù)量概念腫瘤生長呈指數(shù)生長模型，即1個(gè)變2個(gè)，2個(gè)變4個(gè)，如此不斷地倍增下去達(dá)到2n。腫瘤倍增時(shí)間(DT)指腫瘤體積增大一倍所需時(shí)間，呈指數(shù)生長狀態(tài)的腫瘤有恒定的倍增時(shí)間。人體各種腫瘤的倍增時(shí)間差異很大，故腫瘤生長有快有慢。原發(fā)癌是一個(gè)細(xì)胞發(fā)生的，即來源于一個(gè)克隆，經(jīng)約30次倍增后，需數(shù)月至數(shù)年時(shí)間，體積可達(dá)到1cm3(相當(dāng)于十億個(gè)細(xì)胞、重量1g)才能被臨床依靠的檢測方法查出，換句話說體積小于1cm3的腫瘤臨床可能發(fā)現(xiàn)不了。如若不治療，再經(jīng)過10次倍增，細(xì)胞數(shù)為1012、重量約1kg，達(dá)到腫瘤致死性負(fù)荷量，造成病人死亡。而人類宿主借助本身的防御能力能控制的癌細(xì)胞數(shù)一般不超過104～105細(xì)胞。

根治性化療指必須達(dá)到殺滅全部癌細(xì)胞治愈病人。但化療對癌細(xì)胞的殺傷遵循一級動力學(xué)，即一定劑量的有效藥物殺滅一定比例(而非一定數(shù)量)的癌細(xì)胞，故化療達(dá)到臨床已查不出明顯腫瘤的完全緩解時(shí)，體內(nèi)殘存的癌細(xì)胞仍可能有109個(gè)。所以完全緩解只是取得根治的第一步，反之，達(dá)不到完全緩解就談不上根治。對化療可以達(dá)到根治的腫瘤，用兩種沒有交叉耐藥的有效方案交替或序貫使用往往可取得較好的誘導(dǎo)緩解作用，這是從化療上考慮的治療策略之一。完全緩解后，應(yīng)通過下列策略爭取根治：

(1)繼續(xù)進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療，減輕腫瘤負(fù)荷，使腫瘤細(xì)胞數(shù)降到104～105，能為機(jī)體正?；驈?qiáng)化了的免疫細(xì)胞所殺滅，直至治愈。維持治療和后期強(qiáng)化治療方式，用于實(shí)體瘤治療中的價(jià)值尚不肯定，目前不主張采用。(2)消除殘存腫瘤細(xì)胞，在一定條件下采用放療(和)手術(shù)綜合手段，是根治性治療的重要方面。輔助性手術(shù)的目的：①清除耐藥殘余細(xì)胞；②清除不敏感的混合細(xì)胞成分；⑧清除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。(3)提高病人機(jī)體免疫功能，活化免疫細(xì)胞，消滅每一個(gè)殘存癌細(xì)胞，既提高病人抗病能力，又有利于病情的鞏固。對于非根治性化療病人或做不到完全緩解的病人，綜合治療更是促進(jìn)緩解，減輕癥狀，提高病人生活質(zhì)量，延長生存期必不可少的。治療策略上應(yīng)予充分考慮。13、如何做好化療的劑量調(diào)整?

化療劑量調(diào)整的原則是保證個(gè)體化治療需要。合適劑量可取得最大療效，同時(shí)盡可能減少毒性。調(diào)整劑量分兩種情況：①制定化療方案和計(jì)劃時(shí)就要確定劑量，使用標(biāo)準(zhǔn)方案時(shí)，查閱文獻(xiàn)，并根據(jù)病人的活動狀況、血象、肝腎功能，并考慮病人的年齡、治療目標(biāo)等，對治療方案中的用藥劑量及間隔時(shí)間給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。調(diào)整中要注意劑量強(qiáng)度(DI)。DI是指每周藥物按體表面積每平方米的劑量(mg/m2)。對藥物敏感的腫瘤，劑量—反應(yīng)曲線為線性關(guān)系，劑量愈高療效也愈大。所以劑量在提高腫瘤化療療效上有重要意義，應(yīng)兼而考慮。②劑量調(diào)整還表現(xiàn)在化療過程中，應(yīng)依據(jù)毒性程度、病人實(shí)際承受耐力和療效評定進(jìn)行調(diào)整。如骨髓抑制、肝功能異常、腎功能異常時(shí)，病情又不允許停止化療的情況下，要實(shí)行劑量調(diào)整(一般減量使用)，以保證化療順利進(jìn)行。有時(shí)療效明顯，腫瘤控制后促使病人體質(zhì)增強(qiáng)，也可適當(dāng)增加劑量，進(jìn)一步達(dá)到治療要求。14、如何評定化療療效?

晚期病人都有不同的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶作為觀察指標(biāo)，化療以后通過臨床的檢測對化療的效果作出客觀上評價(jià)。考察治療效果對醫(yī)患雙方都很重要，效果分為5級：完全緩解(CR臨床已查不到腫瘤)；部分緩解(PR腫瘤縮小>50％)；微效(MR腫瘤縮小>25％但不到50％)；穩(wěn)定(SD腫瘤縮小或增大<25％)；進(jìn)展(PD腫瘤增大>25％)。完全緩解雖查不到腫瘤，但體內(nèi)仍可殘存109個(gè)以下細(xì)胞。在停止治療后，腫瘤細(xì)胞能被機(jī)體免疫力徹底消滅將可以治愈；若機(jī)體免疫力與腫瘤之間保持平衡，互相制約，可能會出現(xiàn)一段時(shí)間的帶瘤生存或“無瘤生存”狀態(tài)，在有利于腫瘤細(xì)胞生長的條件下，腫瘤細(xì)胞又繼續(xù)增殖。經(jīng)若干時(shí)間，腫瘤細(xì)胞超過：109后，達(dá)到臨床復(fù)發(fā)，需要重新治療。

積極防治化療毒性作用，是減輕病人遭受化療傷害、保證化療進(jìn)行的重要措施。15、如何注意化療給藥方法和途徑?

全身給藥(全身化療)

(1)常規(guī)給藥：按照藥品和劑型的使用說明，由聯(lián)合方案中藥物治療規(guī)定天數(shù)，給予靜脈推注、靜脈滴注、肌肉注射或口服，這是臨床最常用的方法。

(2)持續(xù)輸注：某些藥物如5—FU，可改變常規(guī)靜脈給藥方法，持續(xù)靜脈輸注數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，使療效有了相當(dāng)幅度提高，同時(shí)不良反應(yīng)減輕。持續(xù)輸注可克服5—FU半衰期短的缺點(diǎn)，產(chǎn)生穩(wěn)定的血濃度，使藥物與腫瘤接觸時(shí)間延長，有利于序貫殺傷癌細(xì)胞。化療藥物中ADM、IFO、VCR、VP—16等也有報(bào)道采用持續(xù)輸注方法使用。ADM持續(xù)靜脈滴注與標(biāo)準(zhǔn)快速靜脈推注比較，心臟毒性降低，但其抗腫瘤效果仍需被確定。右鎖骨上靜脈穿刺置管術(shù)加上微量注射泵應(yīng)用，是實(shí)現(xiàn)持續(xù)輸注的前提。微泵可晝夜不停地向病人供應(yīng)抗癌藥。江蘇省腫瘤醫(yī)院在國內(nèi)率先開展了5—FU持續(xù)靜滴和微泵低劑量5—FU持輸治療消化道腫瘤的研究，并推廣到各地。

(3)時(shí)辰給藥(定時(shí)療法)：腫瘤化療給藥還要講究時(shí)辰?；煹慕o藥時(shí)間對藥物毒性及其療效均有明顯影響，因此，應(yīng)充分利用病人自身的生物鐘和細(xì)胞增殖晝夜節(jié)律性變化，以期獲得藥物的最大效果并減少不良反應(yīng)，例如草酸鉑(L—OHP)治療方案，輸液泵從下午10時(shí)開始向體內(nèi)輸注5—FU和亞葉酸，持續(xù)到次日上午

4時(shí)為止(這一時(shí)刻是血細(xì)胞增殖的最低點(diǎn))，L—OHP在白天輸注直到下午4時(shí)。這比常規(guī)給藥方法療效提高近一倍。而口腔炎、周圍感覺神經(jīng)病的發(fā)生率下降，ADM、DDP對骨髓的毒性也隨著晝夜節(jié)律而不同。

方法和途徑局部給藥(區(qū)域性化療)

(1)動脈給藥：以提高腫瘤局部區(qū)域的藥物濃度，減低全身毒性，提高療效。常用方法：①局部動脈灌注化療：即插管介入化療，置管方法通過剖腹或經(jīng)股動脈插管，間斷性或持續(xù)性輸注抗腫瘤藥物，還要加栓塞劑以增加療效。插管介入化療大多用在肝原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的治療。對中央型肺癌、縱隔無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人，亦可采用支氣管動脈灌注化療，顱內(nèi)腫瘤選用頸動脈介入治療等。②局部阻斷化療(隔離化療)：如肢體灌注化療、全腹灌注化療。這需要引出局部供血的動脈和回流靜脈，并阻斷局部與其他部位的血液供應(yīng)，引出的血管與體外循環(huán)泵連接，當(dāng)啟動體外循環(huán)泵時(shí)，局部或半身血液供應(yīng)被完全隔離，再通過引出動脈注入化療藥。下肢腫瘤常用阻斷化療來控制，保全肢體。

方法和途徑(2)淋巴途徑治療：如盆腔腹膜外間隙置管化療，是在盆腔腹膜外間隙置管，將化療藥物直接注射到盆腔淋巴結(jié)周圍，藥物可分布到盆腔各組淋巴結(jié)，且藥物能從盆腔上升至腹主動脈旁淋巴結(jié)，有利于殺滅轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。目前該法已用于婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療，不會引起注藥局部正常組織的損傷。

方法和途徑3)腔內(nèi)化療：包括胸、膜腔、心包腔局部腔內(nèi)給藥化療。腔內(nèi)治療應(yīng)盡可能排除腔內(nèi)積液后，再腔內(nèi)化療或注入硬化劑。應(yīng)注意對雙側(cè)胸水病人應(yīng)避免雙側(cè)胸腔注入硬化劑，以免發(fā)生限制性呼吸衰竭；心包腔、腹腔內(nèi)也避免使用硬化劑，導(dǎo)致縮窄性心包粘連或腹腔粘連。腹腔內(nèi)化療除用于惡性腹水治療外，還可用作為進(jìn)展期胃腸道惡性腫瘤術(shù)后的輔助治療，預(yù)防和治療區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟及腹膜微小轉(zhuǎn)移灶，減少肝轉(zhuǎn)移和腹膜復(fù)發(fā)。雙路化療，是使腔內(nèi)化療取得滿意療效的方法，即局部大劑量用藥，全身毒性采用中和措施。例如，局部給予大劑量順鉑(DDP)，再用硫代硫酸鈉(STS)進(jìn)行全身中和可以提高療效，而腎臟毒性又輕。膀胱腔內(nèi)化療可輔助手術(shù)或局部燒灼治療，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)對多灶復(fù)發(fā)的淺表膀胱癌也可起較好的治療作用。膀胱灌注藥物常用TSPA、MMC、ADM、HCPT等。術(shù)后輔助治療，一般為術(shù)后每周1次：，約4～6周后改為每月1次，連續(xù)1～2年。方法和途徑(4)鞘內(nèi)化療：是治療腦膜轉(zhuǎn)移的方法，對易于發(fā)生腦脊膜轉(zhuǎn)移的腫瘤如急性淋巴細(xì)胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤也是預(yù)防腦脊膜轉(zhuǎn)移的措施。鞘內(nèi)直接注藥，局部濃度高，療效好。常用藥物有MTX、Ara—c、TSPA。禁用于鞘內(nèi)的藥物有5—FU和VCR.16、如何克服化療的耐藥性?

抗癌藥物的另一最大缺點(diǎn)是易產(chǎn)生耐藥性而使化療失效。腫瘤細(xì)胞耐藥表現(xiàn)為原藥耐藥和多藥耐藥兩種形式：前者只對誘導(dǎo)藥耐藥，對其他藥物不生產(chǎn)交叉耐藥。這類抗癌藥多是抗代謝藥，如MTX、5—FU、Ara—c、及部分DDP和CTX等；多藥耐藥(MDR)不但對誘導(dǎo)他的藥物產(chǎn)生耐藥，而且對其他結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制各異的藥物產(chǎn)生交叉耐藥。這類藥物多數(shù)是天然生物堿類和抗生素類，分子量較大，親脂性高，又稱MDR藥。有ADM、MTT、VP—16、VM—26、VLB、VCR等。腫瘤化療遇到耐藥性這只攔路虎，常會使治療一波三折變得復(fù)雜化。耐藥現(xiàn)象是一個(gè)棘手的問題，特別是多藥耐藥。已確立的耐藥機(jī)制如下：

細(xì)胞膜變化引起藥在細(xì)胞內(nèi)的積累降低。原來人體內(nèi)自然存在一類能阻礙藥物發(fā)揮作用的基因——抗腫瘤藥物耐藥基因(mdr—1)，他的表達(dá)產(chǎn)物是一種糖蛋白(Pgp)或P—170，可以起到生物泵作用。將腫瘤細(xì)胞內(nèi)的抗腫瘤藥物泵出膜外，使抗腫瘤藥物無法殺死腫瘤細(xì)胞?？捎枚喾N檢測方法測出P—170，以判斷是否對化療具有耐藥性，指導(dǎo)化療。該機(jī)制涉及葸環(huán)類、長春花堿美和表鬼臼毒素類藥物的耐藥。鈣通道阻滯劑、環(huán)胞菌素A有一定逆轉(zhuǎn)作用。細(xì)胞解毒功能增強(qiáng)，加速對藥物的修飾和降解。研究發(fā)現(xiàn)，谷胱甘肽S—轉(zhuǎn)移酶Pi(GST—Pi)活性和含量的增加，與腫瘤細(xì)胞耐藥性密切相關(guān)。該酶與細(xì)胞解毒功能有關(guān)，能催化谷光甘肽(GSH)與荮物結(jié)合，形成復(fù)合物而解毒，化療藥由此失去作用。GST—pi可單獨(dú)或與P—170一起作為臨床上預(yù)測化療效果的指標(biāo)。烷化劑、鉑制劑可被GST—pi解毒。利尿酸是GST—pi的抑制劑。細(xì)胞內(nèi)藥物作用的目標(biāo)發(fā)生變化使藥物失效。拓樸異構(gòu)酶Ⅱ(ToPoⅡ)可由于酶轉(zhuǎn)錄水平或活性下降，使蒽環(huán)類、鬼臼毒素等不能發(fā)揮抗癌活性。逆轉(zhuǎn)作用的藥物還缺乏。17、為什么要注意化療并發(fā)癥?

感染特點(diǎn)是病情發(fā)展快，一旦發(fā)生感染易發(fā)展為敗血癥；又由于感染多發(fā)生在化療后白細(xì)胞下降時(shí)，加上此時(shí)化療反應(yīng)未完全恢復(fù)，有時(shí)原發(fā)病的癥狀甚至比一般敗血癥為重，這些臨床特點(diǎn)造成診斷上的困難。此時(shí)不一定等待化驗(yàn)結(jié)果，即可開始治療，宜用廣譜抗生素，而且用量要足，但療程不宜太長。不要應(yīng)用磺胺類藥物或氯霉素。在治療過程中應(yīng)密切注意混合感染或二重感染。

腫瘤溶解綜合征指化療敏感、體積較大的腫瘤，化療后引起腫瘤明顯退縮，形成大量尿酸阻塞腎小管造成腎功能衰竭。對此臨床上應(yīng)有預(yù)見，并給予別嘌呤醇防止尿酸結(jié)晶和采取水化、利尿措施。

急性胃、腸道穿孔胃腸道非霍奇金病化療后因腫瘤發(fā)生壞死而引起，臨床也應(yīng)預(yù)見，及時(shí)調(diào)整治療方案。

營養(yǎng)缺乏由化療后的嚴(yán)重消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐或腹瀉、口腔炎等引起，應(yīng)補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量。19.為什么說化療在腫瘤內(nèi)科學(xué)中舉足輕重?

抗腫瘤藥物的極大發(fā)展，早就突破了化療藥物的范圍，已不僅僅單指細(xì)胞毒藥物(即化療藥)，它包括所有對癌細(xì)胞生長抑制能產(chǎn)生某種特定作用的藥物，如能提高機(jī)體免疫應(yīng)答能力的活性物質(zhì)，還涉及內(nèi)分泌藥、各種與腫瘤增殖相關(guān)的調(diào)控基因、信息介質(zhì)及細(xì)胞因子等。化療至今仍然是在腫瘤內(nèi)科中占主導(dǎo)地位的無法替代的基本治療方法?；煱l(fā)展的歷史也就是腫瘤內(nèi)科學(xué)發(fā)展的歷史。腫瘤內(nèi)科除應(yīng)用對付腫瘤的各種藥物治療外，還要發(fā)揮其各自藥物的優(yōu)勢，互為補(bǔ)充，同時(shí)也應(yīng)是全方位的內(nèi)科治療。腫瘤內(nèi)科治療任務(wù)和適用范圍繼續(xù)擴(kuò)大，已成為一個(gè)日趨成熟的學(xué)科20.化療發(fā)展的新動向及展望是什么?

一)生物化學(xué)調(diào)變

生物化學(xué)調(diào)變是通過增加某種影響化療藥代謝通路中一定環(huán)節(jié)的藥物來治療腫瘤，這些藥物稱為生物化學(xué)調(diào)變劑，可以影響特殊酶的活性或表達(dá)，達(dá)到增加化療藥抗瘤效力或增加選擇性的目的。目前對5—FU的生物化學(xué)調(diào)變研究較深入，調(diào)變劑有四氫葉酸鈣(CF，亞葉酸)、磷乙天冬氨酸(PALA)、α—干擾能、MTX、DDP等。CF增加5—FU抗腫瘤活性已經(jīng)肯定并應(yīng)用于臨床(二)腫瘤細(xì)胞分化誘導(dǎo)

腫瘤是一種細(xì)胞分子分化異常的疾病，分化誘導(dǎo)劑的發(fā)現(xiàn)，可使癌細(xì)胞分化為正常細(xì)胞，不需直接殺傷它。分化誘導(dǎo)劑種類很多，歸納起來有5類：一是肽類生長因子，二是維生素類，三是激素類，四是某些化療藥物，最后一類是平面極性化合物。小劑量阿糖胞苷及維甲酸是臨床研究最多的兩種分化誘導(dǎo)劑。前者對急性淋巴細(xì)胞性白血病有效。后者(全反式維甲酸)對人體早幼粒細(xì)胞性白血病有明顯療效，治療原發(fā)性肝癌也初見成效。預(yù)示著全反式維甲酸在肝癌分化療法中有潛在的應(yīng)用價(jià)值。平面極性化合物如六亞甲基二乙酰胺對實(shí)體瘤如肝癌、胃癌等的效果則顯示一定優(yōu)勢。分化誘導(dǎo)劑的不良反應(yīng)小，成為目前研究的“熱點(diǎn)”。

(三)抗轉(zhuǎn)移藥的研究與開發(fā)

丙亞胺以及丙亞胺的衍生物嗎丙嗪、丁氧哌烷、乙雙嗎啉等，為具有一定治療效果的抗轉(zhuǎn)移藥。值得一提的是，抗腫瘤血管形成可抑制癌轉(zhuǎn)移，因?yàn)榘┘?xì)胞得不到營養(yǎng)與氧的供應(yīng)而“餓死”或“窒息”而死，對腫瘤轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生強(qiáng)的抑制作用。血管抑制素和內(nèi)皮抑制素兩種藥物不直接攻擊癌細(xì)胞，而是通過摧毀細(xì)胞的血液供應(yīng)途徑來“餓死”腫瘤，難怪被人們稱為腫瘤的“饑餓療法”。抗血管生成抗癌的最大優(yōu)點(diǎn)是不會產(chǎn)生化療耐藥性及毒副作用，且對不同的病理類型的惡性腫瘤具有相同的作用。

(四)造血干細(xì)胞移植術(shù)

造血干細(xì)胞移植術(shù)可以克服高劑量化療引起的骨髓抑制障礙，是治療惡性腫瘤和白血病的新技術(shù)。造血干細(xì)胞是一種人體血液的母細(xì)胞，它不斷分裂繁殖，產(chǎn)生大量血細(xì)胞，以補(bǔ)充和更新人體外周血液。移植術(shù)即從人體中采集出造血干細(xì)胞，適時(shí)重新種植在本人或其他人的骨髓里，讓“種子”在“土壤”里存活。先將自體造血干細(xì)胞“轉(zhuǎn)移”體外“避難”，再加大化療和放療劑量，以徹底消滅體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，然后再將造血干細(xì)胞重新種植于自己體內(nèi)。這個(gè)過程稱為自體移植。此外，還可再用配型一致的其他人的造血干細(xì)胞移植到病人的骨髓中去重建造血功能，這一過程稱為異體移植。造血干細(xì)胞移植術(shù)要經(jīng)歷干細(xì)胞的鑒別、活性測定、干細(xì)胞的采集、分離純化、動員、擴(kuò)增、HLA配型、干細(xì)胞保存、腫瘤細(xì)胞的凈化、干細(xì)胞移植等過程，還需要較高級的醫(yī)療儀器設(shè)備、病房條件(層流室)、醫(yī)生嫻熟的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。造血干細(xì)胞移植術(shù)包括骨髓移植術(shù)、臍血移植術(shù)和外周血干細(xì)胞移植術(shù)。由于外周血干細(xì)胞移植術(shù)中，干細(xì)胞從周圍血液采集而來，方便、安全、污染機(jī)會少，病人很容易接受，應(yīng)用較廣。實(shí)體瘤如乳房癌、非霍奇金病、睪丸癌等病人，都可接受這項(xiàng)移植術(shù)。

五)單克隆抗體導(dǎo)向治療

資料較少(六)抗信號藥

抗信號藥是作用于信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的新一代抗腫瘤藥物。腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移，其本質(zhì)可視為是細(xì)胞生長分化相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)失去控制。ras蛋白是細(xì)胞信號通路上的重要物質(zhì)，與細(xì)胞增殖密切相關(guān)。另外，信號傳遞還受到蛋白質(zhì)酪氨酸激酶和酪氨酸磷酸酶系統(tǒng)的精密調(diào)控。因此，信號調(diào)節(jié)，機(jī)制的改變、磷酸化過程的改變和抑制性控制系統(tǒng)失常是構(gòu)成惡性腫瘤發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移的分子基礎(chǔ)。蛋白酪氨酸激酶(PTK)、蛋白激酶C(PKC)和法呢基轉(zhuǎn)移酶(FTase)等酶的抑制劑、受體結(jié)合拮抗劑等抗信號藥已顯示出較好的抗腫瘤活性，可以對腫瘤實(shí)施一場“信息戰(zhàn)”，而且比傳統(tǒng)的化療藥物要更有效低毒。相信在21世紀(jì)，科學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展，人們肯定可以找出更多有效的抗腫瘤藥物，廣泛應(yīng)用新技術(shù)、新理論，使化療在人類戰(zhàn)勝癌癥中發(fā)揮出巨大作用。謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個(gè)人的評價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時(shí)是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌?，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評論性文字既是對

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價(jià)。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實(shí)地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任。”趙樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實(shí)可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、