超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三背景傳統(tǒng)區(qū)域阻滯的要求：注射局麻藥至神經(jīng)周圍而不損傷神經(jīng)或臨近的組織結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn):需要通過解剖標(biāo)志或神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位。神經(jīng)刺激儀僅適用于運(yùn)動神經(jīng)。成功阻滯如陰莖背神經(jīng)一類的感覺神經(jīng)需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行盲打。

第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三背景超聲技術(shù):可準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)及周圍組織的的麻醉技術(shù)。優(yōu)點(diǎn):更高的阻滯成功率更短的起效時(shí)間更少的麻醉藥總量可評估麻醉藥擴(kuò)散降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三超聲引導(dǎo)小兒陰莖背神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）會陰路徑第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）解剖方法第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的最終支，伴隨陰部內(nèi)動脈沿著坐骨支，向前沿著恥骨下支邊緣走行。陰莖背神經(jīng)支配陰莖皮膚的感覺。第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖1.深筋膜，腹壁；2.淺筋膜膜層；3.淺筋膜脂肪層；4.袢狀韌帶；5.骨膜；6.陰莖淺筋膜；7.陰莖深筋膜；

第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖8.陰莖白膜；9.肉膜；10.深會陰筋膜；11.球海綿體?。?2.淺會陰筋膜膜層；13.會陰膜；14.懸韌帶；15.恥骨下間隙。第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三方法針從超聲探頭兩側(cè)的兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入恥骨下間隙。中線兩側(cè)各注射約總量40%的局麻藥。

第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三方法劑量:使用0.2-0.3%的羅哌卡因，最高劑量2mg/kg。三歲前的嬰幼兒1-2ml，每三歲增加1-2ml，最大量5-6ml.

第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三如何評估局麻藥的擴(kuò)散：局麻藥的擴(kuò)散能通過觀察恥骨下間隙是否被黑色低回聲三角形區(qū)域充滿來證實(shí)。局麻藥必須臨近陰莖軸結(jié)構(gòu)。局部麻醉藥在袢狀韌帶兩側(cè)的擴(kuò)散可以通過將注射部位的探頭旋轉(zhuǎn)90°來確認(rèn)。如果發(fā)現(xiàn)單側(cè)擴(kuò)散，可在超聲定位下重新注射局麻藥。.***需要特別注意避免注射至陰莖深筋膜以下，以防止神經(jīng)血管損傷或血管內(nèi)注射。

第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三Figure1:局麻藥并未注射至袢狀韌帶兩側(cè)，可能造成單邊阻滯失敗。Figure2:可見局麻藥已經(jīng)擴(kuò)散至袢狀韌帶兩側(cè)。Figure1Figure2方法第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三使用20%左右的局麻藥容積在陰莖陰囊交界處注射一皮丘?？梢杂行У淖铚幉可窠?jīng)的陰囊分支（支配多數(shù)男性腹正中陰莖皮膚系帶的感覺）。

方法陰莖陰囊部麻醉第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三向麻醉醫(yī)師提供3D解剖圖像協(xié)助區(qū)域阻滯。在避免損傷陰莖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上使針更準(zhǔn)確地進(jìn)入恥骨下間隙。避免意外注射到陰莖海綿體，尿道或直接損傷神經(jīng)血管束。

此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三阻滯成功的要點(diǎn)：Figure1Figure2局麻藥必須聚集于陰莖軸結(jié)構(gòu)周圍(Figure1)。形成雙側(cè)的擴(kuò)散(Figure2)。第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三針的顯影:

針非常細(xì)并且?guī)缀跗叫杏诔曁筋^，但其穿過了超聲波的平面，針尖只能間斷可見。那么，如何準(zhǔn)確定位針尖位置呢？1.觀察刺激針前進(jìn)時(shí)引起的組織移動。2.針尖注射的局麻藥能形成黑色低回聲區(qū)域。

方法第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)表明進(jìn)行單側(cè)注射后17位患者中只有一位發(fā)現(xiàn)局麻藥通過袢狀韌帶到達(dá)對側(cè)。這一發(fā)現(xiàn)解釋了為何單側(cè)注射會導(dǎo)致明顯的阻滯失敗，也解釋了為何推薦雙側(cè)注射的方法。

為什么建議進(jìn)行雙側(cè)阻滯？傳統(tǒng)路徑（恥骨聯(lián)合下）第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三會陰路徑解剖方法第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖陰莖背神經(jīng)為陰部神經(jīng)終末支，沿坐骨、恥骨支前行，繼穿尿生殖膈下腱膜前緣，沿陰莖背面前行，分布于陰莖包括包皮與陰莖頭的皮膚。第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三方法患兒取截石位，將超聲探頭放于患兒陰囊下方，兩坐骨結(jié)節(jié)連線的前方并與之相平行，通過超聲成像辨別靶神經(jīng)和周圍解剖結(jié)構(gòu)。超聲下可見正中及兩對稱的低回聲影分別為球海綿體肌和坐骨海綿體肌，在坐骨海綿體肌上方可見高回聲條索狀神經(jīng)血管鞘，期間有數(shù)個(gè)小圓形結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)部呈低回聲影，外部有高回聲環(huán)繞，即為陰莖背神經(jīng)、會陰神經(jīng)及伴行陰部內(nèi)動靜脈血管分支（見圖1），血管與神經(jīng)可用彩色多普勒超聲區(qū)別。第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三超聲圖第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三方法于穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，在探頭外側(cè)旁開探頭0.5cm進(jìn)針，進(jìn)針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，當(dāng)穿刺針進(jìn)至神經(jīng)血管鞘內(nèi)，回抽無血后注入0.8%利多卡因+0.3%羅哌卡因混合液0.1~0.2ml/kg，在超聲圖像上可見神經(jīng)血管鞘被藥液浸潤而擴(kuò)張，以相同的方法在對側(cè)注入相等量的局麻藥。第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三可行手術(shù)包皮環(huán)切術(shù)陰莖整形術(shù)尿道下裂修復(fù)術(shù)第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三與傳統(tǒng)路徑比較可顯示神經(jīng)及神經(jīng)血管鞘可同時(shí)阻滯陰莖背神經(jīng)和會陰神經(jīng)第34頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)一步研究的可能性陰囊部位手術(shù)會陰肛門區(qū)域手術(shù)第35頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定可靠