低血容量休克指南解讀與臨床應(yīng)用的若干問(wèn)題優(yōu)秀課件

低血容量休克指南解讀與臨床應(yīng)用的若干問(wèn)題第1頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一部分休克的相關(guān)知識(shí)第2頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休克的概念Whatis----

休克(shock)是一個(gè)由多種病因（如創(chuàng)傷、感染、失血、過(guò)敏等）引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。shock?第3頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。

低血容量性休克的概念第4頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休克的概念何謂創(chuàng)傷性休克？

創(chuàng)傷性休克，又稱(chēng)為損傷性休克（traumaticshock）多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大血管破裂、大范圍組織損傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)后的病人，是由多種致休克因素共同作用所致。第5頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)源性休克5過(guò)敏性休克分類(lèi)根據(jù)病因，休克可分為—第6頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理變化低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注，無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內(nèi)毒素移位，細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS。第7頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南解讀第8頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持第9頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)第10頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)1：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。(Ｅ級(jí))病因與早期診斷

導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的因素：大量失血、失液大血管破裂脊髓損傷毛細(xì)血管通透性增加空腔臟器破裂疼痛、應(yīng)激反應(yīng)副交感神經(jīng)過(guò)度興奮第11頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

顯性丟失：循環(huán)血量丟失到體外，如創(chuàng)傷、大手術(shù)的出血、消化道潰瘍和食管靜脈曲張破裂出血、產(chǎn)后大出血等所致的急性出血。此類(lèi)出血容易觀(guān)察到、容易引起重視。非顯性丟失：是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)。隱匿性丟失：多見(jiàn)于骨盆骨折、脊柱骨折和股骨干骨折。

低血容量休克的早期診斷，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

第12頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)２：傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（Ｃ級(jí)）。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征包括：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/hr·kg心率＞100次/分CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指標(biāo)。第13頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷的重要價(jià)值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、堿缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。對(duì)于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、混合靜脈血氧分壓（SVO2）等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)低血容量休克十分重要！第14頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)３：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)（Ｃ級(jí)）。第15頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)４：應(yīng)當(dāng)重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。（E）低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致心輸出量下降，因而氧輸送（DO2）下降。對(duì)失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。通過(guò)氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。血壓正常病人并一定不存在休克！推薦意見(jiàn)5：低血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早改善氧輸送。（C級(jí)）

第16頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測(cè)monitoring常規(guī)監(jiān)測(cè)

1、精神狀態(tài)

是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。休克早期意識(shí)清楚，休克中期可出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄，休克后期才出現(xiàn)嗜睡或昏迷。

2、皮膚溫度

是體表灌流情況的標(biāo)志。四肢發(fā)涼（排除環(huán)境因素所致）往往預(yù)示著存在微循環(huán)灌注差。

3、皮膚色澤

反映的是微循環(huán)狀態(tài)組織供氧的狀況，面色蒼白-口唇發(fā)白、四肢發(fā)紺-口唇發(fā)紺、四肢“花斑樣”變。第17頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

監(jiān)測(cè)中的要點(diǎn)：包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)。重視早期不很明顯的征象（口渴、興奮、不安）對(duì)未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓”維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量反映腎灌注，低于0.5ml/kg/h時(shí)，應(yīng)繼續(xù)液體復(fù)蘇。低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫低于34℃時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。

第18頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）監(jiān)測(cè)：一般來(lái)說(shuō),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）高5～20mmHg。中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測(cè)心排出量（CO）和每搏量（SV）監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)6：對(duì)于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。（Ｅ級(jí)）推薦意見(jiàn)7：低血容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀(guān)察其變化。（E級(jí)）

第19頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧代謝監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度（SPO2）：主要反映氧合狀態(tài)。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯築E與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。

DO2、SVO2的監(jiān)測(cè)：低血容量休克早期復(fù)蘇效果評(píng)估的良好指標(biāo)。動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)：反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估有重要意義

胃腸粘膜內(nèi)pHi和PgCO2的監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)８：低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）第20頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀(guān)察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積(HCT)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)：凝血功能監(jiān)測(cè)：第21頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)11：對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查和評(píng)估（推薦級(jí)別：D）推薦意見(jiàn)10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（推薦級(jí)別：D）推薦意見(jiàn)９：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。（推薦級(jí)別：D）第22頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇的選擇晶體溶液：如生理鹽水和等張平衡鹽溶液膠體溶液：如白蛋白和人工膠體5%葡萄糖溶液：

很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于休克復(fù)蘇治療。高張鹽溶液第23頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)12：沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽水作為復(fù)蘇液體選擇有利于低血容量休克。（E）推薦意見(jiàn)13：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。（B級(jí)）第24頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月迅速建立靜脈通路的重要性低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注。因此必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路（14－16號(hào)），在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進(jìn)行容量復(fù)蘇。推薦意見(jiàn)15：為保證復(fù)蘇速度，盡快建立有效靜脈通路。（E）推薦意見(jiàn)16：復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)。（E級(jí)）第25頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血濃縮紅細(xì)胞：血小板:血小板計(jì)數(shù)<50X109/L，應(yīng)考慮輸注；

血小板計(jì)數(shù)在50-100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定新鮮冰凍血漿冷沉淀Hb代用品

第26頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)考慮輸血治療。C級(jí)）推薦意見(jiàn)18：重度失血性低血容量休克治療的早期應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（Ｅ級(jí)）推薦意見(jiàn)19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級(jí)）

第27頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥和正性肌力藥低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。通常臨床僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺多巴酚丁胺：

去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克

第28頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)21：對(duì)創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實(shí)施早期目標(biāo)治療,可以改善預(yù)后(C級(jí)).第29頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)22：評(píng)估復(fù)蘇滿(mǎn)意的指標(biāo)應(yīng)關(guān)注堿缺失、乳酸水平（C級(jí)）.

推薦意見(jiàn)23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（B級(jí)）。酸中毒低容量休克時(shí)的有效循環(huán)量減少導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及持續(xù)時(shí)間有關(guān)?？焖侔l(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。第30頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸粘膜屏障功能的保護(hù)失血性休克時(shí)，腸道低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。腸道的缺血再灌注損傷是休克創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的共同通路。保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素移位，已成為低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容。推薦意見(jiàn)24：低血容量休克復(fù)蘇要注意腸黏膜屏障功能的保護(hù)（E級(jí)）第31頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫控制嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象。推薦意見(jiàn)26：入院GCS評(píng)分在4－7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始控制性降溫。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（C級(jí)）第32頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休克復(fù)蘇的臨床指標(biāo)傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動(dòng)脈壓＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），有報(bào)道高達(dá)50%~85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，這種狀態(tài)的持續(xù)最終可能導(dǎo)致患者死亡。推薦意見(jiàn)27：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（Ｄ級(jí)）。第33頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧輸送與氧消耗人們?cè)研闹笖?shù)＞4.5L/(min·m2)、氧輸送>600ml/(min·m2)及氧消耗>170ml/(min·m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊叩膹?fù)蘇目標(biāo)。

推薦意見(jiàn)28：對(duì)于低血容量休克，氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)的證據(jù)不足。（Ｅ級(jí)）推薦意見(jiàn)29：氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為一個(gè)較好的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。（C級(jí)）第34頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)30：動(dòng)脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將血乳酸降至正常水平。（C）

推薦意見(jiàn)32：目前無(wú)資料顯示堿缺失可作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)(E)

推薦意見(jiàn)33：pHi可以用于評(píng)估預(yù)后。目前無(wú)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。（Ｃ）推薦意見(jiàn)31：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)（B）

第35頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(jiàn)34：對(duì)未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。(推薦級(jí)別：Ｄ級(jí))推薦意見(jiàn)35：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。(推薦級(jí)別：E級(jí))第36頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二部分休克診治中的常見(jiàn)錯(cuò)誤觀(guān)念第37頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人神志清楚，休克就不重錯(cuò)誤觀(guān)念之一休克早期、中期，外周血管收縮，保證心腦等重要臟器的血液供給，腦缺氧不重。隨著休克的加重，腦供氧逐漸受影響，相繼出現(xiàn)煩躁、譫妄、意識(shí)淡漠、嗜睡，如果出現(xiàn)昏迷（除外中樞因素）往往說(shuō)明已經(jīng)達(dá)到休克晚期。第38頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不重視病人“口渴”的訴說(shuō)錯(cuò)誤觀(guān)念之二低血容量性休克早期一個(gè)非常重要的主訴就是“口渴”，多發(fā)生在BP、HR和其它休克征象還未出現(xiàn)之前。是血容量不足的最早期警告信號(hào)，但多被臨床醫(yī)護(hù)人員忽視！第39頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓正常就不存在休克錯(cuò)誤觀(guān)念之三休克早期，由于自身代償和應(yīng)激反應(yīng)，即使微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)灌注不足，但血壓仍能維持正常，即所謂的“正常血壓性休克”，此時(shí)心率的增快應(yīng)該引起警惕。第40頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血色素正常就說(shuō)明失血不多錯(cuò)誤觀(guān)念之四當(dāng)短期大量失血時(shí)，機(jī)體的代償機(jī)制是外周血管（包括肝、脾、胃腸、肌肉的血管）收縮，此時(shí)組織間隙的水份還來(lái)不及向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，此時(shí)Hb是不下降或者是下降不明顯，只有在輸液補(bǔ)充血容量和機(jī)體有較長(zhǎng)時(shí)間代償后，才會(huì)出現(xiàn)Hb和Hct的降低。第41頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧飽和度正常病人就不缺氧錯(cuò)誤觀(guān)念之五休克病人即使氧飽和度正常病人同樣存在缺氧。一方面由于微循環(huán)差，組織器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb濃度下降，攜氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。第42頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有酸中毒就用堿性藥物錯(cuò)誤觀(guān)念之六

從氧離曲線(xiàn)我們可以看出，pH值上升,曲線(xiàn)左移，O2和Hb的結(jié)合力增加，不利于氧釋放。休克時(shí)微循環(huán)差組織缺氧，若堿化了血液更不利于氧釋放。所以，只有充分補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)和充分通氣的前提下才應(yīng)用堿性藥物。一般pH值不低于7.25，不能補(bǔ)堿。第43頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人能自行排尿就不需要導(dǎo)尿錯(cuò)誤觀(guān)念之七尿量最能反映血容量和微循環(huán)狀態(tài)，定時(shí)監(jiān)測(cè)尿量對(duì)于判斷病情和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。休克病人的尿量最好能精確到ml/h以?xún)?nèi)，不導(dǎo)尿就無(wú)法做到精確。第44頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月只要輸液就是補(bǔ)充血容量錯(cuò)誤觀(guān)念之八休克病人補(bǔ)充血容量不僅僅注重“量”，更應(yīng)該注重“質(zhì)”，所謂的“質(zhì)”指的是所補(bǔ)液體要有良好的“晶”“膠”比例，同時(shí)要注意補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì)。常用的膠體包括血漿、血漿代用品和白蛋白等。有的休克病人補(bǔ)了遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)失血量的液體，但休克并沒(méi)有糾正的原因就在于沒(méi)有恢復(fù)有效血液循環(huán)量，所補(bǔ)的晶體進(jìn)入了第三間隙。病人表現(xiàn)為球結(jié)合膜水腫、四肢浮腫、腹脹、呼吸窘迫等現(xiàn)象。第45頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用多巴胺就能升高血壓錯(cuò)誤觀(guān)念之九多巴胺具有α、β1和多巴胺受體興奮作用。小劑量［<10?/(min?kg)］時(shí)，主要是β1和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管，升血壓作用不明顯；大劑量［>15?/(min?kg)］時(shí)，主要是α受體作用，增加外周血管阻力，升高血壓。兒茶酚胺類(lèi)藥物在過(guò)度酸性狀態(tài)下作用是失活的，在大量應(yīng)用多巴胺還不能升高血壓時(shí)，應(yīng)考慮病人存在重度酸中毒的可能。第46頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月沒(méi)呼吸困難就不用查血?dú)夥治鲥e(cuò)誤觀(guān)念之十動(dòng)脈血?dú)夥治霾粌H能反映呼吸因素，而且也能很好的反映代謝因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的嚴(yán)重程度，尤其是PH、BE和Lac。第47頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三部分典型病例分析第48頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例1：

患者，男，55歲，因車(chē)禍外傷半小時(shí)以“顱腦外傷、硬膜外血腫”收入某縣醫(yī)院神經(jīng)外科，因血腫較小且病人神志清、生命體征尚平穩(wěn)保守治療。護(hù)理記錄顯示此后病人血壓進(jìn)行性下降、心率逐漸增快，自述口渴。醫(yī)護(hù)人員未予重視和處理。4小時(shí)后病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)恍惚、心率增快。疑為腦外傷所致。復(fù)查顱腦CT硬膜外血腫無(wú)明顯變化。8小時(shí)后上述情況加重，且出現(xiàn)呼吸急促，家屬找夜間值班醫(yī)生，說(shuō)是腦水腫所致，囑加用甘露醇、速尿和皮質(zhì)激素。家屬急請(qǐng)我院會(huì)診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)3、4、5肋骨骨折，左側(cè)胸腔大量積液、失血性休克，左側(cè)胸腔閉式引流出800余毫升血液，經(jīng)快速輸血、輸液后病人好轉(zhuǎn)，15天后基本康復(fù)出院。第49頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教訓(xùn)：

1、查體不細(xì)致、不全面

值班醫(yī)生根本就沒(méi)進(jìn)行全身詳細(xì)的檢查，病人胸痛、多發(fā)肋骨骨折、大量胸腔積液，病歷記載心肺胸部均正常。病人出現(xiàn)呼吸窘迫后也未進(jìn)行最簡(jiǎn)單的胸部聽(tīng)診。2、過(guò)分拘泥于本專(zhuān)業(yè)病人因腦部外傷入院，就認(rèn)為病人出現(xiàn)的異常表現(xiàn)都是腦外傷所致。3、忽視了休克的基本臨床征象口渴、四肢涼、血壓進(jìn)行性下降、心率進(jìn)行性增快、煩躁、譫妄、意識(shí)不清、面色蒼白等病歷上都有描述，均被醫(yī)護(hù)人員忽視。第50頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例2：

患者，男，因摔傷后胸背部疼痛以“胸椎骨折、創(chuàng)傷性休克”入院，當(dāng)時(shí)血壓正常。入院后僅給予糖鹽水1500毫升輸入，此后相繼出現(xiàn)出現(xiàn)心率進(jìn)行性增快，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓在68mmHg以下持續(xù)1個(gè)多小時(shí)，最終在入院后不到2小時(shí)因重度失血性休克死亡。

第51頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教訓(xùn)：

1、查體不細(xì)致、不全面

沒(méi)進(jìn)行全身詳細(xì)的檢查，CT有胸腔積液未引起重視

2、過(guò)分拘泥于本專(zhuān)業(yè)病人因脊柱骨折入院，沒(méi)有對(duì)胸腹部可能出現(xiàn)的臟器、血管進(jìn)行檢查或請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。

3、忽視了休克的基本臨床征象口渴、四肢涼、呼吸困難、血壓進(jìn)行性下降、心率進(jìn)行性增快、煩躁、譫妄、意識(shí)不清、面色蒼白等病歷有記錄，病人家屬有描述均被醫(yī)護(hù)人員忽視。

第52頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教訓(xùn)：

4、沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充血容量入院后沒(méi)有建立通暢的靜脈通道，沒(méi)有給予血、代血漿的補(bǔ)充，僅有的1500ml液體。

5、多巴胺應(yīng)用不當(dāng)僅用多巴胺40mg入液體靜滴，量偏少。

6、沒(méi)有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb、Hct、血?dú)夥治龅刃菘说闹匾獧z查都沒(méi)有做。

7、沒(méi)有請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診應(yīng)及早請(qǐng)胸外科、普外科和ICU會(huì)診。第53頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例3：

患者，男，42歲，既往體健，因塌方砸傷下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小時(shí)病人自述口渴、口唇較蒼白、心率快128次／分，血壓70／40mmHg，心肺未見(jiàn)異常，腹脹，輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，四肢濕冷、脈搏細(xì)速。腹腔診斷性穿刺未抽出不凝血。值班醫(yī)生找不到失血原因，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師囑給予快速輸血，并行腹部CT檢查，示巨大腹膜后血腫。

第54頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例4：

患者，男，38歲，既往體健，因高處墜落傷收入院，入院后神志清，胸部CT、腹部彩超均未發(fā)現(xiàn)異常，無(wú)四肢骨折及皮外傷，但出現(xiàn)頑固性低血壓，懷疑肺栓塞讓我院會(huì)診。查體發(fā)現(xiàn)口唇及球結(jié)合膜蒼白、心率快121次／分，血壓60／40mmHg，胸7、腰4壓痛，骨盆壓痛。入院查Hb128g/l，3小時(shí)后Hb98g/l，我們會(huì)診懷疑病人存在脊柱骨折和骨盆骨折所致的失血性休克，給予中心靜脈置管、快速輸入液體、羥乙基淀粉和紅細(xì)胞，病情迅速好轉(zhuǎn)，后經(jīng)X先檢查證實(shí)胸7、腰4壓縮性骨折、骨盆骨折。

第55頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

教訓(xùn)1：不了解隱匿性出血性休克對(duì)于骨盆骨折、閉合性股骨干骨折、脊柱骨折等，應(yīng)注意隱匿性出血（不顯性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹脹外，幾乎沒(méi)有臨床癥象，除非進(jìn)行下腹部CT或B超檢查才能發(fā)現(xiàn)，出血兇猛，有時(shí)可達(dá)3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通過(guò)CT或B超發(fā)現(xiàn)。股骨干骨折的出血量可達(dá)800～1500毫升。

教訓(xùn)2：沒(méi)有重視和分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果教訓(xùn)3：沒(méi)有全面查體

經(jīng)驗(yàn)：要重視休克的基本臨床征象，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示指導(dǎo)、全面查體、及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。第56頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例5：

患者，女，33歲，因車(chē)禍傷以“右鎖骨骨折”收入院。入科時(shí)病人神志清，BP110／80mmHg，P90次／分。入科后1小時(shí)病人自述口渴，給予飲水；2小時(shí)后病人出現(xiàn)煩躁不安、口渴，BP90／70mmHg，P110次／分，未給予處