人身保護(hù)令申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
人身保護(hù)令申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
人身保護(hù)令申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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人身保護(hù)令申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本情況姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX聯(lián)系方式：XXX二、被申請(qǐng)人基本情況姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX與申請(qǐng)人關(guān)系：XXX聯(lián)系方式：XXX三、保護(hù)事由（在此根據(jù)具體情況詳細(xì)敘述）四、申請(qǐng)理由本人受被申請(qǐng)人言語(yǔ)恐嚇、人身襲擊、騷擾等侵害，情況嚴(yán)重，生命安全受到威脅。（在此可適當(dāng)補(bǔ)充被申請(qǐng)人的違法情況）本人因被申請(qǐng)人的行為受到精神打擊，恐懼影響到正常生活和工作學(xué)習(xí)，故需向法院申請(qǐng)人身保護(hù)令，保護(hù)本人的合法權(quán)益及生命安全。五、證據(jù)材料XXX證據(jù)材料；XXX證據(jù)材料；XXX證據(jù)材料；六、申請(qǐng)內(nèi)容要求被申請(qǐng)人離開(kāi)本人住所，保證本人的人身安全；要求被申請(qǐng)人停止對(duì)本人的人身侵犯和騷擾行為；要求被申請(qǐng)人賠償本人因?yàn)槿松砬趾λ馐艿膿p失。七、申請(qǐng)人聲明本人保證以上申請(qǐng)內(nèi)容及提交的證據(jù)材料真實(shí)有效，如有虛假，本人自愿承擔(dān)一切后果。八、申請(qǐng)人簽字（在此貼上申請(qǐng)人簽名的圖片或用數(shù)字簽名）九、代理人聲明本人作為申請(qǐng)人的法定代理人，申請(qǐng)人已委托本人進(jìn)行本案代理，并保證申請(qǐng)內(nèi)容及證據(jù)材料真實(shí)有效。十、代理人簽字（在此貼上代理人簽名的圖片或用數(shù)字簽名）

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