減重手術(shù)全流程

肥胖及代謝性疾病外科治療減重前言中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004):涵蓋3項(xiàng)或全部者：1、超重和(或)肥胖:BMI≥25kg/㎡；2、高血糖

:FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG>~7.8mmol/L(140mg/dl)，及(或)已確診為糖尿病并治療者；3、高血壓:BP≥140/90mInHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者;4、血脂紊亂:空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹HDL-C％0.9mmol/L(35rng/dl男)或<1.0mmol/L(39mg/dl)(女)。國

標(biāo)合并癥包括

糖代謝異常及胰島素抵抗；

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS）；

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；

內(nèi)分泌功能異常；

高尿酸血癥；

男性性功能異常；

多囊卵巢綜合征；

變形性關(guān)節(jié)炎；

腎功能異常等。

尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或2型糖尿病等慢性并發(fā)癥WHO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)偏瘦＜18.5＜18.5＜18.5正常18.5~24.918.5~22.918.5~23.9超重≥25≥23≥24偏胖25.0~29.923~24.924~27.9肥胖30.0~34.925~29.9≥28重度肥胖35.5~39.9≥30≥30極重度肥胖≥40.0標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、、、目錄CATALOG03010204

評(píng)估ASSESS整備INTEND

實(shí)施IMPLEMENT

隨訪

FOLLOW-UP

第一部分評(píng)估PART0101手術(shù)患者選擇BMI≥30(27.5)kg/m2合并1種肥胖相關(guān)并發(fā)癥，糖尿病或高血壓，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療失敗的成年患者手術(shù)方式選擇袖狀胃切除適合單純性減重為目的，術(shù)后營養(yǎng)要求高，操作簡單、并發(fā)癥少、減重效果好。胃旁路手術(shù)適合合并2型糖尿病患者，術(shù)后胃腸道反應(yīng)及營養(yǎng)不良稍高。病史采集除采集常規(guī)病史外，同時(shí)詢問肥胖形成的時(shí)間及對(duì)代謝手術(shù)方式、效果的理解程度；患者與肥胖相關(guān)的疾病，如有無高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、膽囊結(jié)石及甲狀腺疾病；有無冠心病、腦卒中病史；有無哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)；有無生殖系統(tǒng)疾病；有無生育及是否有生育愿望；有無月經(jīng)紊亂等。相關(guān)疾病的術(shù)前治療1、膽石癥；就是否同期預(yù)防性切除仍具有爭議性。2、消化道疾病及HP感染，完善胃鏡及HP篩查，建議根治HP后擇期手術(shù)治療，但保有爭議。3、傳統(tǒng)慢性疾病的相關(guān)調(diào)節(jié)治療。術(shù)前積極降低體重指定合理飲食方案、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，盡量減輕體重。呼吸功能鍛煉，咳痰能力鍛煉，臥床排便等訓(xùn)練。術(shù)前心里評(píng)估及干預(yù)70%重度肥胖患者伴暫時(shí)或長期心里障礙，如焦慮癥、社交恐懼癥，術(shù)前需積極疏導(dǎo)、真誠溝通、耐心解惑等。評(píng)估及術(shù)前管理單純肥胖病人手術(shù)適應(yīng)證：（1）27.5≤BMI＜32.5，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評(píng)估后可考慮手術(shù)。32.5≤BMI＜37.5，推薦手術(shù)；BMI≥37.5，建議積極手術(shù)；

（2）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)MDT征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。（3）建議手術(shù)年齡為16～65歲。實(shí)施外科干預(yù)代謝性疾病適應(yīng)癥T2DM病人手術(shù)適應(yīng)證：1）T2DM病人仍存有一定的胰島素分泌功能；2）BMI≥32.5，建議積極手術(shù)；

27.5≤BMI＜32.5，推薦手術(shù)；

25≤BMI＜27.5，經(jīng)改變生活方式和物治療難以控制血糖，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分或存在合并癥，但應(yīng)慎重開展手術(shù)；3）對(duì)于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)4）建議手術(shù)年齡為16～65歲。對(duì)于齡<16歲的病人，須經(jīng)營養(yǎng)科及發(fā)育兒科等MDT討論，綜合評(píng)估可行性及風(fēng)險(xiǎn)，充分告知及知情同意后謹(jǐn)慎開展，不建議廣泛推廣；對(duì)于年齡>65歲病人應(yīng)積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評(píng)估心肺功能及手術(shù)耐受能力，知情同意后謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)。中心型肥胖定義：腰圍：WHO建議男性腰圍>94cm，女性腰圍>80cm作為中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。腰臀比值：腰臀比值是描述中心型肥胖的指標(biāo)。男性腰臀比值>1.0，女性腰臀比值>0.85被認(rèn)為是中心型肥胖。ps：測(cè)量腰、臀圍：囑患者站立，雙腳分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測(cè)量：位置在髂前上嵴和12肋下緣連線的中點(diǎn)，測(cè)量者將軟尺緊貼但不能壓迫被測(cè)者的皮膚，測(cè)量值精確到0.1cm；臀圍測(cè)量：部位是前經(jīng)恥骨聯(lián)合，兩側(cè)經(jīng)大轉(zhuǎn)子，后為臀部最突出部位(相當(dāng)于最大臀圍)；向心性肥胖定義：患者體內(nèi)脂肪沉積是以心臟、腹部為中心發(fā)展的一種肥胖類型。該病多見于皮質(zhì)醇增多癥患者。由于人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素持續(xù)存在過多所產(chǎn)生的一種特殊體型。糖皮質(zhì)激素對(duì)身體不同部位脂肪組織的作用不同：四肢脂肪組織分解增強(qiáng)，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致出現(xiàn)的一種以面部圓潤、背部肥厚、腰寬、腹部呈球形隆起，四肢近端肥胖粗大而遠(yuǎn)端細(xì)弱，與軀干不相對(duì)稱的特殊體型。常見于庫欣綜合征，包括ACTH依賴庫欣綜合征和ACTH非依賴性庫欣綜合征?？梢院喜煨谰C合征的其他表現(xiàn)：如四肢肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、低血鉀、性功能下降和閉經(jīng)等。周圍性肥胖定義：又稱全身勻稱性肥胖患者體內(nèi)脂肪沉積基本上呈勻稱性分布，臀部脂肪堆積明顯多于腹部，全身勻稱性肥胖患者體形最粗的部位在臀部，患者臀圍大于腰圍。臀型肥胖，下身型肥胖，梨型、女性樣肥胖。肥胖鑒別診斷：1）庫欣綜合征：表現(xiàn)為向心性肥胖、紫紋、多毛等，但輕度的早期的庫欣綜合征患者可以沒有上述體征。查血、尿皮質(zhì)醇、ACTH，尿17一羥、17一酮，過夜地塞米松抑制試驗(yàn)、大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，垂體及腎上腺CT，可鑒別。2）下丘腦性肥胖：下丘腦的炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、肉芽腫及退行性變、某些藥物、精神創(chuàng)傷等導(dǎo)致的下丘腦綜合征，多有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫調(diào)節(jié)異常，汗液分泌異常，并伴有內(nèi)分泌功能的異常，垂體激素和下腦激素興奮試驗(yàn)及影像學(xué)檢查可鑒別。3）甲狀腺功能減退癥：多伴有黏液性水腫、怕冷、皮膚干燥、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等，查鞏、FT3、FT4、sTSH可鑒別。4）藥物相關(guān)性肥胖：因某些疾病長期使用氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、胰島素、促進(jìn)蛋白合成制劑、息斯敏等藥物者，食欲亢進(jìn)導(dǎo)致肥胖。有相關(guān)的藥物服用史可資鑒別。5）多囊卵巢綜合征：多囊卵巢綜合征可伴有肥胖、多毛、胰島素抵抗、月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)、不育，基礎(chǔ)體溫呈單相，長期不排卵。雙側(cè)卵巢增大。血漿LH水平增高，F(xiàn)SH水平較低，LH／FSH比值>3?？赏ㄟ^B型超聲、CT、性激素測(cè)定、腹腔鏡檢查確診。6）遺傳病相關(guān)的肥胖：Laurence—Moon—Biedl征（肥胖生殖無能綜合征：肥胖、色素性視網(wǎng)膜病變、痙攣性癱、多指癥、智力低下、性腺發(fā)育不良）、Prader—Labhart—Willi綜合征（隱睪病-侏儒-肥胖-低常智力征：多見于男性、感覺神經(jīng)減退、肌張力降低、智力低下、性腺發(fā)育不良）、Alstrom綜合征（肥胖-視網(wǎng)膜變性-糖尿病綜合征：視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮、神經(jīng)性耳聾、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖）等，在肥胖的同時(shí)有各病的特征性表現(xiàn)。手術(shù)禁忌癥（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。（2）以治療T2DM為目的的病人胰島B細(xì)胞功能已基本喪失。（3）對(duì)于BMI＜25.0的病人，目前不推薦手術(shù)。（4）妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人。（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。（6）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。（7）對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者。（8）不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者。（9）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者。（10）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。（11）余相關(guān)外科擇期手術(shù)禁忌癥。

第二部分術(shù)前準(zhǔn)備PART0202術(shù)前準(zhǔn)備心理評(píng)估；申請(qǐng)多學(xué)科討論，包含麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、心內(nèi)、營養(yǎng)、內(nèi)分泌等學(xué)科詳細(xì)告知患者手術(shù)方案，明確患者對(duì)醫(yī)院以及對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，達(dá)到共識(shí)后簽署相關(guān)醫(yī)療文書。(1)普外科常規(guī)術(shù)前檢查；(2)肥胖相關(guān)高危因素篩查；(3)糖尿病相關(guān)術(shù)前檢查糖；(4)如根據(jù)特殊病史和體征有臨床懷疑者，須排除其他原因引起繼發(fā)性肥胖；(5)性激素、微量元素、內(nèi)分泌腺體等相關(guān)情況檢查；(6)術(shù)前營養(yǎng)狀況評(píng)估；(7)消化道及影像學(xué)評(píng)估。

手術(shù)方式選擇客觀因素1．患者的病情：包括患者的體質(zhì)指數(shù)、合并的代謝綜合征的情況、患者的糖尿病程度(用藥，病程及控制情況)等。大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，BMI>30kg/㎡的患者中LRYGB的減重效果優(yōu)于LSG，兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)于超級(jí)肥胖的患者來說。LRYGB的減重效果明顯優(yōu)于LSG。如果患者的主要目的為治療2型糖尿病，則還需要考慮患者的糖尿病程度，包括患者病程(病程越長的患者糖尿病緩解率低于短程糖尿病者)、用藥情況以及胰島細(xì)胞功能的客觀指標(biāo)(如C一肽和HbAlc)。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用胰島素與口服藥的患者術(shù)后緩解率低于單純的口服藥組。一般來說對(duì)于重度肥胖糖尿病患者同時(shí)合并有嚴(yán)重的高胰島素血癥，無論是LSG還是LRYGB降糖效果都是比較理想的，兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，BMI常常是術(shù)后糖尿病緩解與否的重要因素，對(duì)于BMI<30kg／m。之間的2型糖尿病，LRYGB降糖效果要優(yōu)于LSG。同時(shí)可以ABCD評(píng)分[A即年齡(age)，B即BMI，C即C一肽，D即病程]預(yù)測(cè)糖尿病緩解率。在緩解代謝綜合征等方面的效果比較來看，LRYGB對(duì)于降低血脂以及睡眠呼吸暫停等緩解效果優(yōu)于LSG。2．患者的家族史以及疾病史：減重代謝術(shù)式的選擇除了要考慮手術(shù)效果與并發(fā)癥。還需要考慮到解剖結(jié)構(gòu)的改變可能帶來的長遠(yuǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于LRYGB保留了曠置的大胃囊，在手術(shù)以后不能進(jìn)行胃鏡檢查。因此，家族史中有胃癌患者，或自身有胃癌前期疾病(萎縮性胃炎，慢性潰瘍及幽門螺旋桿菌感染等)的患者，需要慎重選擇LRYGBC。LSG術(shù)后會(huì)增加食管反流的癥狀以及食管炎，故對(duì)于合并有反流性食管炎的患者需要慎重考慮。術(shù)前詳細(xì)的問卷以及排除食管裂孔疝就成為必需步驟。3．患者的家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：減重降糖效果除了與患者自身的病情有關(guān)外，與患者是否能按時(shí)隨訪也有關(guān)。肥胖患者LRYGB術(shù)后貧血和術(shù)后潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。術(shù)后按時(shí)隨訪除了可長期監(jiān)控患者的BMI和血糖變化外。還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍及貧血等并發(fā)癥，開展補(bǔ)充維生素等輔助治療以預(yù)防貧血及脫發(fā)等。然而，患者的收入、文化程度、居住地到醫(yī)院的距離以及醫(yī)院是否有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持都會(huì)影響患者術(shù)后是否能定期隨訪。由于國內(nèi)隨訪意識(shí)薄弱，患者需要被反復(fù)教育，尤其對(duì)于低收入患者來說定時(shí)復(fù)查有一定困難。此外，患者的文化水平和經(jīng)濟(jì)地位也會(huì)影響患者對(duì)切割胃以及潛在風(fēng)險(xiǎn)的理解能力，患者的意愿是我們決定術(shù)式時(shí)候需要考慮的因素。4．術(shù)者自身因素：除了客觀存在的病情以及患者的需求以外。選擇術(shù)式時(shí)還需要考慮到術(shù)者自身的安全性以及能力所及。醫(yī)院規(guī)模、術(shù)者病例數(shù)的積累以及學(xué)習(xí)曲線的過渡都會(huì)影響到患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。不可否認(rèn)的是，LSG受到大規(guī)模的推崇和手術(shù)操作簡單有關(guān)，但是LSG的手術(shù)并發(fā)癥主要是瘺(漏)，一旦發(fā)生處理起來相當(dāng)困難；因此需要根據(jù)術(shù)者自身的能力。結(jié)合對(duì)患者隨訪的條件和多學(xué)科提供的支持等因素綜合考慮。手術(shù)方式選擇數(shù)據(jù)差異女性病人2975例（80.6%），年齡中位數(shù)為31（12，74）歲；男性病人718例（19.4%），胃袖狀切除術(shù)（SG）占84.88%、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）占5.88%、胃袖狀切除聯(lián)合空腸空腸旁路術(shù)（SG-JJB）占5.74%、單吻合口胃旁路術(shù)（OAGB）占1.60%、胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)（SADI-S）占1.38%、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）占0.17%、胃袖狀切除聯(lián)合袢式十二指腸空腸旁路術(shù)（SG-LoopDJB）占0.02%、其他手術(shù)方式占0.33%。25%的病人在術(shù)前合并2型糖尿病，58.3%的病人術(shù)前合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，22.2%合并多囊卵巢綜合征，9.5%合并反流性食管炎。BMI中位數(shù)為37.2（22.9，87.5）；其中女性病人BMI中位數(shù)為36.6（22.9，75.7），男性病人BMI中位數(shù)為40.8（23.9，87.5）。最低BMI中位數(shù)為34.0，最高BMI中位數(shù)為40.7；其中，術(shù)前BMI最高值為87.5。手術(shù)方式選擇數(shù)據(jù)差異手術(shù)方式選擇具體術(shù)式實(shí)施兩種不同的減重術(shù)式5年后，無論是減重效果、代謝改善情況還是術(shù)后早期和遠(yuǎn)期安全性數(shù)據(jù)，SG和RYGB都是相似的。預(yù)期中SG更好的安全性和RYGB更優(yōu)的有效性都沒有得到證實(shí)。根據(jù)手術(shù)數(shù)量的統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)的減重外科醫(yī)生已經(jīng)將SG作為減重手術(shù)的首選方式。但是，許多觀察性研究結(jié)果還是支持RYGB的中長期療效要優(yōu)于SG。術(shù)式選擇仍然是減重外科的焦點(diǎn)問題。從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，要解決選擇SG還是RYGB的問題，還需要更多高質(zhì)量研究、更長時(shí)間隨訪數(shù)據(jù)，還需要繼續(xù)觀察兩種術(shù)式療效的持續(xù)性和長期安全性，包括術(shù)后由于減重效果不足和慢性并發(fā)癥導(dǎo)致再手術(shù)后的隨訪結(jié)果。目前而言，減重外科醫(yī)生仍然應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，能夠最大程度匹配患者治療目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)承受度和醫(yī)生個(gè)人偏好的術(shù)式就是最好的選擇。目前中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中推介的術(shù)式主要包括：①LSG：在減重代謝外科發(fā)展早期主要用于極重度肥胖病人的初期手術(shù)。LSG術(shù)后不需要改變飲食類型，手術(shù)操作相對(duì)簡便、并發(fā)癥相對(duì)較少。與此同時(shí)，大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)LSG短期內(nèi)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)具有相近甚至相同的減重效果，因而逐漸被廣泛開展。②LRYGB：作為減重代謝外科的經(jīng)典術(shù)式,其不僅減重效果顯著，對(duì)糖、脂代謝及其他代謝指標(biāo)的改善程度也得到一致的認(rèn)可。LRYGB限制食物攝入量且同時(shí)減少吸收，尤其適用于代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人、超級(jí)肥胖以及合并中重度反流性食管炎的病人。盡管其手術(shù)的操作技術(shù)難度相對(duì)較高，內(nèi)疝、貧血、維生素缺乏等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥也較LSG多叫但目前為止LRYGB仍被認(rèn)為是術(shù)后復(fù)胖、術(shù)后并發(fā)癥(如胃高位痿和重度反流性食管炎)等手術(shù)相關(guān)問題病人施行修正手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。③LBPD-DS是所有減重術(shù)式中最穩(wěn)定的減重和T2DM緩解方法之一，在減重和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式％其缺點(diǎn)也較為明顯，手術(shù)操作流程和技術(shù)要點(diǎn)相對(duì)更繁復(fù)，術(shù)后的并發(fā)癥較多，因此LBPD-DS在全球范圍內(nèi)占減重代謝手術(shù)總量比例＜2%。ps：

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)；

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)；

腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,LBPD-DS)手術(shù)方式腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)LaparoscopicsleevegastrectomyLSGLSG是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，可改變部分胃腸激素水平，對(duì)肥胖病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好。絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以選擇行LSG。由于LSG術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胃食管反流病（GERD），而術(shù)前合并GERD的病人術(shù)后可能導(dǎo)致癥狀加重，故術(shù)前須進(jìn)行充分評(píng)估。如合并食管裂孔疝，術(shù)中須同期修補(bǔ)食管裂孔疝。近年LSG成為減重主流術(shù)式。該術(shù)式操作簡單，對(duì)體重和血糖控制的效果也較為理想(％EWL在60％左右；對(duì)2型糖尿病的緩解率在63％左右)。LSG的主要并發(fā)癥包括：(1)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：出血、瘺(漏)和狹窄；(2)外科并發(fā)癥：切緣潰瘍和反流性食管炎等；(3)維生素缺乏：維生素B12、鈣、鐵及微量元素缺乏等。技術(shù)要點(diǎn)：1、是從距幽門2~6cm處緊貼胃大彎壁用超聲刀離斷大網(wǎng)膜；2、充分游離胃后壁與胰腺之間粘連直至胃底，顯露出左側(cè)膈肌腳及食道左側(cè)；3、經(jīng)口置入32-38F引導(dǎo)胃管，沿胃小彎直至到達(dá)胃竇處；4、距幽門4~6cm開始用成釘高度較高的腔內(nèi)直線切割閉合器進(jìn)行袖狀胃裁剪；5、然后換用為釘腿高度較低的內(nèi)鏡下直線閉合器切割；切割線距離胃管邊緣1cm，在胃底部離食道左側(cè)緣1~2cm處離斷胃底。6、用倒刺縫合線連續(xù)漿肌層縫合加固胃切緣，并將大網(wǎng)膜一并縫合在胃切緣。手術(shù)方式腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass)LRYGB

LRYGB是同時(shí)限制攝入與減少吸收的手術(shù)方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)。LRYGB對(duì)于T2DM緩解率較高，可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對(duì)胰島細(xì)胞功能的影響有關(guān)。對(duì)于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人，或超級(jí)肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。由于LRYGB曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實(shí)施，因此，對(duì)于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。LRYGB的減重效果比較理想，多余體質(zhì)量減少率（％EWL)在70％左右，對(duì)2型糖尿病的完全緩解率在84％左右。技術(shù)要點(diǎn)：1、于賁門下3cm處分離胃小彎側(cè)系膜至胃后壁。經(jīng)小網(wǎng)膜從小彎側(cè)缺口置入腔鏡直線型切割吻合器，用一組釘將胃小彎橫行切斷。再從拐點(diǎn)用另一組釘向賁門切跡處離斷，造成一個(gè)20～30ml的小胃囊；2、剪斷Treitz韌帶，用長25cm的布條向其遠(yuǎn)端測(cè)量25cm后橫斷空腸，由此得到標(biāo)準(zhǔn)長度的曠置腸臂。同樣，利用此布條從遠(yuǎn)端空腸斷端向遠(yuǎn)處測(cè)量125—150cm的位置與近端空腸斷端行側(cè)側(cè)吻合后得到標(biāo)準(zhǔn)長度的Roux臂。3、3、在腔鏡直線型切割吻合器吻合胃小囊和遠(yuǎn)端空腸斷端后。將胃管下拉置入空腸出口。以此為支撐，用絲線縫合胃小囊與空腸缺口。4、之后，再用手工縫合技術(shù)進(jìn)行結(jié)腸后胃前吻合、結(jié)腸后胃后吻合和結(jié)腸前胃前吻合，最后將大網(wǎng)膜復(fù)位。5、空腸一空腸側(cè)側(cè)吻合后予以縫合加固。

LRYGB術(shù)后并發(fā)癥：(1)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：出血、瘺(漏)、內(nèi)疝和腸梗阻等；(2)長期外科并發(fā)癥：吻合口潰瘍、吻合口狹窄、胃囊擴(kuò)張、胃-空腸吻合口潰瘍、腹瀉、膽囊結(jié)石、傾倒綜合征、血糖反彈、吻合口擴(kuò)大等；(3)營養(yǎng)并發(fā)癥：貧血、維生素缺乏、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和鈣缺乏等；(4)其他并發(fā)癥：神經(jīng)病變和厭食癥。手術(shù)方式腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch)LBPD-DS

LBPD/DS是以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但操作相對(duì)復(fù)雜，且隨著共同腸道長度縮短，發(fā)生營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式。BPD/DS主要用于在能保證術(shù)后維生素和營養(yǎng)素補(bǔ)充前提下的超級(jí)肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并嚴(yán)重代謝綜合征病人或病史較長的T2DM病人。LBPD-DS術(shù)式的減重效果非常突出，％EWL可以達(dá)到90％以上，2型糖尿病的完全緩解率可以達(dá)到98％，對(duì)其他代謝綜合征的緩解率也十分理想。技術(shù)要點(diǎn)：1、先一步完成腹腔鏡袖狀胃手術(shù)；2、十二指腸轉(zhuǎn)流：距離幽門右側(cè)3cm處游離十二指腸后壁，妥善保護(hù)胰腺、膽管及下方的胃十二指腸動(dòng)脈，保留幽門，在十二指腸上段用腔內(nèi)閉合器離斷。3、在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50~100cm處進(jìn)行吻合。

LBPD-DS術(shù)后并發(fā)癥也尤為顯著：(1)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：出血、瘺(漏)、梗阻和內(nèi)疝等；(2)營養(yǎng)并發(fā)癥：貧血、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭、維生素缺乏、神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度骨質(zhì)酥松和低鈣血癥等；(3)外科并發(fā)癥：吻合口潰瘍、傾倒綜合征和殘胃癌等等。手術(shù)方式選擇其他方案

LSG附加空腸旁路術(shù)是在LSG基礎(chǔ)上，距Treitz韌帶20~40cm處離斷空腸，在其下方300cm處將空腸和回腸做端側(cè)吻合，吸收腸段至少保證在200cm以上。此種技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于胃旁路與膽胰分流術(shù)。LSG附加十二指腸空腸轉(zhuǎn)流技術(shù)是在LSG基礎(chǔ)上，距幽門遠(yuǎn)端3cm處橫斷十二指腸，距屈氏韌帶50cm離斷空腸，空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端與胃吻合，近側(cè)斷端與回腸吻合。十二指腸空腸旁路手術(shù)(duodenaljejunalbypass，DJB)-胃袖狀切除術(shù)(sleevegastrectomy，SG)對(duì)2型糖尿病有明顯治療效果，但是操作比較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較高。LSG附加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(sleevegastrectomyplussidetosidejejunoilealanastomosis，JI-SG)是在LSG基礎(chǔ)上將距屈氏韌帶下方100cm空腸與距回盲部100cm處回腸做側(cè)側(cè)吻合。部分食物經(jīng)原路，部分食物經(jīng)吻合口較早進(jìn)入回腸。從而使食物較早地刺激回腸，引起胰高糖素樣肽-1(GLP-1)分泌增加，起到更好地減重與改善代謝的作用。LSG附加回腸間置術(shù)的機(jī)制是典型的后腸學(xué)說，以及切除一段回腸，間置到距屈氏韌帶30～50cm處的空腸，從而使食物較早地刺激這段回腸，起到內(nèi)分泌改變效果。JI-SG對(duì)于肥胖伴有的高血壓、高血脂、糖尿病都有較高的緩解率。但是其操作比較復(fù)雜，術(shù)后腸梗阻、出血等并發(fā)癥發(fā)生率亦比較高。

第三部分手術(shù)相關(guān)PART0303手術(shù)規(guī)劃戳卡布孔模擬手術(shù)步驟腔內(nèi)器械型號(hào)選擇縫合材料選擇、準(zhǔn)備切口相關(guān)縫合、止痛、美容術(shù)中-術(shù)后早期管理客觀因素術(shù)后疼痛手術(shù)相關(guān)術(shù)后管理麻醉相關(guān)及術(shù)后早期指定專門麻醉醫(yī)生和手術(shù)室成員，確保麻醉儀器和設(shè)備處于最佳工作狀態(tài)；準(zhǔn)備肥胖患者專用麻醉、手術(shù)材料，例如大號(hào)血壓計(jì)袖帶；肥胖專用手術(shù)臺(tái)；加長手術(shù)相關(guān)器械盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，避免出現(xiàn)低體溫、橫紋肌溶解綜合征、心腦血管意外。1、氣道管理；2、液體管理；3、營養(yǎng)支持；4、早期并發(fā)癥處理；5、血糖、血壓檢測(cè)；6、胃腸道不良反應(yīng)處理由于肥胖人群肌肉含量低、心輸出量高、GFR高，且肥胖基因多態(tài)性對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛藥敏感程度的差異使鎮(zhèn)痛藥的代謝及分布異常，需用劑量增大，因此，要平衡藥物劑量與呼吸抑制的關(guān)系。1234術(shù)后管理肥胖患者常伴有高血壓、糖尿病，術(shù)后需調(diào)整藥物的劑型、給藥途徑及劑量。建議應(yīng)用液體劑型，對(duì)胃腸不耐受者予以腸外給藥，術(shù)后降糖和降壓藥減量。術(shù)后需控制液體入量，由于患者碳水化合物攝如減少、低血糖發(fā)生率升高，需嚴(yán)格血糖檢測(cè)防治術(shù)后體重反彈：①以專業(yè)營養(yǎng)師為主的管理小組，為患者制定詳盡的術(shù)后和長期的飲食、行為矯正方案。建議每周規(guī)律運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于150min，定期評(píng)估及早糾正其飲食及生活方式的不良習(xí)慣。②術(shù)后體重反彈嚴(yán)重者，積極尋找原因，進(jìn)而決定是采用多學(xué)科保守治療還是外科治療。術(shù)后進(jìn)食原則；少食多餐、充分咀嚼、進(jìn)食后30min內(nèi)不飲用飲料，以防出現(xiàn)腹脹。進(jìn)食過程中一旦感到腹脹。立即停止進(jìn)食。對(duì)于代謝術(shù)后的肥胖患者，內(nèi)科醫(yī)生最重要的作用是評(píng)估其營養(yǎng)狀況，制定有效的預(yù)防、補(bǔ)充方案。所有代謝手術(shù)都可致長期營養(yǎng)素缺乏并需補(bǔ)充，其嚴(yán)重程度與消化道曠置和切除的長度有關(guān)?；颊咝g(shù)后可能出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血、營養(yǎng)性神經(jīng)病變、代謝性骨病。藥物管理飲食管理體重管理微量元素需養(yǎng)成新的飲食習(xí)慣，利于降低術(shù)后吸收不良及消化道癥狀發(fā)生率。應(yīng)減少攝人高熱量、高脂食物；選擇不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)豐富的食物；保證纖維素?cái)z入，每日進(jìn)食新鮮水果、蔬菜；口服復(fù)合維生素片；預(yù)防術(shù)后維生素及微量元素缺乏。術(shù)后飲食指導(dǎo)減重手術(shù)后患者進(jìn)食需循序漸進(jìn)，并且注意進(jìn)食速度，形成良好的飲食習(xí)慣。應(yīng)采取漸進(jìn)式階段飲食，依序如下：清流(1～2周)一一流質(zhì)(2～4周)一一軟質(zhì)(胃束帶術(shù)3～4周，袖狀胃和胃轉(zhuǎn)流4～6周)一一固體食物。規(guī)律進(jìn)食，宜少量多餐。食物應(yīng)切成小塊，細(xì)嚼慢咽(每口食物至少咀嚼25下)，以預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等情形發(fā)生。一頓飯用20～30分鐘，但不超過1小時(shí)。進(jìn)食時(shí)，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45分鐘再攝取水分。手術(shù)后應(yīng)避免高油食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。應(yīng)由專業(yè)的營養(yǎng)師為減重手術(shù)的患者制定合理的飲食方案，指導(dǎo)患者正確飲食。2009年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)指南認(rèn)為給予肥胖患者(BMI>30kg／m)的總熱量為11～14kcal／kg，實(shí)際體重或22～25kcal／kg理想體重。建議每天至少飲用6～8杯(1500～2000ml)的水，以預(yù)防脫水及便秘。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)個(gè)體化，并由營養(yǎng)師根據(jù)性別、年齡、體重和手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，至少每日60g，一般不超過標(biāo)準(zhǔn)體重1．5mg／kg／d。舉例：女性，40歲，因單純性肥胖30余年，加重2年，行袖狀胃手術(shù)。術(shù)前體重86kg，身高163cm，BMI32．3kg／㎡。手術(shù)后囑患者先從清流飲食開始。清流質(zhì)飲食包括白開水、過濾清湯、運(yùn)動(dòng)飲料(加水1：1稀釋)、過濾不加糖的果汁(加水1：1稀釋)、蜂蜜水、第三天后可喝去油雞湯、魚湯。水分?jǐn)z入建議試著小口喝水及清流食物，約每小時(shí)飲用120ml。2周后過渡到流質(zhì)，可選擇低脂、低糖、低纖維之絞碎過濾的食物，也可選擇去油清湯、米湯、米漿、薏仁漿、豆?jié){、牛奶。水分每日攝入1500ml至2000ml。再過4周開始進(jìn)食軟質(zhì)食物。若無法自行制備者，可選用市售嬰兒食品，如：肉泥、蔬菜泥或果泥等罐裝食品。囑患者少食多餐，兩餐之間少量加餐。患者進(jìn)食軟食后偶感胃部哽咽感。囑患者將食物切成小塊且細(xì)嚼慢咽，充分咀嚼后進(jìn)食。盡量避免高糖、高脂、刺激性食物。后患者上述癥狀消失。術(shù)后第二個(gè)月復(fù)診時(shí)體重是70.4kg，BMI

26．8kg／㎡。給予患者的建議是總能量1400kcal／d，蛋白質(zhì)67g，約占19％；脂肪48g，占32％；糖類182g，占51％?；颊咝g(shù)后第3月隨訪，體重為68．5kg，復(fù)查血色素、血白蛋白、葉酸、VitB12血清鐵等指標(biāo)均未見異常。LGB術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

胃漏胃漏是LSG術(shù)后最主要的并發(fā)癥。漏口最常位于His角或胃食管交界處，可能是由于最后一次切割線橫跨了胃食管交界處或食管遠(yuǎn)端。引起近端胃漏的另一因素是袖狀胃中間部位狹窄，其可源于真性的管腔狹窄，但更常見的原因是胃切跡處由于袖狀胃的扭曲而引起的功能性阻塞。這種吻合口漏下方位置的阻塞將導(dǎo)致無法用保守治療解決的持久性胃漏。術(shù)后心動(dòng)過速、發(fā)熱、腹痛或持續(xù)呃逆，提示存在胃漏的可能，可進(jìn)行上消化道造影以檢查有無胃漏發(fā)生。上腹部超聲和CT可提示有無左上腹的積液或膿腫形成。如果術(shù)后吻合口漏以明確的膿腫出現(xiàn)并且病人病情穩(wěn)定，可選擇經(jīng)皮穿刺引流、使用抗生素及腸外或腸內(nèi)(空腸營養(yǎng)管)營養(yǎng)支持，排除袖狀胃狹窄梗阻，漏口?？勺孕虚]合。有嚴(yán)重感染或彌漫性腹膜炎的病人須進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹探查。引流、沖洗感染部位以及術(shù)區(qū)廣泛引流是手術(shù)的主要措施，可行空腸造口作為長期腸內(nèi)營養(yǎng)的通道。

出血LSG術(shù)后須輸血或再次手術(shù)的出血發(fā)生率<2％。出血的常見部位為切割斷緣、胃短血管、脾和分離胃大彎時(shí)游離出的網(wǎng)膜血管。精細(xì)的手術(shù)操作、熟練的手術(shù)技巧、術(shù)中確切止血可有效預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。

狹窄

LSG術(shù)后須用內(nèi)鏡擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)的狹窄發(fā)生率<1％，管腔狹窄最常發(fā)生的部位為切跡處。雖然會(huì)發(fā)生真性狹窄，但LSG術(shù)后的狹窄常由于此處胃的成角或扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致，因而并不一定是真性黏膜或管腔狹窄。這種功能性阻塞表現(xiàn)為對(duì)固體和液體食物的持續(xù)吞咽困難，可伴隨惡心、嘔吐。可采用內(nèi)鏡下狹窄處球囊擴(kuò)張或支架置入治療，必要時(shí)改為胃旁路術(shù)，通?？蓽p輕阻塞癥狀。

GERDLSG術(shù)后發(fā)生GERD是一個(gè)須關(guān)注的問題。LSG術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的難治性GERD可考慮行二期手術(shù)。通常術(shù)前合并GERD的病人行LSG術(shù)后早期可出現(xiàn)GERD癥狀的改善，但部分術(shù)前無GERD的病人晚期可能發(fā)生GRED，在術(shù)前交待中須考慮病人出現(xiàn)或復(fù)發(fā)GERD的可能性。

第四部分術(shù)后隨訪PART0404減重手術(shù)重點(diǎn)于訪體重變化情況以體重、BMI、多余體重減少百分比(％EWL)為指標(biāo)，可參