支氣管哮喘課件

第七章支氣管哮喘

(Bronchialasthma)哮喘：生命的殺手鄧麗君1995/5/8柯受良

2003/12/09

謝霆鋒定義支氣管哮喘〔bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘〕是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反響性的增高，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。全球哮喘防治創(chuàng)議〔globalinitiativeforasthma，GINA〕目前已成為防治哮喘的重要指南。流行病學(xué)全球約1.6億患者；我國(guó)患病率為1－4％；興旺國(guó)家高于開展中國(guó)家；城市高于農(nóng)村；約40％患者有家族史。哮喘患病率年5-15歲13-15歲病因不清；

多基因遺傳；

受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。AllergensMitefaeces(digestiveenzymes)PollenAnimaldander(cats)InsectstingsFood

發(fā)病機(jī)制免疫機(jī)制氣道炎癥氣道高反響性神經(jīng)機(jī)制

〔一〕免疫機(jī)制---TH1/TH2失衡學(xué)說(shuō)Th1細(xì)胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞免疫反響，消除細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌和病毒；Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介導(dǎo)體液免疫反響；參與哮喘免疫調(diào)節(jié)的主要細(xì)胞Th2細(xì)胞。Th2細(xì)胞分泌細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)其作用：〔1〕分泌IL-4，活化B淋巴細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)肥大細(xì)胞生長(zhǎng)；〔2〕分泌IL-5活化嗜酸性粒細(xì)胞，協(xié)同IL-4促進(jìn)IgE合成；

總之，哮喘患者存在Th亞群失衡，Th2細(xì)胞數(shù)目增多或功能亢進(jìn)，Th1細(xì)胞數(shù)目減少或功能低下，可能是哮喘發(fā)病的重要機(jī)制?！捕硽獾姥装Y氣道炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)參與細(xì)胞：TH2細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)相互作用，導(dǎo)致氣道反響性增高，氣道收縮，黏液分泌增加血漿滲出以及氣道結(jié)構(gòu)性改變MC2．微血管滲漏BIgE組織胺,LTs,PGs,PAF,TxECF1．粘液分泌3．平滑肌收縮支氣管痙攣速發(fā)哮喘反響〔IAR〕MФIL-1IL-8TH2IL-5，IL-3GM-CSFECPAF,LTs,PG,PG,TX主要堿性蛋白嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白，神經(jīng)毒素〔ECP〕變應(yīng)原1.微血管滲漏上皮受損脫落2．支氣管粘膜水腫3．腺體分泌增加

4．纖毛上皮剝脫NK，SP5．基底膜。神經(jīng)末梢暴露6．支氣管痙攣遲發(fā)哮喘反響〔LAR〕IL-4〔三〕氣道高反響性

〔airwayhyperresponsiveness,AHR〕氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反響目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一AHR受遺傳影響。喘患者氣道反響性為正常氣道100~1000倍?！菜摹成窠?jīng)機(jī)制支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配哮喘時(shí)自主神經(jīng)功能失常：膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)

α－腎上腺素能效應(yīng)增強(qiáng)

β－腎上腺素能效應(yīng)低下導(dǎo)致AHR和哮喘MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaINFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

RiskFactors(forexacerbations)SymptomsRiskFactors(fordevelopmentofasthma)EosinophilMastcellAllergenTh2cellNeutrophilMacrophageVasodilatationNewvesselsPlasmaleakOedemaMucushypersecretionhyperplasiaMucusplugBronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasiaCholinergicreflexEpithelialsheddingSubepithelialfibrosisSensorynerveactivationNerveactivationModernviewofasthma病理早期：嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；纖毛上皮剝離，基底膜暴露粘膜下水腫，微血管滲漏，杯狀細(xì)胞增生平滑肌收縮，支氣管痙攣。晚期：上皮細(xì)胞下纖維化，基底膜增厚；平滑肌細(xì)胞增生，肌層增厚；新血管形成；結(jié)果：氣道重塑

哮喘的氣道炎癥--支氣管鏡下改變充血水腫狹窄哮喘正常哮喘患者與正常氣道比照QutaybaHamid,2003臨床表現(xiàn)

一、病癥1、胸悶〔輕微底支氣管痙攣為主〕2、咳嗽〔粘膜腫脹為主〕3、喘息〔較重底支氣管痙攣〕4、呼氣性呼吸困難關(guān)鍵是“可逆〞兩字，病癥和體征均可逆。發(fā)作時(shí)：雙肺哮鳴音＋肺氣腫體征，感染時(shí)可有濕啰音。緩解期：無(wú)病癥、體征。二、體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、血常規(guī)：E↑〔嗜酸性粒細(xì)胞〕合并感染時(shí)N↑〔中性粒細(xì)胞〕二、痰涂片：尖狀結(jié)晶〔退化的嗜酸細(xì)胞〕、粘液栓、透明的哮喘珠、細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)可選擇敏感藥物?！踩澈粑δ軝z查通氣功能檢測(cè)阻塞性通氣功能障礙。呼氣流速的指標(biāo)均下降，如FEV1〔第一秒用力呼吸容積〕，F(xiàn)EV1/FVC%〔第一秒用力呼吸容積與用力肺活量比值〕，MMEF〔最大呼氣中期流速〕，PEF〔呼氣峰值流速〕；殘氣量、功能殘氣量和肺總量增加。支氣管激發(fā)試驗(yàn)吸入的激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺。FEV1在正常預(yù)計(jì)值70％以上可作此試驗(yàn)，在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下降>20％，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)吸入支氣管舒張劑如：沙丁胺醇或特布他林等，如FEV1較用藥前增加>15％，且其絕對(duì)值增加>200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。PEF及其變異率測(cè)定假設(shè)晝夜PEF變異率≧20％，為陽(yáng)性?！菜摹硠?dòng)脈血?dú)夥治?/p>

一般為呼吸性堿中毒，PaO2↓，PaCO2↓，PH↑；

重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，PaCO2↑PH↓；〔五〕胸部X線檢查緩解期無(wú)異常；發(fā)作時(shí)有肺氣腫、過(guò)度充氣影像；〔六〕特異性變應(yīng)原檢測(cè)1、體外檢測(cè)血清特異性IgE增高；2、在體試驗(yàn)〔1〕皮膚變應(yīng)原測(cè)試：陽(yáng)性；〔2〕吸入變應(yīng)原測(cè)試：〔少用〕診斷1、反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3、上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解；一、診斷標(biāo)準(zhǔn)4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者〔如無(wú)明顯喘息或體征〕至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≧20％；符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生或急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú),<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無(wú),提示呼吸肌疲勞使用β2受體激動(dòng)>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/min

劑后ＰＥＦ預(yù)計(jì)值或作用時(shí)間<2h或個(gè)人最佳值百分比ＰａＯ2(吸空氣)正?！?0<60ＰａＣＯ2<45≤45>45ＳａＯ2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ－－降低降低注:ＰａＯ2:動(dòng)脈血氧分壓;ＰａＣＯ2:動(dòng)脈血二氧化碳分壓;ＳａＯ2:動(dòng)脈血氧飽和度;1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)慢性持續(xù)期

沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)多的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和/或不同程度的出現(xiàn)病癥〔喘息、咳嗽、胸悶等〕。分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇(第1級(jí))

癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，ＦＥＶ1≥80%預(yù)計(jì)值或ＰＥＦ≥80%個(gè)人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率<20%；輕度持續(xù)(第2級(jí))

癥狀≥每周1次,但<每天1次，可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次，ＦＥＶ1≥80%預(yù)計(jì)值或ＰＥＦ≥80%個(gè)人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率20%～30%；中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀，癥狀影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，ＦＥＶ1占預(yù)計(jì)值為60%～79%或ＰＥＦ60%～79%個(gè)人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率>30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限，ＦＥＶ1<60%預(yù)計(jì)值或ＰＥＦ<60%個(gè)人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率>30%哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)緩解期

病癥體征消失，肺功能恢復(fù)，持續(xù)4周以上。三、鑒別診斷心源性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)四、并發(fā)癥可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。治療一、脫離變應(yīng)原找到并消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或非特異性刺激因素，去除誘發(fā)因素。二、藥物治療〔一〕支氣管舒張劑1、β2腎上腺素受體沖動(dòng)劑短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅2、抗膽堿藥溴化異丙托品〔異丙托溴胺〕：M受體拮抗劑泰鳥托品〔噻托溴胺〕：選擇性M1、M3受體拮抗劑3、茶堿類：氨茶堿糖皮質(zhì)激素吸入：倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松?？诜簼娔崴伞矎?qiáng)的松〕、潑尼松龍〔強(qiáng)的松龍〕。靜脈：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼松〔甲基強(qiáng)的松龍〕、地塞米松。白三烯受體拮抗劑扎魯司特、孟魯司特；色苷酸鈉及尼多酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎物；其他藥物組胺H1受體拮抗劑酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定?！捕晨寡姿?/p>

三、促進(jìn)排痰

1.祛痰劑

2.氣霧吸入

3.物理治療

4.控制感染

5.補(bǔ)液四、急性發(fā)作期的治療輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)病癥時(shí)吸入短效β2受體沖動(dòng)劑。如效果不佳，加用口服β2受體沖動(dòng)劑或茶堿，或加抗膽堿藥吸入。中度規(guī)那么吸入β2受體沖動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑，也可加用口服白三烯拮抗劑。假設(shè)不能緩解可口服糖皮質(zhì)激素，氨茶堿靜脈注射。重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿藥；或靜滴氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗劑，靜滴糖皮質(zhì)激素。病情緩解后再口服給藥。五、哮喘的長(zhǎng)期治療1、間歇至輕度持續(xù)吸入β2受體沖動(dòng)劑,口服茶堿,吸入小量糖皮質(zhì)激素。2、中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素、吸入長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑，口服β2受體沖動(dòng)劑，口服茶堿或白三烯拮抗劑，可加吸抗膽堿藥。3、重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿藥，口服β2受體沖動(dòng)劑、茶堿控釋片、皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑。六、免疫療法特異性免疫療法：脫敏療法非特異性免疫療法：注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗。重度哮喘的處理1.吸氧2.靜脈補(bǔ)液3.擴(kuò)張支氣管4.抗感染5.促進(jìn)拍痰6.機(jī)械通氣通氣指癥1〕Pa02<50mmHg