休克患者護理課件

休克患者護理此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術，有醫(yī)道。術可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問主要內容第一節(jié)休克概述第二節(jié)低血容量休克患者的護理第三節(jié)感染性休克患者的護理3第一節(jié)休克概述休克（shock）的定義：是強烈的致病因素作用下導致機體有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足引起以微循環(huán)障礙、細胞代謝紊亂和功能受損為特征的臨床綜合征4有效循環(huán)血量單位時間內在心血管系統(tǒng)中循環(huán)的血量約占全身總血容量的80-90%影響因素：充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力5休克的病因與分類低血容量性休克hypovolemicshock

感染性休克

infectiousshock

心源性休克cardiogenicshock

神經源性休克neurogenicshock

過敏性休克anaphylacticshock

失血性休克失液性休克外科最常見創(chuàng)傷性休克traumaticshock6有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)、代謝改變致病因素組織血液灌注不足內臟器官繼發(fā)性損害

發(fā)病機制7正常微循環(huán)構成（三條通路）營養(yǎng)通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO289①微循環(huán)痙攣/收縮期②微循環(huán)擴張期③微循環(huán)衰竭期休克時的微循環(huán)變化10微循環(huán)痙攣期的微循環(huán)變化機制：有效循環(huán)血量↓↓→應激、交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮→微A、微V、毛細血管前括約肌收縮→灌入毛細血管網的血量↓→組織灌注不足→細胞缺血缺氧動靜脈短路、直捷通路開放→回心血量無明顯↓特點：缺血為主、少灌少流1112輕度休克、失血量＜循環(huán)血量的20%

精神緊張、煩躁不安

稍蒼白、溫度低

P↑(<100次/min）、R↑

sp正?；蛏愿?，dp↑，但脈壓↓(<30mmHg)

U正?；颉?25～30ml/h)

去除病因，積極復蘇，休克可糾正休克代償期臨床表現13微循環(huán)擴張期的微循環(huán)變化機制：微循環(huán)缺血缺氧→無氧酵解↑→乳酸生成↑→酸中毒使微A、后微A、毛細血管前括約肌松弛，而微V耐受力強仍維持收縮狀態(tài)→灌多于流→血液瘀滯→毛細血管靜水壓↑，加之組胺使血管通透性↑→血漿外滲，血粘稠度↑，加重瘀血缺氧狀態(tài)毛細血管前括約肌舒張而后括約肌收縮→動靜脈短路進一步開放特點：淤血為主，多灌少流1415失血量20-40%

表情淡漠、反應遲鈍

面色蒼白、四肢濕冷

P100-120次/min、R淺速

sp70-90mmHg,脈壓更小

尿量↓<25ml/h

淺靜脈塌陷、毛細血管充盈時間延長

代謝性酸中毒休克抑制期中度臨床表現16微循環(huán)衰竭期的微循環(huán)變化機制：血液濃縮、血流緩慢瘀滯→纖維蛋白沉積、血細胞黏附聚集加重→微血栓形成→彌散性血管內凝血(DIC)→消耗大量凝血因子→激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)→廣泛性出血微循環(huán)血管麻痹擴張，灌流停止→組織細胞缺血缺氧、變性壞死→組織器官受損，功能衰竭特點：DIC、不灌不流1718失血量＞40%

意識模糊甚至昏迷

皮膚、粘膜明顯青紫，甚至出現瘀點、瘀斑，四肢厥冷

P微弱不清、sp＜70mmHg或測不出、R微弱或不規(guī)則、T不升，少尿或無尿（<17ml/h）

DIC：鼻腔、牙齦、內臟出血等

多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MODF）休克抑制期重度臨床表現1920分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少少尿或無尿失血量<20%20-40%>40%21休克時細胞的改變：細胞缺氧缺能量→細胞器受損→釋放大量水解酶→細胞自溶→組織損傷→多器官功能受損內臟器官繼發(fā)性損害：微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血缺氧嚴重，重要器官受損，可發(fā)生MODS、MODF——休克主要死因2223治療關鍵：盡早除去病因恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙、恢復組織灌注維持臟器功能和恢復人體的正常代謝治療原則24（一）一般急救措施處理原發(fā)傷：創(chuàng)傷處包扎止血、固定制動,必要時使用抗休克褲保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管切開或插管，予呼吸機人工呼吸采取休克體位：仰臥中凹位，盡量減少搬動其他措施：保暖、止痛（但急腹癥及診斷未明確者禁用）等治療原則25抗休克褲原理：下半身加壓，增加回心血量、控制出血2627注意：保暖但不加溫28（二）抗休克治療1、補充血容量——抗休克的基本措施及時、快速、足量失血補血、失液補液，丟多少補多少2、糾正酸中毒不主張早期使用堿性藥物休克早期輕度酸中毒擴容即可緩解重度休克合并嚴重酸中毒經擴容治療不能糾正者，適當予5%碳酸氫鈉（蘇打水）糾正治療原則293、應用血管活性藥物

①血管收縮藥：能升壓，但影響微灌量，僅用于經擴容后BP仍<60mmHg者

常用藥：間羥胺（阿拉明）、去甲腎、多巴胺（大劑量）

②血管擴張藥：解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在充分擴容和糾酸基礎上應用

常用藥：多巴胺（小劑量）、酚妥拉明、山莨菪堿（654-2）、硝普鈉等

臨床常聯合應用縮血管和擴血管藥物治療原則304、糖皮質激素：主要用于感染性休克，如氫化可的松、地塞米松短期大量應用，大劑量一次滴完作用：①擴血管，改善微循環(huán)②穩(wěn)定溶酶體膜，增進線粒體功能，防止白細胞凝集③增強心肌收縮力，增加心排力④促進糖異生（乳糖→葡萄糖），減輕酸中毒治療原則31（三）維護重要器官功能（四）控制原發(fā)病——抗休克的根本措施根據輕重緩急盡早治療如外傷脾破裂，應積極準備手術，切脾止血治療原則32第二節(jié)低血容量性休克患者的護理常因短期內大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)血量銳減引起外科最常見331、神志與精神——腦組織灌流情況2、皮膚色澤及溫度——體表灌流情況3、生命體征：P↑（早期診斷指標）、R↑、BP↓、脈壓↓、T正常或偏低BP持續(xù)↓，sp＜90mmHg，脈壓＜20mmHg→休克存在BP回升，脈壓↑→休克好轉休克指數=脈率/收縮壓(mmHg)＜0.5→無休克；＞1.0→休克；>2.0→嚴重休克4、尿量及尿比重：反映腎灌流量、組織灌流量身體狀況34輔助檢查1、動脈血乳酸鹽測定——細胞缺氧程度正常值1-1.5mmol/L持續(xù)升高→病情嚴重，預后不佳2、動脈血氣分析——有無肺功能不全和酸堿失衡3、DIC診斷35輔助檢查4、中心靜脈壓（CVP）指右心房及胸腔內上下腔V的壓力與BP結合觀察，反映血容量和右心功能正常值：6～12cmH2O＜5cmH20→血容量不足，可繼續(xù)補液＞15cmH2O→心功能不全，應停止補液＞20cmH2O→充血性心衰3637中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測裝置示意圖靜脈導管壓力傳感器38CVP監(jiān)測39輔助檢查5、肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺V、左心房、左心室的壓力，了解肺循環(huán)阻力情況正常值：8-12mmHg＜6mmHg→血容量不足＞15mmHg→肺循環(huán)阻力高＞30mmHg→肺水腫40Swan－Ganz氣囊漂浮導管411、迅速補充血容量2、積極處理原發(fā)病、止血治療原則42常用護理診斷及合作性問題1．焦慮或恐懼與擔心生命危險以及原發(fā)病預后等有關2．組織灌注量改變與有效循環(huán)血量減少，血流重新分布有關3．氣體交換受損與呼吸異常及呼吸模式改變有關431、一般護理：

&專人護理，減少搬動和探視，預防感染

&休克體位，抗休克褲

&注意保暖：避免受涼，但避免熱水袋等局部加熱，高熱時宜物理降溫

&吸氧：多間歇給氧，給氧量4-6L/min

&保持呼吸道通暢：必要時可作氣管切開或插管

護理措施442、擴容&迅速建立靜脈通道（2條以上或深V插管）&合理補液：根據BP、CVP值調整量和速度&準確記錄出入量護理措施45463、應用血管活性藥物的護理&小劑量、低濃度、慢速度&常監(jiān)測、及時調整，維持BP110-130/60-80mmHg&當全身情況好轉、生命體征平穩(wěn)后應逐漸減量減速，直至撤除&切忌漏出血管外：保護注射部位，防皮下組織壞死；如注射部位紅腫痛，普魯卡因或擴血管藥局部封閉解除痙攣&擴血管藥物需在充分擴容的基礎上才能應用護理措施474、配合處理原發(fā)病

5、心理護理

6、病情觀察和監(jiān)測

7、其他藥物護理

8、健康指導護理措施48第三節(jié)感染性休克又叫膿毒性休克，是由膿毒癥引起的有效循環(huán)血量相對不足所呈現的一種低血壓狀態(tài)

外科多見、治療較困難常見于大面積燒傷、急性彌漫性腹膜炎、梗阻性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻等患者致病微生物：G－（最常見）、G＋、病毒、真菌等49感染性休克根據臨床表現和血流動力學特點分為：冷休克/低動力型/低排高阻型:最常見，如重癥G-（大腸桿菌等）感染，以收縮血管為主→心排出量↓，周圍血管阻力↑暖休克/高動力型/高排低阻型:如重癥G+（金葡菌等）感染，以擴張血管為主→心排出量↑，周圍血管阻力↓50冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷潮紅，溫暖，干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌

Gˉ桿菌

G+球菌51身體狀況

原發(fā)感染表現全身炎癥反應綜合征(SIRS)表現BP下降器官組織灌注不足表現52休克糾正前，應著重糾正休克，即以擴容和維持血壓為主，同時抗感染；休克糾正后，應著重抗感染治療原則