黃茂CAP的診斷與抗菌治療精選PPT

關(guān)于黃茂CAP的診斷與抗菌治療第1頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三肺炎

pneumonia定義

包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。病因

感染性:細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲

非感染性:理化因素、免疫損傷、藥物等第2頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三分類(一)按病因分類

1、細(xì)菌性肺炎

G+球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌

G–桿菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌等。厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。

2、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等第3頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三3、非典型病原體所致肺炎軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體等4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放線菌等5、其他病原體立克次體、弓形蟲、原蟲（肺孢子菌）寄生蟲（肺包蟲、吸蟲等）等第4頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三分類(二)按解剖學(xué)分

1、大葉性肺炎

病變累及一個(gè)肺段或肺葉

2、小葉性肺炎

細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥

3、間質(zhì)性肺炎

肺間質(zhì)炎癥第5頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三分類(三)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)

主要致病菌:肺炎球菌（40%）、G–桿菌（20%）、軍團(tuán)菌（10%）、肺炎支原體（5%）、衣原體（5%）等2、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)

主要致病菌:G-桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血桿菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黃色葡萄球菌（10%）、真菌、病毒、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲、衣原體等第6頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三肺炎的臨床表現(xiàn)

可輕可重，取決于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰發(fā)熱、胸痛呼吸困難其他休克、敗血癥、腦膜炎等重癥肺炎

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肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭和血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要呼吸、循環(huán)支持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療時(shí)第7頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP的臨床重要性

社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導(dǎo)致死亡的原因，約占14％世界范圍內(nèi)：呼吸道感染占發(fā)病率和死亡率的10％,占抗生素使用的75％第8頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽,咳痰或緣由呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和/或聞及濕性羅音4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移5.胸部χ線檢查顯示片狀,斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核,肺部腫瘤,非感染性間質(zhì)性疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可作出臨床診斷第9頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集,送檢痰液標(biāo)本的采集盡量在抗生素治療前采集先行漱口,指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽,留取膿性痰送檢無痰患者可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰

BALF標(biāo)本的厭氧菌和肺孢子菌陽性率更高送檢盡快,不得超過2h.4℃保存的標(biāo)本(肺鏈除外)24h內(nèi)檢查合格的痰液標(biāo)本鱗狀上皮＜10個(gè)/低倍視野,多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野,或兩者比例＜1:2.5第10頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)診斷方法的選擇

1.門診的輕～中度CAP患者不必常規(guī)做病原學(xué)檢查,只有初始治療無效時(shí)才需要做

2.住院的CAP患者應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查.凡合并胸腔積液并能進(jìn)行穿刺者,均應(yīng)做診斷性胸腔穿刺,抽取胸液做常規(guī),生化及病原學(xué)檢查

3.下列情況需要做侵襲性診斷檢查

(1)經(jīng)驗(yàn)性(特別是已更換過抗生素)治療無效或病情進(jìn)展者

(2)懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得的標(biāo)本無法明確病原時(shí)

(3)免疫抑制宿主的CAP經(jīng)抗菌治療無效者

(4)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者.第11頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一的CAP患者

1.年齡≥65歲

2.存在下列一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)情況①COPD⑦糖尿?、诼孕?腎功能不全⑧精神狀態(tài)異常③惡性實(shí)體腫瘤或血液病⑨脾切除術(shù)后④獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)⑩器官移植術(shù)后⑤存在誤吸因素⑾慢性酗酒或營養(yǎng)不良⑥1年內(nèi)因CAP住過院⑿長期應(yīng)用免疫抑制劑

3.存在下列一項(xiàng)體征者(接下頁)

4.存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常(接下頁)

第12頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn)

3.存在下列一項(xiàng)體征者①呼吸頻率≥30次/min②脈搏≥120次/min③動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg④體溫≥40℃或＜35℃⑤意識(shí)障礙⑥存在肺外感染灶如敗血癥或腦膜炎

第13頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn)

4.存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常

①WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或N＜1×109/L②呼吸空氣時(shí)PaO2＜60,PaO2/FiO2＜300,或PaCO2

＞50③血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30%⑤血漿白蛋白＜25g/L

⑥有敗血癥或DIC的證據(jù)⑦胸片病灶累及1個(gè)肺葉以上,病灶迅速增大或出現(xiàn)空洞,

積液第14頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三我國制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、意識(shí)障礙

2、呼吸頻率>30次/分

3、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2

<300，需要機(jī)械通氣治療

4、血壓<90/60mmHg5、胸片顯示雙側(cè)或多葉病變，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大

≧

50%6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療第15頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三肺炎病原體的檢測方法

1、痰最常用、易污染，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢合格標(biāo)本：每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或兩者比<1：2.52、纖維支氣管鏡或人工吸引

3、防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush，PSB）

4、支氣管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavage，BAL）

5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）

6、血液、胸腔積液培養(yǎng)第16頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP的病原體全球范圍的多項(xiàng)研究表明呼吸道感染的常見病原體主要由傳統(tǒng)的肺炎鏈球菌等和越來越多的非典型病原體組成。第17頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個(gè)國家26項(xiàng)前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,第18頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三AECOPD與CAP的病原菌譜不同ObajiA,SethiS.DrugsandAging,2001;18:1-11第19頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌流行病學(xué)對抗菌治療的啟示

肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體）是我國CAP的主要病原體。部分CAP為混和感染（20％－30％）。選擇能夠同時(shí)有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物，成為治療成功的關(guān)鍵多國CAP治療指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：

單用新氟喹諾酮；或-內(nèi)酰胺抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯第20頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三CAP致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達(dá)50％以每年5％的速度增長細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40第21頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三耐藥性產(chǎn)生的原因

抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素療程過短第22頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三我國5個(gè)地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％第23頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三我國5個(gè)地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性％第24頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌耐藥性日益成為威脅治療成功的因素PRSP（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌）在全球的發(fā)生率越來越高，個(gè)別地區(qū)高達(dá)50%。中國的PRSP越來越多，趨勢顯著。在中國MRSP（紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌）已經(jīng)成為治療呼吸道感染的主要障礙。第25頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素1.年齡＜65歲2.3個(gè)月內(nèi)用過β內(nèi)酰胺類抗生素3.酗酒4.免疫抑制患者(包括應(yīng)用全身激素治療)5.有多種臨床合并癥6.接觸日托中心的兒童第26頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生軍團(tuán)菌屬感染的危險(xiǎn)因素1.吸煙2.細(xì)胞免疫缺陷(例如器官移植)患者3.腎功能/肝功能衰竭4.糖尿病患者5.惡性腫瘤患者第27頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素居住養(yǎng)老院有心,肺基礎(chǔ)病有多種臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素第28頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三某些特定情況下CAP患者易感染的病原體酗酒:肺炎鏈球菌(包括PRSP),厭氧菌,腸道G-菌,

軍團(tuán)菌屬2.COPD/吸煙者:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,

卡他莫拉菌3.居住養(yǎng)老院:肺炎鏈球菌,腸道G-菌,流感嗜血桿菌,

金葡菌,厭氧菌,肺炎支原體4.患流感:金葡菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌第29頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三5.接觸鳥類:鸚鵡熱衣原體,,新型隱球菌6.疑有吸入因素:厭氧菌7.結(jié)構(gòu)性肺病(支擴(kuò),肺囊腫,彌漫性泛細(xì)支氣管炎):

銅綠假單胞菌,洋蔥伯克霍爾德菌,金葡菌8.近期應(yīng)用過抗生素:耐藥肺炎鏈球菌,腸道G-菌,銅綠假單胞菌第30頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

新氟喹諾酮在門診CAP應(yīng)用

ATS：對新氟喹諾酮(左氧和四代)推薦適用于有下述并發(fā)癥的門診CAP患者:COPD免疫抑制最近住院史或者接受過抗生素治療的患者住老年院第31頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三菌名條件菌量MIC50MIC90肺炎鏈球菌含penI+R70株1360.250.5鏈球菌1940.250.5流感嗜血桿菌氨芐S+R970.030.06卡他莫拉菌氨芐S+R400.060.25MSSA環(huán)丙S1100.060.12MRSA環(huán)丙R8528莫西沙星對常見細(xì)菌的體外活性第32頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮等對肺炎鏈球菌的抗菌作用的比較藥物MIC范圍MIC峰MIC90耐藥率I+R青霉素0.03-80.03236.2頭孢呋辛0.12-640.12428.2頭孢曲松0.015-80.01115.3阿奇霉素0.03-40.03424左氧0.004-80.510.2莫西0.002-40.120.250.1(美國377家醫(yī)院，5,640株肺炎鏈球菌)

第33頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三亞太地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥情況的比較58-79%韓國13.3%香港9%巴基斯坦紅霉素耐藥

TMP-SMZ耐藥青霉素耐藥性62%巴基斯坦56%印度89%韓國71%臺(tái)灣53%新加坡第34頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）或耐藥高危因素頭孢曲松/頭孢噻肟，新喹諾酮類萬古霉素，亞胺培南。PRP和DRP危險(xiǎn)性：年齡大于65歲近3個(gè)月內(nèi)接受過-內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護(hù)理中心青霉素耐藥的肺炎鏈球菌治療ATSCAP治療指南第35頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三肺炎鏈球菌檢測率低的原因

送檢不及時(shí)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長需要特殊的生長因子，如流感嗜血桿菌需X、V因子，肺炎鏈球菌需要5％羊血等呼吸道其他快生長細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。在常規(guī)細(xì)菌室須建立苛養(yǎng)菌分離程序才可以提高苛養(yǎng)菌的分離率。第36頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三美國胸科學(xué)會(huì)對病原學(xué)診斷的評價(jià)CAP病原體相對單純，122篇英文文獻(xiàn)Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%,流感桿菌12％，非典型病原體12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w咎于宿主因素和治療不及時(shí);診斷陽性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽性率也只有50％左右，而費(fèi)用甚高（占全部費(fèi)用的20％）；門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評估，但住院和重癥CAP仍需要病原學(xué)檢查.早期經(jīng)驗(yàn)治療是CAP治療的主要手段第37頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三ATS-CAP指南,關(guān)于CAP的病原體肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者所有CAP均有可能感染“非典型病原體”，或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一。因此治療均需考慮到這種可能性入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體(特別是軍團(tuán)菌)和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義第38頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的治療指南第39頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三(一)青壯年,無基礎(chǔ)病的CAP1.青霉素類(青霉素,阿莫西林等);2.多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素);3.大環(huán)內(nèi)酯類;4.第一代或第二代頭孢菌素5.呼吸喹諾酮類(左氧,莫西沙星等)第40頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三(二)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者的CAP第二代頭孢菌素單用或加用大環(huán)內(nèi)酯類2.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或加用大環(huán)內(nèi)酯類3.呼吸喹諾酮類第41頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三(三)需住普通病房的CAP靜脈注射第二代頭孢菌素單用或加用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2.靜脈注射呼吸喹諾酮類3.靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或加用大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射4.第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)

單用或加用大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射第42頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三(三)需住ICU的CAPA組:無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素

1.第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)

單用或加用大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射

2.靜脈注射呼吸喹諾酮+氨基糖苷類

3.靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑和大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射

4.厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射第43頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三(三)需住ICU的CAPB組:有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素

1.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素

+大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射必要時(shí)再+氨基糖苷類

2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素

+靜脈注射呼吸喹諾酮

3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧+氨基糖苷類第44頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

門診CAP

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大環(huán)類 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：

b-內(nèi)酰胺類 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 FQ(單用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類

b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS

＋大環(huán)類

c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個(gè)指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較第45頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

住院CAP

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類、FQ 大環(huán)類、FQ 或FQ b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類

FQ

無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險(xiǎn)大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ單用 有綠膿危險(xiǎn)

b-內(nèi)酰胺類＋

FQ/AG+AZ/FQ

幾個(gè)指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較第46頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

盡管最近有研究表明兩藥的聯(lián)合使用治療肺炎球菌性肺炎比單藥治療可以改善死亡率，但是關(guān)于一定是某個(gè)或某些藥物聯(lián)合來治療CAP還沒有一致的觀點(diǎn)抗生素必須覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟喹諾酮類是治療ＣＡＰ比較好的選擇。CAP治療指南第47頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三頭孢曲松被許多專家推薦為控制CAP的首選與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經(jīng)被廣泛接受第48頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

近年來社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌中革蘭陰性菌耐藥問題受到關(guān)注第49頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+ve??1617??泰能0000厄他培南0000頭孢氨噻肟14.714.415.425.1頭孢他啶(5.9)(2.7)(8.1)20.0哌拉西林/他唑巴坦9.57.113.221.7環(huán)丙沙星40.850.625.222.9LingetalAAC2006,50,374第50頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三所有腸桿菌科細(xì)菌的藥敏情況(n=1615)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南≤0.030.06≤0.03-20泰能0.120.5≤0.03-40頭孢氨噻肟0.0632≤0.06-≥6414.7頭孢他啶0.254≤0.06-≥645.9頭孢匹肟0.128≤0.06-≥648.3頭孢哌酮1≥64≤0.06-≥6416.5舒普深0.516≤0.06-≥645.5阿莫西林-克拉維酸8≥64≤0.06-≥6433.0哌拉西林/他唑巴坦416≤0.06-≥1289.5環(huán)丙沙星0.25≥32≤0.03-≥3240.8慶大霉素1≥64≤0.06-≥6432.2丁胺卡那24≤0.06-≥644.2第51頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三大腸埃希菌的藥敏情況

(n=953)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南≤0.030.06≤0.03-20泰能0.120.12≤0.03-40頭孢氨噻肟0.1232≤0.06-≥6414.4頭孢他啶0.252≤0.06-≥642.7頭孢匹肟0.128≤0.06-≥648.0頭孢哌酮1≥64≤0.06-≥6417.3舒普深116≤0.06-≥644.6阿莫西林-克拉維酸816≤0.06-≥6429.1哌拉西林/他唑巴坦416≤0.06-≥1287.1環(huán)丙沙星2≥32≤0.03-≥3250.6慶大霉素1≥64≤0.06-≥6439.4丁胺卡那24≤0.06-≥642.4第52頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三肺炎克雷伯菌的藥敏情況

(n=357)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南≤0.030.12≤0.03-10泰能0.120.25≤0.06-20頭孢氨噻肟≤0.0632≤0.06-≥6415.4頭孢他啶0.258≤0.06-≥648.1頭孢匹肟0.128≤0.06-≥648.1頭孢哌酮0.5≥64≤0.06-≥6416.3舒普深0.2516≤0.06-≥646.7阿莫西林-克拉維酸2320.5-≥6424.2哌拉西林/他唑巴坦4320.5-≥12813.2環(huán)丙沙星≤0.03≥32≤0.03-≥3225.2慶大霉素0.5≥64≤0.06-≥6418.8丁胺卡那180.25-≥647.3第53頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的藥敏情況

(n=150，16%)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南≤0.030.120.25-≥640泰能0.120.120.03-0.250頭孢氨噻肟32641-≥6486.1頭孢他啶2160.25-≥6413.3頭孢匹肟8640.5-≥6447.7頭孢哌酮≥64≥642-≥6496.7舒普深16321-≥6425.2阿莫西林-克拉維酸16324-≥6453.6哌拉西林/他唑巴坦8321-12813.9環(huán)丙沙星32≥32≤0.03-≥3276.8慶大霉素32≥640.12-≥6464.9丁胺卡那2160.5-≥647.3第54頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的藥敏情況

(n=59，17%)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.060.25≤0.03-0.50泰能0.120.250.06-20頭孢氨噻肟32≥640.5-≥6481.0頭孢他啶8≥640.5-≥6444.8頭孢匹肟8640.12-≥6443.1頭孢哌酮≥64≥641-≥6479.3舒普深16640.25-≥6432.8阿莫西林-克拉維酸16≥642-≥6462.1哌拉西林/他唑巴坦16641-12843.1環(huán)丙沙星8≥32≤0.03-≥3267.2慶大霉素32≥640.25-≥6453.5丁胺卡那2≥640.5-≥6427.6第55頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)來源致病菌耐藥增加的原因分析第56頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三院外感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素因素比率(%)使用3代頭孢菌素15.8使用2代頭孢菌素10.1最近3個(gè)月住過醫(yī)院8.95使用喹諾酮4.1使用青霉素4.0最近3個(gè)月使用過抗生素3.23年齡>60歲2.65糖尿病2.57ColodneretalEJCMID200423,163.第57頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)耐藥趨勢壓力下的抗生素選擇第58頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三耐藥環(huán)境下抗生素管理第59頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三耐藥細(xì)菌，尤其產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌逐年增加多數(shù)抗生素對其敏感率下降（除碳青酶烯類外）改變耐藥的惡性循環(huán)經(jīng)驗(yàn)治療療效下降，治療失敗替換抗生素治療療程延長，醫(yī)藥費(fèi)用增加需要一種抗生素：既廣譜高敏，保證療效，又不增加耐藥壓力耐藥環(huán)境得到改善第60頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三61理想的新藥

應(yīng)該具備：高效廣譜覆蓋致病菌，包括產(chǎn)ESBL酶菌低耐藥不會(huì)如傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素和喹諾酮類）易導(dǎo)致革蘭陰性菌的多重耐藥不過度覆蓋銅綠假單孢菌，不增加銅綠假單孢菌的耐藥壓力AdaptedfromJacobyGA,Munoz-PriceLSNEnglJMed2005;352:380–391;HammondMLJAntimicrobChemother2004;53(supplS2):ii7–ii9;LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004;10(suppl4):1–9;ParamythiotouEetalClinInfectDis2004;38:670–677.第61頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三目前耐藥革蘭陰性菌不斷增加，

臨床需要一種新型的非抗假單胞菌的碳青霉烯類

在治療產(chǎn)ESBL的多重耐藥革蘭陰性菌引起的嚴(yán)重感染時(shí)，碳青霉烯類是首選藥物傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素類和氟喹諾酮類）的應(yīng)用往往與多重耐藥革蘭陰性菌的產(chǎn)生關(guān)系密切應(yīng)以對假單胞菌抗菌活性低的藥物為首選，而不應(yīng)首先考慮抗假單胞菌特性的抗生素，這樣可以減少多重耐藥銅綠假單胞菌的產(chǎn)生需要一種有效的、非抗假單胞菌的碳青霉烯類來治療嚴(yán)重感染或可能產(chǎn)ESBL菌的感染（抗菌譜無須覆蓋假單胞菌）摘自JacobyGA,Munoz-PriceLSNEnglJMed2005;352:380–391;HammondMLJAntimicrobChemother2004;53(supplS2):ii7–ii9;LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004;10(suppl4):1–9;ParamythiotouEetalClinInfectDis2004;38:670–677.第62頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三第1類碳青霉烯類適用于剛?cè)朐焊腥净颊叩脑缙谥委熆辜賳伟锾m陰性桿菌活性低第2類碳青霉烯類適用于院內(nèi)獲得性感染具有抗假單胞菌和不動(dòng)桿菌活性第3類碳青霉烯類具有抗MRSA的活性厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南

(研究階段)CS-023

(研究階段)碳青霉烯類抗生素的分類

MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistantS.aureus）摘自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:538–542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:557–562;

MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:185–201.高效低耐藥第63頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)今革蘭陰性菌株耐藥日益增加

合理應(yīng)用抗生素尤為重要

臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對抗生素全部耐藥的銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌菌株，而腸桿菌沒有出現(xiàn)全部耐藥的原因僅僅是因?yàn)樘记嗝瓜╊惿杏携熜?。有證據(jù)顯示,合理應(yīng)用抗生素對于減少耐藥株的選擇尤為重要合理應(yīng)用抗生素治療和預(yù)防盡量選擇不容易誘導(dǎo)耐藥菌株的抗生素除治療感染時(shí)必須覆蓋銅綠假單胞菌外，避免使用抗銅綠假單胞菌活性的抗生素允許范圍內(nèi)盡量縮短使用抗生素的時(shí)間摘自LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004;10(suppl4):1–9;CDC.由/drugresistance/healthcare/ha/HASlideSet.ppm提供.訪問于2005年8月.第64頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南

是一種可以緩解耐藥壓力的抗生素

廣譜，高效，方便，低耐藥篩選第65頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南:體外抗菌譜菌株數(shù)量MIC90(μg/ml)需氧菌,革蘭陽性

金黃色葡萄球菌*

883 0.25

無乳鏈球菌

306 0.06

肺炎鏈球菌** 1096 1

化膿性鏈球菌 411 0.016需氧菌,革蘭陰性

大腸桿菌 1596 0.016

流感嗜血桿菌 726 0.06

肺炎克雷白桿菌 904 0.06

卡他莫拉菌 255 0.016

奇異變型桿菌 323 0.03厭氧菌

脆弱類桿菌 390 1

梭狀桿菌屬 51 1

真桿菌屬 47 1

消化鏈球菌屬 12 0.5

不解糖卟啉單胞菌 57 0.03

普雷奧菌屬

61 0.25MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌濃度*甲氧西林敏感株;**青霉素耐藥株和敏感株第66頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三體外抗菌譜:加拿大耐藥監(jiān)測研究肺炎鏈球菌—MIC90(μg/ml)呼吸系統(tǒng)的*

菌株

(數(shù)量)頭孢呋辛頭孢噻肟阿莫西林/克拉維酸美羅培南厄他培南菌血癥的*

菌株

(數(shù)量)頭孢呋辛頭孢噻肟阿莫西林/克拉維酸美羅培南厄他培南全部(5054)10.250.250.120.25全部(876)0.250.060.060.060.12青霉素敏感(3987)0.250.060.030.060.03青霉素敏感(745)0.250.060.030.060.03青霉素中敏(691)20.510.250.25青霉素中敏(85)10.250.50.250.25青霉素耐藥(354)8120.51青霉素耐藥(46)4120.51大環(huán)內(nèi)酯耐藥(445)4120.50.5大環(huán)內(nèi)酯耐藥(73)4120.50.5環(huán)丙沙星耐藥(89)40.510.250.5環(huán)丙沙星耐藥(12)20.50.50.120.25第67頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三體外抗菌活性:

厄他培南與其他抗生素的比較Β-內(nèi)酰胺酶厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL克雷白桿菌0.060.58>128>128高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌0.015–0.50.25–1.00.5–4.0>128>128*包括181株產(chǎn)ESBL克雷白桿菌菌株（收集自歐洲西部和南部的ICU患者）摘自LivermoreDMetalAntimicrobAgentsChemother2001;45:2831–2837.產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌*—MIC90(μg/ml)“獲得性碳青霉烯酶罕見，但也有報(bào)道增加，多數(shù)是非發(fā)酵菌，腸桿菌罕見?！钡?8頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南:對ESBL陰性大腸桿菌的殺菌活性CFU=菌落形成單位（colony-formingunits）摘自DorsoKetal.PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology,SaltLakeCity,UT,USA,May19–24,2002(PosterA-156).對ESBL—大腸桿菌

CL9305的殺菌率CFU/ml減少菌量(log10)24小時(shí)5.565.345.266小時(shí)5.565.343.57

厄他培南頭孢曲松哌拉西林/他唑巴坦02468101214161820222410101081061041001時(shí)間(小時(shí))CFU/ml厄他培南10μg/ml頭孢曲松28μg/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4μg/ml細(xì)菌生長對照腹腔感染病菌的殺菌時(shí)間研究第69頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南:對ESBL陽性大腸桿菌的殺菌活性對ESBL+大腸桿菌

CL12082的殺菌率10101081061041001時(shí)間(小時(shí))CFU/ml厄他培南10μg/ml頭孢曲松28μg/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4μg/ml細(xì)菌生長對照CFU/ml減少菌量(log10)24小時(shí)5.304.25生長6小時(shí)5.302.10生長

厄他培南頭孢曲松哌拉西林/他唑巴坦024681012141618202224摘自DorsoKetal.PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology,SaltLakeCity,UT,USA,May19–24,2002(PosterA-156).第70頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南：對于產(chǎn)AmpC型大腸埃希菌的快速殺菌活性DorsoK等提交于美國細(xì)菌學(xué)會(huì)，2002年5月19至24日。SaltLakeCity，Utah，USA.CFU/mL減少(log10)24小時(shí)5.525.35Growth6小時(shí)5.523.051.29

厄他培南頭孢曲松哌拉西林/三唑巴坦對AmpC+大腸埃希菌的殺菌速度02468101214161820222410101081061041001時(shí)間（小時(shí)）CFU/mL**厄他培南10μg/mL頭孢曲松28μg/mL哌拉西林/三唑巴坦

11.5/1.4μg/mL生長對照第71頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三低耐藥篩選第72頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南:在OASISII研究中發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)最小摘自DiNubileMFetalEurJClinMicrobiolInfectDis2005;24:443–449.厄他培南頭孢曲松/甲硝唑百分比基線治療結(jié)束治療結(jié)束后2周0250.5%510%耐藥%耐藥1520(n=201)(n=196)(n=182)(n=182)(n=196)(n=201)(n=195)(n=193)(n=174)(n=174)(n=193)(n=195)0.5%0%0%4.0%2.2%2.6%2.1%17.2%17.1%22.4%9.3%%產(chǎn)ESBL菌%產(chǎn)ESBL菌第73頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三與哌拉西林/他唑巴坦比較，

腸桿菌對厄他培南耐藥發(fā)生率低厄他培南(n=122)哌拉西林/他唑巴坦(n=122)*與基線相比p=0.008；與厄他培南相比p=0.007摘自DiNubileMetalAntimicrobAgentsChemother2005;49:3217–3221.百分比基線治療結(jié)束01234100%5670%0%0%0%0%0.8%%耐藥%產(chǎn)ESBL菌%耐藥%產(chǎn)ESBL菌897.4%*第74頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南特性廣譜抗菌活性(革蘭陽性、革蘭陰性厭氧菌)，包括多重耐藥的肺炎鏈球菌和腸桿菌等革蘭陰性菌快速殺菌對水解質(zhì)粒和染色體的β-內(nèi)酰胺酶(ESBL,ampC酶)具有高度穩(wěn)定性

選擇耐藥腸桿菌的風(fēng)險(xiǎn)最小摘自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:538–542;LivermoreDMetalAntimicrobAgentsChemother2001;45:2831–2837;LivermoreDMetalJAntimicrobChemother2005;52:331–344;MaglioDetalAntimicrobAgentsChemother2005;49:276–280;KohlerJetalAntimicrobAgentsChemother1999;43:1170–1176.第75頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄它培南的臨床療效第76頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎:

與頭孢曲松的臨床療效比較摘自O(shè)rtiz-RuizGetalClinInfectDis2002;34:1076–1083.主要研究終點(diǎn):治療結(jié)束7-14天后，治愈試驗(yàn)中臨床反應(yīng)良好的有臨床價(jià)值的患者比例厄他培南

每日1次，每次1g頭孢曲松每日1次，每次1g患者的比例02040608010092%(168/182)91%(183/201)第77頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三厄他培南對CAP老年患者的療效摘自ChanCetal.PresentedattheThirdForumonRespiratoryTractInfections,MonteCarlo,Monaco,February5–7,2004.<65歲65歲有效率(%)厄他培南1g，每日1次頭孢曲松