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定點(diǎn)藥房申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位信息申請(qǐng)單位：___________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：___________法定代表人姓名：___________法定代表人聯(lián)系電話：___________申請(qǐng)人姓名：___________申請(qǐng)人聯(lián)系電話：___________申請(qǐng)單位地址：___________郵政編碼：___________申請(qǐng)藥品種類(lèi)和數(shù)量中成藥藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請(qǐng)數(shù)量（盒）西藥藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請(qǐng)數(shù)量（盒）中藥飲片藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請(qǐng)數(shù)量（包）藥品儲(chǔ)存條件在下列選項(xiàng)中勾選適用的儲(chǔ)存條件：[]常溫儲(chǔ)存[]冷藏儲(chǔ)存[]保密存儲(chǔ)[]硫化氫防護(hù)存儲(chǔ)[]核素藥物儲(chǔ)存藥品銷(xiāo)售范圍在下列選項(xiàng)中勾選適用的銷(xiāo)售范圍：[]只在申請(qǐng)單位銷(xiāo)售[]可以外銷(xiāo)[]可以在批準(zhǔn)的銷(xiāo)售點(diǎn)銷(xiāo)售申請(qǐng)理由在此提供申請(qǐng)的理由和依據(jù)：遵守規(guī)定的聲明在此聲明，我們保證將嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理法律、法規(guī)和政策；嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲(chǔ)存、銷(xiāo)售和使用標(biāo)準(zhǔn)，保證藥品的質(zhì)量、安全和有效性；承擔(dān)對(duì)藥品銷(xiāo)售管理的全面責(zé)任，確保藥品的正確使用；防止假冒、偽劣藥品進(jìn)入銷(xiāo)售渠道，保證銷(xiāo)售藥品的真實(shí)性和合法性；充分保障消費(fèi)者權(quán)益，提供專(zhuān)業(yè)的藥品咨詢和服務(wù)，及時(shí)反饋消費(fèi)者意見(jiàn)和要求；建立健全藥品質(zhì)量跟蹤、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和信息報(bào)送制度，及時(shí)報(bào)告藥品質(zhì)量問(wèn)題和不良反應(yīng)事件。申請(qǐng)人簽名和日期

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