問診內(nèi)容及重要性課件

關于問診內(nèi)容及重要性第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三問診的定義問診（inquiry）是醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三問診的重要性問診是病史采集的主要手段病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能。解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)即來源于病史采集所獲取的資料第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，其重要性還在于它在于它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關系的最重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使病人感到醫(yī)生的親切和可信，有信心和醫(yī)生合作，這對診治疾病也十分重要。第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三問診的其他功能

教育患者，向患者提供信息，有時候甚至交流本身也具有治療作用交流與溝通技能是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三1977年由美國精神病學家和內(nèi)科學教授Engel教授提出的生物-心理-社會醫(yī)學模式對醫(yī)生提出更高的要求。它要求醫(yī)生不僅具有醫(yī)學的自然科學方面的知識，還要有較高的人文科學、社會科學方面的修養(yǎng)，能夠從生物、心理和社會等多種角度去了解和處理病人。這也要求醫(yī)生必須具有良好的交流與溝通技巧，以及教育患者的技能第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三問診的內(nèi)容根據(jù)問診的臨床情景和目的不同，大致分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一般項目（generaldata）

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻狀況、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三主訴（chiefcomplaint）為患者感受最重要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）特征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索主訴應用一兩句話加以概括記述要簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三如“多飲、多食、消瘦一年”，而不要寫成“患糖尿病一年”第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史（historyofpresentillness）是病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過?？砂匆韵碌膬?nèi)容和程序詢問:起病情況和患病時間每種疾病的起病和發(fā)作都有各自的特點，詳細詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。比如有的起病比較急，腦動脈瘤的破裂出血，有的起病較緩慢，如惡性腫瘤，肺結(jié)核第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三如先后出現(xiàn)幾個癥狀，則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄，如“心悸三月，反復夜間呼吸困難二周，雙下肢水腫四天”第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病因與誘因要盡可能了解與本次發(fā)病有關的病因（比如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、情緒、飲食等）第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肝硬化患者出現(xiàn)情緒、行為異常等新癥狀，要考慮到肝性腦病可能第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三伴隨癥狀在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或者是提示出現(xiàn)了并發(fā)癥第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三診治經(jīng)過病程中一般情況第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三既往史（pasthistory）包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術、預防接種、過敏，特別是與此次患病有密切關系的情況第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）由很長的一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要的了解患者除患者現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在著因果關系第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三實際應用時，可在每個系統(tǒng)詢問2至4個癥狀，如有陽性結(jié)果，再全面深入詢問該系統(tǒng)情況；如為陰性，則過渡到下一個系統(tǒng)如消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹等第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三個人史（personalhistory）包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣及嗜好、有無冶游史第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三婚姻史（maritalhistory）

月經(jīng)史與生育史

第22頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期