腹部CT在臨床中的應用

腹部CT檢查內容肝膽胰脾泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)腹膜腔、腹膜后間隙及淋巴結胃腸道結腸CTE胸腹部大血管CTA腹部檢查的準備胃腸道準備：早晨空腹檢查，方便患者，同時胃腸道內的食物殘渣基本清空；膽囊處于擴張狀態(tài)，有利于膽道系統(tǒng)的觀察。胃腸道引入對比劑：目前大部分醫(yī)院沿用陽性對比劑，高端CT因檢查常含血管，故改用陰性對比劑，即口服礦泉水，同時減少排隊產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。肝臟的重要解剖結構肝圓韌帶：特別注意圓韌帶旁脂肪墊，易誤認為肝SIV的病變。肝臟8段：定位肝門門靜脈Gliission系統(tǒng)：正常肝內膽管不顯示，膽總管上段直徑小于門靜脈。肝臟解剖肝圓韌帶第二肝門肝動脈Gllission系統(tǒng)門靜脈肝動脈膽管肝門彌漫性肝病肝硬化：肝表面顆粒狀改變，各葉比例失調，肝裂增寬，肝血管迂曲。失代償期合并門脈高壓、脾大、腹水。脂肪肝：肝臟CT值低于脾臟，肝血管影消失或反常高密度，血管影走形正常。血色病（又稱血色素沉著癥、血紅蛋白沉著癥、鐵過載）：鐵代謝疾病，全肝密度增高。肝豆狀核變性：銅代謝疾病，表現(xiàn)：腦豆狀核變性、肝硬化、角膜K-F環(huán)。肝硬化CT表現(xiàn)實質顆粒改變，表面凹凸不平形態(tài)改變門靜脈殘根征象食道——胃底蚯蚓狀迂曲靜脈脾腫大、腹水早期CT診斷困難肝硬化脂肪肝肝臟密度局限性或彌漫性減低：肝/脾CT值之比＜0.85門靜脈大小、分支、排列正常，走形自然。無推移、變形征象分III度：I度，肝實質密度高于門靜脈密度；II度，實質等于門靜脈；

III度，實質低于門靜脈，門靜脈反常高密度。血色病鐵代謝混亂：大量鐵蛋白和含鐵血黃素形成并沉積在肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺、皮膚等處。MR“黑肝”CT肝臟密度顯著增高血色病地中海貧血患者尼曼-匹克病雙肺、腹部CT表現(xiàn)肝靜脈反流障礙綜合征

肝靜脈反流障礙綜合征，是指肝與右心房之間的肝靜脈或（和）下腔靜脈發(fā)生阻塞而引起肝靜脈回流受阻，由此產(chǎn)生一系列癥候群。臨床上分為兩種類型：下腔靜脈阻塞型和肝靜脈阻塞型。肝靜脈反流障礙綜合征CT門靜脈海綿樣變（CTPV）門靜脈主干完全或部分阻塞，周圍形成肝性擴張迂曲靜脈的側支循環(huán)。肝前性門靜脈高壓癥機理：門靜脈栓塞；門靜脈發(fā)育不良；先天性畸形。無肝臟病理改變。治療：斷流術；斷流+分流術門靜脈小血管束門靜脈狹窄

裂隙樣低密度（栓塞）食道靜脈曲張脾靜脈增粗、脾大肝臟腫瘤海綿狀血管瘤：中心靜脈、門靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致；CT特征為“早出晚歸”。肝細胞腺瘤：年輕婦女多見，CT特征：瘤內出血，腫瘤周圍脂肪環(huán)。局灶性結節(jié)增生：放射狀條帶影。肝細胞肝癌：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型膽管細胞癌：強化不明顯，伴膽管節(jié)段性擴張。其它腫瘤肝海綿狀血管瘤23秒動脈期：斑片狀、結節(jié)狀顯著強化60秒門靜脈期：結節(jié)彌散3-5分鐘延遲：腫瘤均勻強化，程度降低，仍高于周圍肝實質，部分病灶可見無強化低密度灶。MR：“燈泡征”肝血管瘤肝細胞腺瘤肝腺瘤是一種極少見的肝內良性腫瘤一般無明顯臨床癥狀和陽性體征年輕女性發(fā)病與服避孕藥有一定關系，但國內文獻報道者多無口服避孕藥史。腫瘤細胞比正常肝細胞體積稍大，可有空泡形成基質為毛細血管和結締組織肝細胞腺瘤平掃：一般為邊界清楚略低密度腫塊，腫塊內有壞死、梗死或陳舊性出血時，病灶中心或一部分呈不規(guī)則囊性低密度；腫塊內有新鮮出血時可見高密度，此時有助于與局灶性再生結節(jié)鑒別。增強：大部分病例腫塊明顯強化，顯示為富血管腫瘤的特征；瘤內的壞死、梗死和陳舊性出血可不強化。少部分病例腫瘤在增強過程中始終不強化，表現(xiàn)為低密度。延遲呈低密度。周圍低密度脂肪環(huán)是其特征。不典型肝細胞腺瘤肝局灶性結節(jié)增生與腺瘤表現(xiàn)一致中央疤痕和向周圍放射狀分布的分隔纖維是其特征腺瘤、增生無特征性表現(xiàn)時，診斷良性腫瘤較安全。肝囊腫先天性肝囊腫圓形、膨脹性、邊緣銳利密度均勻，CT值0-20Hu，無強化壁基本顯示，增強掃描有時看見薄壁炎性假瘤肝臟炎性假瘤由于發(fā)病無一定的規(guī)律性，且少見特異性癥狀，故診斷起來較為困難，本病一般以上腹部陣痛、間歇性發(fā)熱、體重減輕、食欲減退等為主要癥狀。炎性假瘤CT特征邊界不清、密度不均勻的低密度區(qū)。病灶強化特點:①動脈期、門脈期及延時期病灶均呈低密度無明顯強化。病理上病灶以凝固性壞死為主伴少量炎細胞浸潤。②動脈期出現(xiàn)輕度嵴狀、分隔樣強化，門脈期及延時期進一步強化。病理上病變?yōu)槔w維組織和凝固性壞死區(qū)混雜，纖維分隔內毛細血管較多。③環(huán)狀邊緣強化型增強。邊緣有較多纖維結締組織增生及毛細血管。④中心結節(jié)狀強化型。病理結果為炎性肉芽腫，有較多的血供，呈結節(jié)狀強化或出現(xiàn)延時“鐘乳石樣”樣強化。腺瘤、炎性假瘤、囊腫？肝膿腫臨床有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)叩痛表現(xiàn)。典型病灶膿腫壁呈環(huán)形強化，周邊?？梢娝[區(qū)和環(huán)形帶，呈“雙環(huán)”、“三環(huán)”特點，病灶內有時有分隔形成多房狀。膽道結石合并肝膿腫肝臟脂肪瘤肝錯構瘤是指機體某一器官內正常組織在發(fā)育過程中出現(xiàn)錯誤的組合排列，因而導致的類瘤樣畸形。根據(jù)組織來源不同分為起源于內胚層和起源于中胚層兩類。起源于內胚層者又分為實質性錯構瘤（以肝細胞增生為主體）和膽管錯構瘤（以膽管和纖維膠原基質的增生為主體）；起源于中胚層者又分為間質性錯構瘤（以間質性組織的增生為主體）和血管性錯構瘤（以血管和纖維組織的增生為主體），以混合型及內胚層性錯構瘤多見。多見于2歲以下兒童影像特征混合型錯構瘤（MHL）臨床無特征性癥狀，多發(fā)生于肝右葉或以蒂與肝臟相連，通常為單發(fā)性，腫瘤往往較大，早期呈實性，隨著腫瘤生長，逐漸分隔為多個囊腫，腫瘤在肝內無侵潤行為，沒有明顯包膜，多于無無意中或體檢發(fā)現(xiàn)；膽管性錯構瘤（VMC）一般好發(fā)于成人，呈多發(fā)性實性或囊性腫瘤，直徑較混合型小，可出現(xiàn)肝功能異常。肝囊蟲病肝囊蟲病較罕見。囊蟲病為豬肉絳蟲的囊尾蚴寄生與人體而導致廣泛分布、大小不等低密度病灶；其寄生部位常見順序為：皮下組織、肌肉、腦、眼、心臟、舌、口、肝臟、肺、腹膜、上唇、乳房、子宮、神經(jīng)鞘、骨。CT特征表現(xiàn)：囊內和囊壁見針尖大小的高密度“頭節(jié)”影，增強掃描囊內無強化。免疫學診斷可對囊蟲病診斷提高依據(jù)。豬囊尾蚴抗體的酶聯(lián)免疫吸附實驗，酶標對流免疫電泳及豬囊蟲補體結合試驗的敏感性及特異性較高。

平掃：增強：肝血吸蟲病肝血吸蟲病為日本血吸蟲病的成蟲寄生于門靜脈分支內，其蟲卵經(jīng)門靜脈血流進入肝臟所致。病理改變主要發(fā)生在肝包膜和門靜脈分支周圍的肝實質內，引起纖維化和鈣化。CT表現(xiàn)以肝包膜鈣化和肝實質內分支狀或網(wǎng)狀鈣化為特征。平掃增強肝細胞肝癌50%——90%合并肝硬化巨塊型，與血管瘤注意鑒別：表現(xiàn)快進快出門靜脈癌栓小肝癌的診斷，直徑＜3cm。肝細胞肝癌彌漫性肝細胞癌肝細胞癌特殊類型——透明細胞型膽管細胞癌定位：指發(fā)生在肝內末梢膽管腫瘤邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，密度較均勻動脈期周邊細線狀強化，延遲強化伴膽管擴張具有特異性當腫瘤局限膽管內，僅表現(xiàn)膽管壁肥厚，注意診斷及與膽管炎鑒別肝內膽管囊腺癌單房性或內有分隔的囊性腫塊囊壁厚壁結節(jié)，延遲強化膽管細胞癌肝臟淋巴瘤肝轉移瘤肝轉移瘤的CT表現(xiàn)復雜多樣．但多發(fā)性為肝轉移瘤的特點．“牛眼征”和環(huán)狀強化應視為肝轉移瘸較其特征性的CT表現(xiàn)。門脈期增強掃描病灶顯示最清晰。診斷肝轉移瘤除影像表現(xiàn)外，密切結合臨床病史是正確診斷不可缺少的。牛眼征肝破裂出血兒童常見肝臟腫瘤肝母細胞瘤：肝內實性腫塊，中心低密度，周圍等、高密度影；增強多結節(jié)強化，門靜脈期仍強化，與肝實質比較呈低密度，可見鈣化灶。肝未分化型肉瘤：囊腫性腫塊，內部見條索狀結構強化。膽管囊狀擴張分V型：I型：膽總管囊腫

II型膽總管憩室

III型十二指腸內膽總管擴張CT表現(xiàn)肝門區(qū)膽總管呈水樣的囊性腫塊

IV型肝內外膽總管擴張

V型肝內膽總管擴張：串珠樣囊腫，之間見細小膽管膽系結石膽結石分高密度（CT值＞25Hu），等密度（0——25Hu），低密度（CT值＜0Hu）結石三種類型因存在陰性結石，膽囊造影被淘汰，所以膽囊檢查超聲首選膽總管結石CT檢查優(yōu)于超聲，必要時行MRCP、ERCP檢查膽結石肝內膽管結石膽總管結石急性膽囊炎膽囊腫大，直徑＞5cm。膽囊壁平掃可見（＞3mm）周圍可有低密度環(huán)，滲出性改變特殊類型：氣腫性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊萎縮膽囊壁均勻增厚、鈣化膽囊壁均勻強化膽囊息肉和腺瘤膽囊常見良性腫瘤，不能鑒別CT可見突向腔內的軟組織小結節(jié)，對比增強明顯強化，局部膽囊壁無增厚。膽囊息肉膽囊腺肌增生癥粘膜上皮及肌層異常增生粘膜上皮異常增生深入肌層，形成壁內憩室樣變，即Rokitansky-Aschoff竇增大、加深CT膽囊萎縮，壁相對均勻增厚，可達2cm，增強掃描壁見多囊狀改變，有時對比劑進入竇內膽囊癌80%浸潤性生長，早期診斷困難，晚期侵犯肝門、肝臟、十二指腸、結腸肝曲CT分三型，膽囊壁增厚型，腔內型和腫塊型慢性膽囊炎癌變膽系梗阻膽系梗阻分段病因：腫瘤、結石、炎癥。膽總管末端“鼠尾狀”考慮良性，逐漸變細（范圍＞3cm）結石：“半月征”“靶征”CT的MPR有利于顯示病變，根據(jù)條件可CT膽道造影MRCP無痛苦檢查，ERCP活檢，腔內情況；膽道無梗阻肝內膽管輕度擴張膽總管擴張，向下逐漸變細下端無“截斷”征象胰頭未見占位性病變常見膽囊切除術后，膽管炎，膽總管囊腫膽囊切除術后改變膽管癌指肝外型膽管癌分結節(jié)型、浸潤型、乳突型CT檢查注意：浸潤范圍、轉移情況乳頭狀腺癌浸潤性膽管癌膽總管結石胰腺CT胰腺炎性疾病急性胰腺炎：假性囊腫，膿腫慢性胰腺炎急性胰腺炎臨床：劇烈腹痛，嚴重休克酶學檢查：血清淀粉酶及脂肪酶升高能引入胃腸道最好，不強求CT表現(xiàn)：胰腺腫大，邊界模糊，周圍見蜂窩織炎，腎筋膜增厚出血壞死性胰腺炎：血鈣重點：有無壞死、出血、假性囊腫、膿腫及脾靜脈閉塞壞死：不被強化的低密度灶假性囊腫定義：包裹局限化的壞死組織、陳舊出血、胰腺分泌物早期CT類似實性腫塊薄壁環(huán)狀強化，內部無強化與囊腺瘤鑒別，結合臨床病史胰腺假性囊腫膿腫胰腺、脾臟膿腫慢性胰腺炎慢性胰腺炎是胰腺持續(xù)性的炎癥改變，其特征為不可逆的形態(tài)學改變。典型臨床表現(xiàn)：疼痛和或永久的功能喪失。CT表現(xiàn)：胰腺局限性或彌漫性增大或萎縮，邊緣不規(guī)則，胰管擴張，胰管結石。胰管結石：沿胰管分布高密度影，伴隨鈣化。慢性胰腺炎CT表現(xiàn)慢性胰腺炎急性發(fā)作胰腺腫瘤性疾病胰腺腺泡或導管：胰腺癌，囊腺瘤胰島細胞：胰島細胞瘤間質組織：纖維瘤，血管瘤，淋巴瘤胰腺癌＜2cm小胰腺癌5年生存率30-40%胰頭好發(fā)腫塊容易發(fā)生壞死遠端胰腺萎縮，胰管擴張胰頭癌包裹腸系膜上動脈胰腺癌CT表現(xiàn)直接征象：胰腺內低密度腫塊伴或不伴胰腺輪廓的改變，少血管腫瘤，強化不明顯間接征象：周圍血管受累，胰周臟器受累，膽管擴張，胰管擴張，繼發(fā)潴留性囊腫，淋巴、臟器、腹腔轉移胰頭癌侵犯血管與局限性胰頭炎鑒別胰尾惡性腫瘤與血管關系腫瘤與血管關系VRT-3D體部胰腺癌胰尾癌小胰腺癌漿液性囊腺瘤微囊腺瘤：直徑＜2.0cm多小囊結構或纖維分隔良性，無惡變傾向中央鈣化，30-40%發(fā)生率中央鈣化胰腺粘液性囊腺瘤或癌起源于胰管上皮，多位于體尾部。瘤體可為單囊或多囊，多房或多房，囊腫＞2.0cm，囊壁厚薄不均勻，可見壁結節(jié)（富血管性），可見纖細分隔好發(fā)中老年女性。臨床表現(xiàn)：上腹部不適，隱痛、包塊。囊腺癌并肝臟、雙腎轉移粘液性囊腺瘤胰腺囊腫（與囊性淋巴管瘤無法鑒別）胰島細胞瘤血供豐富的小腫瘤起源胰島B細胞，良性，低血糖起源非B細胞，胃泌素瘤，低度惡性，難治性消化道潰瘍強調動脈期薄層掃描瘤體內鈣化，常見于惡性腫瘤胰島素瘤低血糖9年胰腺實性假乳頭狀瘤胰腺實性假乳頭狀瘤是一種極少見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤。占胰腺腫瘤的1%--2%，好發(fā)于20-40歲年輕女性，男女之比約1:9。腫瘤為囊實性，一般較大，克發(fā)生于胰腺的任何部位，以胰頭既胰尾多見，腫瘤生長緩慢，絕大多數(shù)有完整包膜，與周圍組織分界清楚。CT表現(xiàn)1、腫瘤較大，直徑?！?cm，絕大多數(shù)為類圓形、囊實性腫塊，包膜完整。2、腫塊大多位于胰頭或胰尾的邊緣，呈膨脹性生長，無胰管擴張，與周圍組織分界清楚。3、約30%的病例可見鈣化，多發(fā)生在腫瘤的邊緣，鈣化多為細條狀、蛋殼狀及斑點狀。4、平掃囊性部分呈低密度，實行部分為等密度或稍低密度。5、增強掃描囊性部分不強化，實性部分動脈期呈周邊不均勻強化，門靜脈期和延遲期強化逐漸明顯，腫瘤包膜亦見強化。交界區(qū)腫瘤：十二指腸乳頭腺癌十二指腸乳頭癌約占壺腹周圍癌7-19%易與較高密度結石混淆。注意腸管壁的情況。主訴很重要。十二指腸乳頭腺癌CT脾臟解剖變異：副脾脾臟囊性病變真性脾囊腫：囊變很薄，外形光整假性脾囊腫：多數(shù)有外上病史包蟲性脾囊腫：內見飄帶狀高密度影，同時內見子囊，壁無強化先天性囊腫脾包蟲脾臟膿腫脾臟小動脈瘤腎上腺解剖腎上腺腫瘤馬蹄腎腎臟先天發(fā)育異常：先天孤立腎、重復腎、腎發(fā)育不全，融合腎、異位腎等。馬蹄腎為融合腎中最常見的一種：雙腎下極或上極在身體中線部位融合。由于腎盂不能正常旋轉，輸尿管越過融合部前面下行，常引流不暢，易合并結石、積水和感染。腹腔巨大囊性占位（腎囊腫）腎結石并腎盞積水輸尿管結石（CTU）腎臟梗塞

腎臟良性腫瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤腎血管平滑肌脂肪瘤為一種錯構瘤，其內含有不同比例的脂肪、平滑肌及血管成分，是最常見的腎臟良性腫瘤，發(fā)病以中年女性多見。本病約20%~50%合并結節(jié)性硬化病，約80%的結節(jié)性硬化病患者合并腎血管平滑肌脂肪瘤，當兩者并存時腎臟病灶常為雙側多發(fā)性。臨床上早期可無癥狀，腫瘤較大時可觸及腫塊，血尿少見。腎血管平滑肌脂肪瘤是腎臟自發(fā)性破裂的最常見原因。X線/IVP腫瘤較小時X線和IVP造影檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，當腫瘤較大時IVP顯示相鄰腎盂、腎盞有受壓移位表現(xiàn)，但無特征性。血管平滑肌脂肪瘤CT表現(xiàn)血管平滑肌脂肪瘤由3種不同比例的脂肪、平滑肌及血管組織構成，這些組織尤其是脂肪和血管可被CT檢查識別而形成特征性影像表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為含脂肪成分的混雜密度腫塊，腫塊邊界清楚，內偶有囊變，增強后腫塊內軟組織成分普遍強化，脂肪成分不強化，并可見條紋樣、點狀強化，有時呈網(wǎng)格狀，持續(xù)時間長，證實為血管成分。巨大血管平滑肌脂肪瘤瘤體內可顯示條片狀或條塊狀稍高密度或等密度影，增強掃描可不強化，不強化部分為瘤內出血。腎臟惡性腫瘤-腎癌一般表現(xiàn)為實性腫塊，與正常腎組織分界不清，也可出現(xiàn)假包膜，一般不含脂肪成分。增強掃描符合“快進快出”表現(xiàn)，對于含脂肪量很少的血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌診斷較困難。腎癌膈下游離氣體胃癌胃壁的結構分為4層:黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。高分辨CT門靜脈期：顯示三層結構，明顯強化的高密度內層為黏膜層,低密度的中間層為黏膜下層,稍高密度的外層為肌層和漿膜層